Что вас беспокоит?
Лапароскопический серкляж
Добрый день, уважаемые доктора! Хотела бы проконсультироваться по вопросу о лапароскопическом серкляже. У меня три невынашиваемых беременности,последние две были по причине ИЦН. И околоплодные воды на 13 неделе отошли ,был выкидыш. И в последней беременности - на 15-16 неделе, инфекция ( но перед этим была операция по удалению аппендицита) , может это ещё сыграло роль . Но тем ни менее,итог один - привычная невынашиваемость. По всем анализам : гормоны, тромбофилии, эндокринологии( есть узлы ), принимаю Эутирокс 50/75, генетическим показаниям вроде все в норме,явных отклонений нет. Беременность наступала , до первого скрининга все хорошо, а потом начинается "пляска", что то идёт не так . Есть ещё миомы ( их уже три ,но не большие ). Мой врач в ЖК ,склоняется к серкляжу либо ДО беременности,либо после первого триместра. Но ,есть опасения ,что снова не доношу даже до первого триместра. Вот я бы хотела узнать : лапароскопический серкляж ДО беременности,все "+" и "-"? Легко ли с ним потом забеременеть,как долго ходить ? Через сколько можно беременность? И действительно ли помогает ? Просто вариантов других нет. Спасибо!
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации акушера за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
Если действительно все иные причины невынашивания исключены, то рационально рассмотреть более активную в отношении шейки тактику, верно мыслите. Но все же начинают обычно с превентивного серкляжа вагинального, ибо трансабдоминальный серкляж - «операция отчаяния», технически более сложная, к ней прибегают лишь в случае неэффективности двух и более попыток трансвагинального (вовремя выполненного) серкляжа. У трансабдоминального куда большее число осложнений (раневая инфекция, кровотечение).
Трансвагинальный профилактический проводится, согласно клиническим рекомендациям, в 10-12 недель, тут сложно «не успеть», ибо до ИЦН, если причина - именно она, характерны более поздние потери (ранние же обусловлены или генетическими, или иными причинами).
Если ранее серкляж был по принципу «уже после укорочения», «на более поздних сроках» и проч. - это ещё не реализованные полноценно возможности вагинального профилактического именно серкляжа, чтобы прибегать к более потенциально сложному трансабдоминальному.
Ой, Ольга , добрый день. Мы общались ранее, когда лежала в больнице этим летом , с проблемой . Была операция вакуумом ,по причине ИЦН , плод уже чуть ли не вылез полностью ((.
Так вот, а что значит превентивный серкляж? Немного не поняла ((Знаю, что могут серкляж ставить до беременности,и во время. . То есть это цервикальный серкляж мерсиленовой лентой до наступления беременности. Вот этот метод чем то опасен все таки ?
Да, я помню, про аппендэктомию в частности сразу вспомнилось.
Превентивно - это значит «не дожидаясь укорочения шейки», просто по факту наступившей беременности в 10-12 недель сразу. Вагинально ушить шейку в этом сроке до укорочения было бы более безопасно и предпочтительнее, насколько я поняла, так ещё даже ни разу не делали.
Риски лапароскопического серкляжа выше в первую очередь инфекционные, риски кровотечений, риски спаечного процесса (любое вхождение в живот - это априори риски спаек после операции в любом случае). И его могут не сделать, если согласно клиническим рекомендациям, не было хотя бы 2 неудачных вовремя выполненных вагинальных серкляжей (это прописано в федеральных клин. рек-ях)
То есть , по наступлению беременности,как только становлюсь на учёт ( а это 7-8 недель ), выжидать срок 10-12 и сразу ставить серкляж?! Но вот в чем проблема, почему то в ЖК мне говорят что если длина шейки будет меньше 25 мм на сроке 10-12 недель ,тогда да , серкляж. А если нет , больше 25 мм ,то шов не накладывают . И получается замкнутый круг. То есть ,при диагнозе уже трёх беременностей , тут сразу нужно ставить этот шов . Без каких либо мм . Врач говорит ,что в больницу могут даже не положить с такими показателями. Я в недоумении ((( а как же тогда быть . Ложится в платную и принудительно накладывать этот шов ,независимо от мм длины шейки?
Я задаюсь этим вопросом уже давно ,но мой врач почему то склоняется в серкляжу до беременности,потому что я могу и до 10-12 недель не доходить. Опять замкнутый круг
Лечение ИЦН : либо хирургическое,либо медикаментозное. Медикаментозное мне не помогло по последней беременности
ИЦН до 10-12 недель не происходит, механизм его развития таков физиологически. Да, рассмотреть наложение швов вагинально в такой ситуации было бы логичнее еще до очередного укорочения шейки матки, это - более безопасно, чем лапароскопическое наложение швов, но более эффективно ДО развития очередного ИЦН. По сути это - метод «золотой середины» который ещё не был рассмотрен, вперед него к лапароскопическому серкляжу прибегать нелогично.
Получается,что , серкляж всё-таки накладывать принудительно на сроках 10-12 недель , и все ?
Да, верно, такой вариант в подобной ситуации рассмотреть весьма рационально.
Спасибо большое!!
Надеюсь, смогла помочь 🙏🏻
Доктор, а у меня ещё маленький вопросик ,а такое возможно . Я прикрепила анализ НИПТ, где указан про ребенка . И прикрепила протокол патолого- анатомического исследования,где пол указан - мужской ? Это вообще как ?
На самом деле, это - достаточно непростой вопрос. Дело обычно либо в том, что мы попадаем в ту самую "менее 1%" вероятность ошибки НИПТа, либо плод был макроскопически (то есть визуально) мужского пола, а генетически все же женского. Только кариотип его мог бы ответить на этот вопрос достоверно и окончательно.
Понятно! Просто повторилось уже два раза . Наверное,проще сдавать НИПТ не зная пола
А кариотип не делали плода после потери?
В последних двух случаях ,мне оборотный материал не выдавали после операции ,и не выдаётся. Когда я спросила :" можно ли забрать после операции "? Мне ответили , что они не выдают.
Только один раз мне выдали материал ,после первой беременности,но там срок маленький был 7-8 недель. Вот этот материал мы сдавали на генетику . Но там другой момент был, просто хромосомная анамалия . Естественный отбор со слов генетика
Жаль, что так получилось. Но с этим мы уже ничего не сделаем.
Да у меня к первой беременности то и нет вопросов . Я это приняла , и пришла к мысли - значит с плодом что то было нет так . Но когда последующие две и практически одинаково - возникает вопрос
Принятый ответ
Здравствуйте.
Понимаю вашу тревогу, при таком анамнезе она абсолютно естественна. Лапароскопический (трансабдоминальный) серкляж до беременности применяется именно тогда, когда были повторные потери во 2 триместре и есть подозрение на истинную ИЦН. Его смысл в том, что шов накладывается выше, на уровне перешейка, где он надёжно удерживает беременность и не зависит от состояния шейки в сроке. После операции зачатие, как правило, не затруднено; планировать беременность можно через 2–3 месяца. Эффективность метода высокая: у большинства женщин, после подобной манипуляции, удаётся доносить беременность до доношенного срока. Во время вынашивания не требуется вмешательств на шейке, что снижает риск осложнений.
Родоразрешение в будущем будет только путём кесарева сечения, а шов обычно оставляют на годы и используют для следующих беременностей.
Добрый день. А почему только во втором триместре? Истинная ИЦН, в каком плане?
Марина, «классическая» истинная ИЦН чаще проявляется во 2 триместре, потому что именно в этот период резко растёт нагрузка на шейку матки: увеличивается масса плода, объём вод, давление изнутри. Шейка просто не удерживает беременность, начинает укорачиваться и раскрываться. В таких случаях профилактический серкляж до беременности действительно работает лучше всего и защищает именно критический период в будущем.
В 1 триместре потери обычно связаны с другими причинами, а не с несостоятельностью шейки.
Интересно! Какие могут причины !?
Потому что в разных беременностях что во второй в третьей ,проблема была на сроках от 13 до 16 недель . Говорить о генетических каких то отклонениях - нет , таких не выявлено до беременности и во время . Говорить о тромбофилии , так тоже сдавала анализы , там тоже нет отклонений. По эндокринологии, есть отклонения( гипотериоз), принимаю таблетки ,гормоны в норме. В целом проблем не видно ,но почему то что то происходит в организме, я не знаю с чем это связано , откуда то берется какая то инфекция. Я не могу быть не от чего застрахована: будь то ОРВИ, ЖКТ или ещё что то.
Вся медицина склоняется к этому серкляжу , но , серкляж это не панацея. В случае любой инфекции, будет ещё хуже . Поэтому проблему надо решать до беременности,выявлять какие то хронические моменты ,( скрытые инфекции) например . Которые во время беременности себя проявляют , и накладывается это все на ИЦН, где потом в анатомическо - оборотном протоколе врачи пишут заключение . ИЦН - это следствие . А вот в чем причина, все руками разводят и не могут найти хотя бы приблизительно источник проблемы . Это лично мое мнение.
Марина, действительно, при истинной ИЦН чаще всего не удаётся найти одну «пусковую» причину: ни скрытую инфекцию, ни гормональный, ни генетический сбой. В таких случаях, как правило, ИЦН не следствие инфекции, а ОСОБЕННОСТЬ самой шейки матки, которая проявляется именно во 2 триместре, когда резко возрастает нагрузка изнутри: слабые мышцы шейки, под нагрузкой «расползаются». Это если совсем просто объяснять. Инфекция чаще присоединяется уже на фоне начинающегося раскрытия и не является первопричиной. Поэтому даже при хорошем обследовании создаётся ощущение, что «что-то появляется внезапно», но на самом деле это проявление механической (!) несостоятельности.
Именно поэтому профилактический серкляж до беременности рассматривается не как панацея, а как способ заранее закрыть самый уязвимый момент и убрать тот фактор, который повторяется из беременности в беременность.
Ваши сомнения абсолютно естественны. Но в подобных ситуациях медицина как раз и предлагает не бесконечный поиск причины, а решение, которое даёт наилучший прогноз на будущее.
А какие могут быть риски с этим серкляжем ,если его установить до беременности?
Как правило, риски минимальны и обычно связаны с самой операцией, то есть хирургические риски (кровотечение, инфекция, повреждение соседних органов), они очень редки при лапароскопическом доступе, но стоит о них знать, конечно. Формирование спаек в малом тазу тоже может быть. И крайне редко: смещение или несостоятельность шва. Если смещение или ослабление шва выявляют до беременности, то решается вопрос о его коррекции. Если это происходит во время беременности, чаще усиливают наблюдение и поддержку; необходимость вмешательства возникает редко. Но повторюсь такие ситуации встречаются крайне редко, просто стоит об этом знать.
И правильно я понимаю , что до беременности его ставят по ОМС? Нам пациентам многого не говорят о наших возможностях получить ту или иную процедуру. Все больше , ходишь и требуешь. Значит надо смотреть в этом направлении . А как проходит эта операция ДО? какие анализы и тд
Марина, да, эта процедура может выполняться по ОМС, её нужно уточнять целенаправленно в учреждении, где наблюдаетесь у лечащего врача. Собрать все документы по предыдущим беременностям, обследованиям и зафиксировать в направление на операцию диагноз, обычно он звучит как: привычная потеря беременности на фоне истинного ИЦН.
Операция плановая: проводится под общим наркозом, обычно занимает 30–60 минут, госпитализация 2–3 дня.
Подготовка стандартная, как перед любой плановой операцией: ОАК, ОАМ, биохимия, коагулограмма; группа крови, инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис); мазки, ПЦР по показаниям; ЭКГ, флюорография; консультация терапевта/анестезиолога.
Понятно ! Спасибо!
Я так думала что список анализов большой будет .
Марина, понимаю 🙂 может еще что-то добавят, как по внутреннему регламенту ЖК, в которой наблюдаетесь. Но в целом написала стандартный список.
Была рада помочь🍀
Нам пациентам остаётся обращаться за вторичным и даже третьим мнением к разным врачам
Ещё раз спасибо за подробную информацию! Вам хорошего дня))🌸
Принятый ответ
Добрый день! Судя по вашему анамнезу, у вас три невынашивания, последние две беременности были связаны с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), что подтверждает показания для серкляжа. Лапароскопический серкляж это операция, при которой шейка матки укрепляется с помощью шва через брюшную полость. Этот метод особенно эффективен у женщин с привычной невынашиваемостью. Преимущества лапароскопического серкляжа до беременности: высокая эффективность,
после процедуры большинство женщин успешно донашивают беременность.
Минимальный риск инфицирования. Шов размещается высоко на шейке, не мешает развитию беременности.
Не влияет на способность забеременеть; фертильность сохраняется.
Риски и ограничения: любая хирургическая операция сопряжена с небольшим риском кровотечения, травмы соседних органов и осложнений анестезии. После операции потребуется восстановительный период около 1–2 недель. Рекомендуется планировать беременность не сразу, а через 1–3 менструальных цикла, чтобы ткани шейки полностью зажили.
Практические рекомендации:
Операция до беременности в вашем случае выглядит разумным вариантом, учитывая предыдущие потери.
Следите за уровнем гормонов (Эутирокс продолжать по назначению), чтобы поддерживать стабильное течение беременности.
После операции желательно контролировать шейку матки при планировании беременности и в ранние сроки с помощью УЗИ.
Подскажите пожалуйста, так как мой возраст уже не 25-30. А почти 40. Конечно, я буду сдавать при следующей беременности НИПТ. Когда я сдавала в предыдущих беременностях, были отклонения, скажем так
Высокий риск преэкламсии
Высокий риск преждевременных родов
Риск хромосомных аномалий низкий
Рост задержки роста плода тоже низкий
Пороков и анамалия развития плода тоже низкий
Вообще НИПТ стоит доверять ? Потому что по нипту мне вообще было выявлено что будет пол ребенка - девочка. А по анатомическо - оборотному материалу выявили что был - мужской пол. 🤷 Вот как так ?
Вопрос в том , хромосомные аномалии это такая вещь , непредсказуемая. Мне говорили что если вдруг НИПТ будет плохой ,то это прерывание беременности ,тогда что делать ? Серкляж уже будет стоять
Нюансов очень много
Понимаю ваши переживания, они абсолютно обоснованы.
НИПТ это современный и достаточно надёжный скрининговый метод, который оценивает риск хромосомных аномалий плода по фрагментам ДНК плода в крови матери. Важно подчеркнуть: НИПТ не является диагностическим тестом, он не ставит диагноз, а только показывает вероятность. По самым частым и тяжёлым хромосомным патологиям (трисомия 21, 18, 13) его точность очень высокая, но она всё равно не равна 100%. С возрастом риск хромосомных нарушений действительно повышается, однако это не означает, что беременность обязательно будет с патологией. Большинство беременностей даже после 38-40 лет генетически нормальные, особенно если по УЗИ нет грубых отклонений, а риски пороков развития и задержки роста плода, как у вас, остаются низкими.
Те риски, которые вам ранее указывали относятся не к генетике плода, а к плацентарным и сосудистым факторам. Они не связаны напрямую с хромосомными аномалиями и чаще отражают особенности организма матери, в том числе возраст. Несовпадение пола плода по НИПТ и по анатомо-патологическому исследованию возможно. Это может происходить при низкой доле фетальной ДНК, разрушении ДНК при прерывании беременности, технических погрешностях анализа или, крайне редко, при мозаицизме. В таких ситуациях анатомо-патологическое исследование считается более достоверным, чем НИПТ, и это не означает, что сам тест был «бесполезен». Очень важный момент: плохой результат НИПТ сам по себе не является показанием к прерыванию беременности. При высоком риске по НИПТ всегда следующим шагом проводится инвазивная диагностика (хорионбиопсия или амниоцентез), и только её результат позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. Если гипотетически выявляется тяжёлая хромосомная аномалия и встаёт вопрос о прерывании беременности, наличие серкляжа этому не мешает. Шов при необходимости снимается, и это технически решаемая ситуация. То есть установка серкляжа не «лишает вас выбора» и не загоняет в безвыходное положение.
В вашем случае основная причина предыдущих потерь истмико-цервикальная недостаточность, а не генетические нарушения. Именно её и призван компенсировать серкляж. По тем данным, которые вы описываете, нет признаков системной генетической проблемы, а НИПТ в будущей беременности будет разумной и оправданной частью наблюдения, но не единственным и не решающим фактором.
Спасибо за обширный ответ , развернутый . Я приму к сведению. И маленький ,такой заключительный вопрос: скажем так , может ли быть что именно плод мужского пола ☝️ для меня невынашиваемым? Просто ходят мифа по этому поводу . Кому то не получается родить только мальчиков ,а кому то только девочек . У меня две беременности ,был плод мужского пола ,во НИПТу- женский пол. Совпадение ? Или же ....миф реален ?
На сегодняшний день доказательств того, что мужской пол плода сам по себе является причиной невынашивания беременности, не существует. Утверждения о том, что женщина «не может выносить мальчиков» или «только девочек», относятся к распространённым мифам и не имеют подтверждения в доказательной медицине.
Да , пол ребенка зависит от мужчины и его генетического материала )) Понятно
Принятый ответ
Здравствуйте. Наиболее безопасный часто используемый это вагинальный серкляж. С профилактичсекой целью проводится с 12 по 14 неделю, после прохождения 1 скрининга с целью исключения хромосомных отклонений. Была ли шейка короткая на узи в предыдущие беременности? Воды могли отойти и по причине любой инфекции в организме.
Добрый день!
Шейка в последнюю беременность была в пределах нормы - 26 мм. И серкляж планировался ,если вдруг она будет укорачиваться . Но этого не произошло,произошло то что плод начал выходить, было кровотечение.
26 мм при 15 неделях это не норма, это уже расценивается как ицн
Да, но тем ни менее меня не направляли на серкляж. Теперь врач думает в направлении что бы серкляж до беременности сделать
Проблема в том ,что очень сложно найти "своего" врача, который бы по сто раз перестраховывался.
Да, профилактический серкляж тоже делается после 1 скрининга
В моем случае после 1 скрининга - не вариант . Я могу не доносить. Хотя некоторые врачи ,говорят ,что проблемы с ИЦН начинаются позднее . Но это риск , я бы не хотела рисковать
По стандартам не раньше 12 недель возможно только
Да, это если накладывать во время беременности. Врач мой склоняется всё-таки до беременности
Вагинальный серкляж более простой, быстрый и менее травматичный, трансабдоминальный, это более обширная операция, более травматичный, но надежнее, к нему прибегает реже, когда тяжёлые изменения шейки матки, рубцовые деформации и невозможность вагинального саркляжа.
Серкляж до беременности не мешает естественному зачатию .
Тут уже выбор за вами и ведущим доктором, его хирургическому умению
Принятый ответ
Здравствуйте
В данной ситуации учитывая представленные данные действительно целесообразно рассмотреть установку абдоминального серкляжа, наложения шва. Так как данный метод является конечным, если при предыдущих беременностях шов на шейку не помог профилактировать ицн.
Добрый день. А мне шов никогда и не накладывали ,во всех двух беременностях. Планировалось если шейка укорачиваться будет ,то тогда . Но этого не случилось
Похожие вопросы по теме
- 11 Сентября 20164 ответа
- 8 Августа 20171 ответ
- 9 Августа 20171 ответ
- 28 Ноября 20172 ответа