Что вас беспокоит?
Беременность, клексан
Здравствуйте! 1Б - выкидыш на сроке 7 нед., 2Б - замершая на сроке 3-4 нед. Данная текущая беременность - срок 33 нед. С самого начала без осложнений, на сохранении не лежала, скрининги - норма. В анамнезе: в 2018г - установлен диагноз острая перемежающаяся порфирия (одна атака), выявлены гетерозиготные мутации SERPIN 1( PAI -1), A1298C (MTHFR). После 1 неудачной беременности проведены были исследования: АФС, волчаночный антикоагулянт, протромбин 3, протеины С и S- все отрицательно, никаких нарушений. В данную беременность гематолог с 7 недели назначил колоть Клексан 0,4 (ставят 4 балла риска по шкале)на всю беременность 1р/день, с отменой за 1 д до родов и 6 недель после. Все время до 30 недели я колола, было все хорошо. В 30 нед начала кровить из носа и вагинально, УЗИ и осмотр - ни отслоек, ни гематом, все отлично. Проверили в урологии (есть ХБП СТ3 А) - нарушений не выявлено. Предположили кровоточивость сосудов на шейке матки. Длина шейки 34, предлежания плаценты нет. Гематолог запретил отменять клексан, боится, назначили аскорутин для сосудов 1 т 3р/день. По рекомендации уролога отменила клексан на сутки + аскорутин. Кровить перестало. Клексан вернула, все было хорошо 12 дней. На сроке 33 недели опять стало кровить вагинально, снова осмотр на кресле, УЗИ- опять ничего не нашли - КТГ, ДОППЛЕР - норма. На осмотре все отлично. Смотрела зав. перенатальным центром - сказала, что клексан нужно отменить, т.к. так и буду кровить периодически и назначен он не обосновано. Данный полиморфизм и порфирия не требуют гепаринотерапии. После 1 дня пропуска выделения прекратились. Аскорутин тоже сказала прекратить. Прошла 3 скрининг - все отлично. Волнуюсь за отмену клексана, боюсь его колоть и не колоть тоже боюсь. Действительно можно его отменить и не колоть больше? Не будет ли проблем с кровотоком у плода? Коагулограмму сдавала каждые 2 недели- все было в пределах нормы на клексане. Но развилась тромбоцитопения - 106 ед. По характеру выделения были розовые на салфетке, на 33 неделе даже красные были, не обильные, мажущие. Использовала только ежедневки, до прокладок не доходило. Шевеления ребенка активные и до клексана и после отмены.
Принятый ответ
Здравствуйте! В таком случае если вы кололи Клексан 0,4, то рекомендуется его оставить, но в дозировке 0,2. На данный момент вы находитесь на амбулаторном лечение или в стационаре?
Анна Александровна, лечусь амбулаторно. Гематолог сказала, что доза 0,2 вообще сейчас не применяется. Сказала или 0,4 или вообще ничего. Сегодня не колю 3 день. Как быстро могут измениться показатели крови? Может ли повлиять отмена на маточно-плацентарный кровоток? Мне сказали отмена Клексана пока на неделю, затем контроль УЗИ доплер, коагулограмма и анализы мочи и крови, КТГ контроль через 5 дня. За это время может что-то плохое случиться без клексана?
Вообще в случаях с кровотечением назначают такие схемы. Но, конечно, лучше придерживаться рекомендаций от гематолога. Период полу выведения Клексана 7 часов, так что на данный момент показатели крови уже будут как без приема препарата. С учетом того, что вы указываете, что «АФС, волчаночный антикоагулянт, протромбин 3, протеины С и S- все отрицательно» проблем быт не должно. Конечно, под контролем допплерометрии раз в неделю
Анна Александровна, подскажите, а мои мутации и наличие порфирии являются факторами для назначения низкомолекулярных гепаринов при беременности? Я смотрела шкалу оценки рисков. Не понимаю, коткуда взялись 4 балла по шкале риска?
Вообще, в данном случае не вижу показаний для назначения изначально. Возможно, доктор перестраховался из-за наличии мутаций ( которые не являются «злостными») + 2 потери ранее
Принятый ответ
Здравствуйте!
Судя по описанию, клексан действительно необходимо отменить.
Для беременности и плода снижение свертыааемости не менее опасно, чем её повышение.
Относительно показаний к клексану, высокотромбогенных тромбофиллий обнаружено не было и показания к нему были крайне сомнительными.
Относительно снижения тромбрцитов - чаще всего это гестационная тромбоцитопения .
Это доброкачественное состояние, которое нередко возникает в третьем триместре беременности.
За кровоток у малыша переживать не стоит, маточно плацентарное кровообращение уже полностью и качественно сформировано и крайне маловероятно отмена клексана на него повлияет.
Арусяк Антоновна, подскажите пожалуйста. 4 дня назад после отмены клексана делала КТГ- 9 баллов, сказали хорошее. Прошла 3 скрининг и допплер, все без отклонений. Завтра 34 недели будет. Последние несколько дней очень активно двигается малыш, и движения сильные. Из-за этого твердеет верх живота, низ почти всегда мягкий. Ощущение, что в животе места нет ему, как шарик надут живот. Очень переживаю, не могла ли отмена клексана так повлиять? Не плохо ему там? Может нет кислорода или что-то такое?
Арусяк Антоновна, ранее живот тоже каменел иногда, особенно к вечеру, а сейчас прям чаще стал. Это проходит, ночью сплю нормально. Вчера даже испугалась, что схватки начались. Выпила 2 т. Ношпы и спала всю ночь спокойно. Из-за чего это может быть? Стало как-то тяжелее физически
Тренировочные схватки становятся всё чаще и интенсивнее с ростом срока беременности.
Что касается высокой двигательной активности плода, она напротив указывает на его хорошее самочувствие.
Любой организм ,даже внутриутробный, если чувствует себя плохо, он как бы замирает и ведёт себя вяло и слабо.
В том же случае если питательные вещества и кислород малыш получает в достаточном количестве , он напротив будет очень активен.
Решение об отмене клексана правильное. Продолжение его приёма в данной конкретной ситуации было бы куда более опасным
Арусяк Антоновна, спасибо за ответ!
Пожалуйста! Будьте здоровы🌺
Принятый ответ
Здравствуйте, понимаю ваши переживания, не волнуйтесь, отмена клексана не должна повлиять на кровоток. Учитывая эпизоды кровонястых выделений и их остановку после отмены и отсутствие значимых причин для его назначения, то решение отменить верное. В таких случаях показан контроль ктг и доплер 1 раз в неделю.
Екатерина Николаевна, подскажите, сегодня сделала КТГ. К врачу не удалось попасть. Срок 34 недели. На прошлом КТГ было 9 баллов, а сегодня 8 баллов. Значит КТГ стало хуже? И децелераций стало 0, а было 1. Это плохо? Можете посмотреть КТГ
Не волнуйтесь, пленка ктг в норме, базальный ритм хороший, есть акцелерации (учащение ритма сердца на движения) они должны быть в норме, и нет децелераций(урежения) в идеале их или не должно быть. Балл ниже за счет того, что в начале отходил датчик и запись была нечеткая для аппарата.
Екатерина Николаевна, да, датчик отходил действительно и просили рукой придерживать. Спасибо большое!
Принятый ответ
Здравствуйте.
По данным КТГ малыш чувствует себя удовлетворительно: сердцебиение ровное, частота нормальная, колебания есть, что говорит о достаточном поступлении кислорода. Результат «подозрительный» просто требует повторного контроля через пару дней, чтобы убедиться, что динамика стабильная.
Клексан используете правильно, доза профилактическая, она назначается для снижения риска тромбозов и поддержания кровотока плаценты. На таких дозах серьёзных кровотечений обычно не бывает. Если появилась лёгкая кровоточивость из носа, это частая реакция на фоне разжижения крови и сухости слизистой,но не повод отменять препарат. Главное, чтобы не было синяков, кровотечения из десен или крови в моче. Продолжайте колоть, как назначено, до 1 дня перед родами, потом курс возобновляют на 6 недель после родов. Раз в 2 недели желательно проверять общий анализ крови с тромбоцитами и коагулограмму.
В целом, по состоянию: беременность идёт благополучно. Контроль КТГ раз в неделю, при изменении шевелений или самочувствия - раньше.
Анна Николаевна, подскажите, сейчас отменили клексан совсем. Кровила вагинально на нем в 30 недель и в 33. Как только отменяю клексан на сутки- двое кровотечение останавливается. Десны тоже кровят почти каждый день при чистке зубов. Нужно все равно клексан возвращать? Врач говорит это опасно, т.к в 30 недель кровила розовым, а в 33 неделе красным
В начале вы сказали, что легкое носовое кровотечение, при таких условиях не отменяют. Но если кровотечения повторяются именно на фоне Клексана, возвращать его нельзя, пока не исключены акушерские причины (отслойка, предлежание, проблемы с шейкой) и не проверены тромбоциты и коагулограмма. После обследования решение принимает гематолог: иногда дозу снижают или переходят на более щадящую схему, но самостоятельно возобновлять препарат нельзя.
Похожие вопросы по теме
- 4 Декабря 20161 ответ
- 4 Марта 20175 ответов
- 15 Июля 20172 ответа