Что вас беспокоит?
Аллергия? Колит? Незрелость жкт?
Ребёнок 9,5 мес, вес около 9100, рост 74. Если коротко, то беспокоят: запоры, беспокойный сон, повышенные эозинофилы в крови, частое пыхтение с поджиманием ножек и напряжением животика по типу младенческой дисхезии. Теперь подробнее. Родилась в полные 41 неделю, вес при рождении 3700, рост 52. Родились мы с врожденной пневмонией, находились на ИВЛ 4 дня. По результатам лечения - все хорошо по анализам и узи (никаких патологий, только было ООО - по узи в 6 мес ООО закрылось). С рождения на ГВ, были колики/газики примерно до 3 мес, пили биогаю - помогало. Какала по-разному: и каждый день, и через 1-2-максимум 3 дня сама, запоров практически не было. Стул был в основном жидкий, не пенистый, крови никогда не было. В 5,5 мес начали прикорм с овощей, потом ввели основные фрукты, безмолочные каши. Давала прикорм в каждое кормление понемногу + грудь. Примерно через 1,5 мес после введения прикорма в 7 мес (возможно на фоне увеличения объема порций до 100 г) стул стал плотной колбаской. При этом стул был регулярный и самостоятельный (высаживанием). Примерно в это же время начали наблюдать немного странное пыхтение с поджиманием ножек и ручек в кулачок (как будто тужится, хочет покакать). Чтобы было понятно - прикрепляю ссылку на Яндекс диск. https://disk.yandex.ru/d/KEtX2d9slhGcQwТаких эпизодов может быть в течение дня несколько. Особенно выраженно это в положении дела на спине при переодевании и любых манипуляциях, а такое перед сном (когда хочет спать, но не может уснуть) - как будто в моменты, когда что-то не нравится. Также в это же время ночной сон заметно ухудшился, хотя его нельзя было назвать хорошим до этого (всегда тяжело укладывалась, до прикорма при уходе в сон подбрасывала ножки вверх, днем спала плохо, но ночью хотя бы спала почти не просыпаясь). С сентября (когда стул стал плотным) ночью стала очень сильно крутиться, ворочаться как колбаска, лежа на животике поджимает под себя ножки, ползет вперед, просыпается, на груди успокаивается немного и потом опять сквозь сон крутится - и так может быть чуть ли не каждые 40 мин -2 часа. Иногда слышно пуки, когда крутится. В конце сентября в поисках причины плохого ночного сна решили сдать кал на анализы (см. ссылку выше). Из важного: лейкоцитов, скрытой крови, углеводов, паразитов - нет. Но есть большое количество непереваренных мышечных волокон и клетчатки. Подумали, что это просто ферментная незрелость и вариант нормы, пропили Биогаю для улучшения пищеварения (должного эффекта не получили). В октябре ситуация усугубилась - стул стал тяжело выходить, начались запоры по несколько дней, овечьи какашки. Два раза была кровь в кале после натуживаний. Даже свечки и Микролакс еле-еле помогали. Обратились к гастроэнтерологу. Предположили функциональный запор и АБКМ (из-за двух эпизодов крови в кале). Назначили дюфалак длительно и безмолочную диету мне и ребенку (мы на тот момент ввели из молочки только творожок и говядину - на них явной реакции не было). Пили дюфалак 3 недели, сидели на безмолочной диете 2 недели, ещё до этого скорректировали питание (ничего нового не вводили, питьевой режим > 250 мл/день, давали чернослив, компот из сухофруктов, кабачок, тыкву, убрали творожок, рисовые каши), но лучше не стало. Даже на дюфалаке были плотные шарики, которые и свечками тяжело выводились. Сделали узи брюшной полости и кишечника - в норме (см.ссылку выше). Затем нам подсказали поменять дюфалак на форлакс и давать магний в дозировке по 4 мл 2 р/д (чтоб снизить возбуждение нервной системы). Стул стал ежедневный кашицеобразный, но по ночам беспокойство в основном так и осталось (только пару ночей были почти без «крутилок»). Можно было бы подумать ещё на зубы (сейчас лезут верхние боковые резцы и возможно нижние боковые). Но ведь зубы не могут давать выраженное беспокойство 2 месяца подряд. Да и при плаче и крутилках иногда слышно пуки, и как будто ребёнок немного успокаивается, но потом опять по новой. Также часто слышно урчание в животике. Почти 2 недели с форлаксом стул был регулярный самостоятельный (иногда в подгуз, иногда высаживанием). Обычно какала тем, что кушала вчера. Последние 2 дня (позавчера и вчера) я давала ребенку вареную морковь (кусочками и пюре). Замечу, что морковь мы ввели ранее. И вот вчера весь день она не могла покакать, к вечеру стала сильно беспокоиться (крутиться, прыгать, как заведенная, кряхтеть, тужиться), вставили глицериновую свечку - прокакалась сначала плотно, потом мягкой кашицей и потом даже жидко. При этом морковь вышла не переваренная совсем - теми кусочками, которые она плохо прожевала и проглотила. Сегодня покакала 2 раза маленькими порциями высаживанием. При этом сначала выходит мягкая кашица, а в конце прям водичка. Все это сопровождается пуками и плачем. Также сегодня пришел ОАК, который мы сдавали 20.11. (прикрепляю). В нем нас смущают повышенные эозинофилы, которые тоже могут быть маркером воспаления в кишечнике и/или аллергической реакции. Отмечу также, что выраженных кожных высыпаний у нас никогда не было и нет (ттт). Максимум - совсем немного бывают сухие красные точки на тыльной стороне ладони между большим и указательным пальчиками (по типу экземы) и на бедрах (скорее всего, от «пописов», когда голопопим). У нас очень жесткая вода, сухой воздух (даже с увлажнителем) - связываю с этим. Мажу кремом ла рош липикар - проходит. Также для справки: Наш текущий рацион примерно такой: 09:40 - форлакс с водой 60 мл 10:00 - овсяная / гречневая каша 60-80 г со сливочным маслом + грудь 13:00 - овощ (сейчас преимущественно тыква, кабачок) 60 г + мясо (индейка, кролик) 30 г (примерно) + 1/4 желтка 15:30 - грудь (уходим на сон дома с грудью только) 18:00 - фрукт (чернослив, груша, яблоко) 60 г + грудь 20:30 - грудь (на ночной сон) Ночью может прикладываться от 2 до 6-7 раз (зависит от «крутилок» и просыпаний). Бывает, прям сосет, а иногда просто для склейки снов. Интервалы примерные, с отклонением +-30 мин. Пробовала на ночной сон давать каши / творожок, но на качество сна это не влияло. До явных проблем с запорами давала порции по 100-120г прикорма + грудь, каша утром и вечером. Возможно, это было слишком много и тяжело для незрелого жкт. Поэтому сейчас стараюсь давать меньшие порции прикорма. Ребёнок очень эмоциональный, на приемах у врачей плачет, как только кладешь на столик, ничем не успокаивается. Дома также при переодевании / массаже после ванночки и тд в положении на спинке часто пыхтит, напрягается, группируется. При этом слышно, как урчит живот. Если сильно постараться и отвлечь, то отвлекается. Если посадить на игровой коврик - сразу переключается. Развивается по возрасту, встает и ходит у опоры, интересуется всем, лепечет «ма-ма», иногда «баба». Вес последние 2 месяца стоит на месте. Возможно, на фоне роста двигательной активности (как раз в это время освоили четвереньки, вставание у опоры). Так вот, исходя из всей нашей истории, в поисках первопричины запоров/плохого сна очень прошу помочь разобраться с вопросами: 1. Может ли так проявляться аллергия - запорами без кожных высыпаний, без крови в стуле? Может ли это быть АБКМ / аллергия на кошку? 2. Имеет ли смысл сдавать анализ на иммуноглобулин Е? Он укажет на сам аллерген? Если нет, то как его вычислить? 3. Могли ли эозинофилы повыситься, если мы сдавали кровь спустя 15 минут после 3-ей прививки Пентаксим? 4. Для исключения паразитарной природы повышенных эозинофилов достаточно ли копрограммы? В сентября в нашей копрограмме не было гельминтов, простейших и тд. Значит ли это, что паразитарная природа исключена? 5. Какие ещё анализы необходимо сдать, чтобы разобраться в нашей ситуации? 6. Как проверить, является ли первопричиной воспаление в кишечнике? 7. Раньше я давала желток 1/4 каждый день. Можно ли так делать или лучше раз в несколько дней? Могло ли это спровоцировать аллергию? 8. Даю водичку между кормлениями по 60 мл примерно. Нужно ли допаивать во время прикорма, если потом сразу даю грудь? Нужно ли давать грудь сразу после прикорма или нужно выждать какое-то время? Если давать воду в прикорм и потом сразу грудь, то не спровоцирует ли это вздутие и тд? 9. Какие должны быть интервалы между кормлениями в таком возрасте? 10. Может ли это всё быть транзиторный состоянием ввиду незрелости жкт?
Принятый ответ
Яна, добрый день! Достаточно много вопросов, но попытаюсь Вам ответить.
Разберем каждый вопрос по порядку:
1. Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) или на кошку может проявляться гастроинтестинальными симптомами, включая запоры, без кожных проявлений или крови в стуле. Это называется не-IgE-опосредованной аллергией. Для АБКМ характерны запоры, особенно у младенцев. Аллергия на кошку чаще респираторная, но теоретически возможны и кишечные симптомы, хотя это редко.
2. Для определения аллергена нужен специфический IgE (к определенным аллергенам) или кожные пробы. Однако при не-IgE-опосредованной аллергии (как часто при АБКМ) IgE-тесты будут отрицательными. Золотой стандарт — элиминационная диета (исключение молока) на 2-4 недели с последующей провокацией.
3. Прививки могут вызывать временное повышение эозинофилов как часть иммунного ответа. Но повышение через 15 минут после прививки маловероятно.
4. Копрограмма (анализ кала) не всегда выявляет паразитов, особенно если их мало или цикл развития не совпадает. Отрицательный результат в сентябре не исключает заражение сейчас. Для надежности нужен анализ кала методом парасеп 3-кратно.
5.Кал на кальпротектин (маркер воспаления в кишечнике).
УЗИ брюшной полости (исключить анатомические аномалии).
При подозрении на аллергию: элиминационная диета для кормящей мамы (если ГВ) или переход на гидролизат.
Консультация детского гастроэнтеролога.
Проверка воспаления в кишечнике: Кальпротектин в кале — неинвазивный метод. Если повышен, это указывает на воспаление из-за аллергии, инфекции
6. Желток — высокоаллергенный продукт. Ежедневное употребление могло сенсибилизировать ребенка. Рекомендуется давать не чаще 2–3 раз в неделю, наблюдая за реакцией.
7. После введения прикорма можно предлагать воду, но 60 мл за раз может быть многовато. Попробуйте 30–40 мл/сут в начале прикорма.
7. Грудь после прикорма можно давать сразу. Вода + грудь не вызывают вздутие, если вода дается небольшими порциями.
8. Интервалы между кормлениями в 9.5 месяцев — 3–4 часа.
9. К году большинство детей переходят на 4-5 приемов пищи в день с интервалами около 3-4 часов.
10. Да, незрелость ЖКТ — частая причина запоров у малышей, к 12 месяцам обычно уменьшается.
Екатерина, большое спасибо за ответы! Хотела бы уточнить пару моментов.
1. Вы посоветовали узи брюшной полости для исключения анатомических патологий. - Мы узи делали (по ссылке прикреплено). Посмотрите, пожалуйста. Нам врач сказала, что все хорошо, только много газов в кишечнике.
2. По поводу АБКМ. Мы были на строгой безмолочной диете 2 недели - улучшений не было. Затем я ввела себе молочку - ситуация не поменялась. Можно ли это считать подтверждением, что АБКМ у нас нет? Или 2 недели диеты - это мало?
Заранее спасибо!
Пожалуйста, Яна!
1. Да, по УЗИ все в порядке.
2. Две недели может быть маловато для невыраженных проявлений АБКМ, для запоров. Лучше 4 недели для большей уверенности.
Благодарю за помощь!
Пожалуйста! Всего доброго!
Принятый ответ
Здравствуйте в подобных случаях
основные причины могут быть функциональные это незрелость ЖКТ, эмоциональная возбудимость, плотный прикорм, а также частично аллергические реакции (АБКМ или другие пищевые аллергены), хотя выраженные кожные проявления и частые эпизоды крови отсутствуют.
Анализы для уточнения в подобных случаях общий и дифференциальный анализ крови (уже показал эозинофилию), специфический IgE к белкам коровьего молока и другим потенциальным аллергенам, копрограмма с микроскопией и ПЦР на кишечные паразиты (для исключения паразитарной причины), кал на воспаление (калпротектин) для оценки кишечного воспаления. Эозинофилы могут временно повышаться после вакцинации, но длительное повышение требует наблюдения.
При прикорме небольшие порции и постепенное введение продуктов предпочтительны; желток можно давать 1–2 раза в неделю, чтобы снизить нагрузку на ЖКТ. Допаивание водой до 60 мл между кормлениями на ГВ допустимо; грудь можно давать сразу после прикорма, важно наблюдать за реакцией ребёнка. Интервалы между кормлениями ориентировочно 3–4 часа днём, ночные кормления остаются по потребности.
В целом текущая симптоматика совместима с транзиторным состоянием незрелости ЖКТ, усиленным эмоциональным возбуждением и функциональными запорами, но исключить пищевую аллергию и воспаление кишечника следует с помощью вышеуказанных анализов. Контроль массы тела, консистенции стула и динамики сна важен для оценки эффективности коррекции питания и терапии.
Похожие вопросы по теме
- 12 Мая 20181 ответ
- 17 Июля 20184 ответа
- 29 Октября 20191 ответ
- 7 Марта 202016 ответов