Что вас беспокоит?
Аденомиз, внешний эндометриоз ,кристовосвязочном отделе
Здравствуйте! 3 года назад была мазня между циклами, пыталась пить Жанин , стало плохо , бросила, месячные 28 дней, не сильно обильные, но огромные сгустки. Присоединились боли и чувство распирания в животе , сделала узи был эндом. Киста не большая, предложили сделать гистероскопию, платно , отказалась т.к. дорого, в итоге киста стала рости, приложу фото, начала принимать Виззану 4 мес. Начались очень сильные побочки приливы (про депрессию и выпадение волос молчу) перевели на Зафриллу, был один эпизод баквагиоза(выделения слиз.+запах) проледилась Полижинаксом 9 дней прошло, в это время как лечилась появились боли в левом боку, мазня как месячные (думаю адаптация на зафриллу(где была киста, (киста уменьшилась) но вышел гидросальпинск.... Сходила на экспертное узи написали очень много. На Визанне боль ушла и я бегала , мазни не было, но на Зафриле боль в кристовосвязочном отделе просто жуткая стала , плюс что то с кишечником на узи написано, с мочевым ужас , был как цистит, анализ мочи норм., почки норм , мочевого тоже норм. Завтра запись на МРТ с контрастом, потом к хирургу, но хотелось бы узнать, неужели зафрилла хуже стала работать, могли ли до этого на узи не видеть очаги в кристовосвязочном, вообще мысли об удалении матки , т.к. есть и несостоятельность полная шва КС. Почему такие боли как отдают в кишечник, стул ежедневно (бывает и 2р) в мочевом?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гинеколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
В подобных случаях аденомиоз матки может сочетаться с глубоким инфильтративным эндометриозом. Очаги в крестцово-маточных связках, параметрии и рядом с кишечником часто дают боли, которые отдают в прямую кишку, крестец и левый бок, а также ощущение давления на мочевой пузырь даже при нормальных анализах мочи. Это связано не с инфекцией, а с раздражением нервных сплетений и связочного аппарата. Такие очаги нередко плохо видны на обычном УЗИ и выявляются только на экспертном исследовании или МРТ.
Визанна и Зафрилла содержат одно и то же действующее вещество - диеногест. В похожих ситуациях разница в самочувствии чаще связана не с «эффективностью» препарата, а с фазой адаптации, изменением активности очагов и вовлечением соседних органов. Уменьшение эндометриоидной кисты яичника на фоне терапии говорит о гормональном ответе, но появление или визуализация гидросальпинкса и инфильтратов может происходить по мере более детальной диагностики, а не из-за ухудшения заболевания.
Боли со стороны кишечника и мочевого пузыря при регулярном стуле и нормальных анализах обычно объясняются эндометриозом крестцово-маточных связок, ретроцервикальной области и возможным поражением маточной трубы. В подобных случаях МРТ с контрастом считается оптимальным следующим шагом для уточнения распространенности процесса и тактики, особенно перед консультацией хирурга.
Ара Леонидович, спасибо , что уделили время ответить, подскажите пожалуйста, если убрать эти очаги КМС , есть риски повреждения нервов и дальнейшем нарушение? Как бы посоветовали, тактику лечения, удаление матки (если ещё и несостоятельность шва, опасно ли его оставлять)и нужно ли удалять яичники? Беременность не планирую. И если удалить матку , то ухудшится ли ситуация с кишечником(что смещает. Стенка кишечника (ректоцеле)?
В подобных случаях очаги эндометриоза в крестцово-маточных связках могут располагаться рядом с тазовыми нервными сплетениями. При хирургическом удалении существует незначительный риск их раздражения или повреждения, что редко может приводить к хронической тазовой боли, нарушению чувствительности. Такие операции считаются сложными и обычно выполняются только при выраженных болях, устойчивых к медикаментозному лечению, и после точного картирования очагов по МРТ.
Тактика лечения в похожих ситуациях чаще строится так: сначала максимально уточняется распространенность процесса по МРТ с контрастом, затем оценивается эффект гормональной терапии и ее переносимость. Если боль значительно снижает качество жизни и подтвержден глубокий инфильтративный эндометриоз, обычно рассматривается органосохраняющее удаление очагов с сохранением матки и яичников. Удаление матки само по себе не является лечением эндометриоза и не гарантирует исчезновение болей, если очаги находятся вне матки.
Несостоятельность рубца после кесарева сечения в подобных случаях опасна в основном при планировании беременности. Если беременность не планируется и нет хронических кровотечений или воспаления в зоне рубца, его сохранение чаще не представляет угрозы для жизни. Решение об удалении матки обычно принимается при сочетании выраженного аденомиоза, стойких кровотечений и неэффективности консервативного лечения.
Удаление яичников без признаков злокачественного процесса в 41 год обычно не рассматривается как первый шаг, так как оно приводит к резкому эстрогенному дефициту и может усугубить состояние костей, сосудов, кишечника и мочевого пузыря. В похожих ситуациях яичники стараются сохранять.
После удаления матки положение кишечника может измениться, и при наличии слабости тазового дна или склонности к ректоцеле симптомы со стороны кишечника могут не уменьшиться, а иногда стать более заметными. Поэтому при уже существующих кишечных проявлениях обычно оценивают риск пролапса и обсуждают необходимость одновременной коррекции тазового дна.
Ара Леонидович, если бы не болело, я бы на узи даже не пошла))) но к сожалению , боль достаточно выраженная, особенно в ночное время, приходится , вставать , что бы отпустило(в поясничном отделе, отдающая ч левую ногу, седалищный нерв, до колена, бывает в паховую область, редко покалывание в левом боку, вздутие живота, газообразование ,как до начала Виззаны,бывает скопление газов и сильная боль, потом проходит, мне кажется до принятия гормонов, у меня было , только чувство вздутия , распирание в пояснице , как будто ухудшилось состояние, поэтому и думаю об удалении, еще забыла написать, что у меня фиброз. Кистоз мастопатия(контроль и обследование у маммолога) она не настоятельно не рекомендовала, долгий прием виззаны, большие риски по наследству у бабушки. Онко груди
Выраженная ночная боль с иррадиацией в ногу и таз, по описанию, чаще связана не с маткой как таковой, а с глубоким эндометриозом связочного аппарата и возможным вовлечением нервных структур, поэтому удаление матки не всегда решает эту проблему.
В подобных случаях боли, отдающие в поясницу, седалищный нерв, пах и сопровождающиеся вздутием и газообразованием, обычно объясняются эндометриозом крестцово-маточных связок, параметрия или ретроцервикальной зоны. Такие очаги могут раздражать тазовые нервные сплетения, поэтому боль усиливается ночью и уменьшается при смене положения тела. Усиление симптомов на фоне гормональной терапии иногда связано не с ухудшением болезни, а с изменением активности очагов и чувствительности нервов.
Удаление матки в похожих ситуациях рассматривается в основном при выраженном аденомиозе с кровотечениями, а не как способ устранить нейропатическую боль. Если основные очаги находятся вне матки, боль может сохраниться и после гистерэктомии. Несостоятельность рубца после кесарева сечения без планов беременности обычно не является опасным состоянием сама по себе и редко служит единственным показанием к удалению матки.
Удаление яичников в 41 год без онкологических показаний обычно стараются избегать. В подобных ситуациях резкий эстрогенный дефицит может усилить боли со стороны кишечника и мочевого пузыря, ухудшить состояние костей и сосудов, а также не гарантирует исчезновения эндометриоза, так как очаги могут сохранять активность. Наличие фиброзно-кистозной мастопатии и семейного анамнеза по раку молочной железы учитывается при выборе гормональной терапии, но само по себе не означает, что хирургическое удаление органов малого таза будет более безопасным решением.
Практически целесообразно после МРТ с контрастом оценить, есть ли вовлечение нервных структур и кишечника, и уже на этой основе обсуждать тактику - продолжение медикаментозного лечения, изменение схемы или прицельное удаление очагов, а не радикальную операцию «на всякий случай». Немедленного очного осмотра требуют: нестерпимая нарастающая боль, слабость в ноге, нарушение мочеиспускания или дефекации, повышение температуры.
Ара Леонидович, Усиление симптомов на фоне гормональной терапии иногда связано не с ухудшением болезни, а с изменением активности очагов и чувствительности нервов., изменения очагов это в худшую сторону?
В подобных случаях под «изменением активности очагов» понимают не увеличение их размера, а изменение гормональной чувствительности тканей и окружающих нервных структур. На фоне диеногеста очаги обычно становятся менее активными с точки зрения воспаления и кровоизлияний, но при этом может меняться реакция нервных окончаний, из-за чего боль временно ощущается сильнее или приобретает нейропатический характер.
Также учитывается, что при подавлении циклических гормональных колебаний меняется тонус связок, сосудов и кишечника. Это может усиливать ощущения вздутия, давления и иррадиацию боли, особенно ночью и в положении лежа. Такие симптомы не считаются признаком «ухудшения» болезни и нередко со временем уменьшаются или меняются по характеру.
Практически целесообразно ориентироваться не только на субъективные ощущения, но и на данные визуализации. Если по МРТ или контрольному УЗИ размеры очагов и инфильтратов не увеличиваются, подобные болевые реакции рассматриваются как функциональный ответ на терапию, а не как прогрессирование эндометриоза.
Ара Леонидович, спасибо большое за такой подробный и профессиональный ответ! К сожалению мало таких врачей как вы! Огромного здоровья вам и вашим близким
Ара Леонидович, здравствуйте! Извините что беспокою вас, сделала мрт, посмотрите пожалуйста , что в описании про петли кишки дислоцированы, это поражение? Про кристовосвязочный ни слова , хотя там очаги
Фраза о том, что петли тонкой и сигмовидной кишки дислоцированы в полость малого таза, означает лишь их анатомическое расположение на момент исследования. Это частая находка, особенно при ретрофлексии матки, рубцово-спаечных изменениях после операций и снижении подвижности матки. В описании отдельно указано, что стенки прямой кишки имеют четкие контуры, без локальных утолщений и зон отека, параректальная клетчатка обычной структуры, мезоректальная фасция прослеживается, что исключает поражение кишечной стенки.
Отсутствие упоминаний о крестцово-маточных связках означает, что МР-признаков их инфильтрации не получено. При эндометриозе КМС на МРТ обычно описываются утолщение, узловые или инфильтративные образования, снижение подвижности с признаками вовлечения окружающих тканей. В представленном описании таких признаков нет, что позволяет расценивать боль в этой зоне как функциональную или нейропатическую, а не связанную с макроскопическим очагом.
Основные находки МРТ соответствуют рубцово-спаечному процессу после кесарева сечения, постоперационному истончению передней стенки матки, гиперпластическим изменениям эндометрия задней стенки и небольшим кистозным образованиям яичников доброкачественного характера (O-RADS 2). Эти изменения иногда могут вызывать хроническую тазовую боль, ощущение давления, иррадиацию в поясницу и ногу за счет натяжения связок и раздражения нервных структур, даже при отсутствии «классических» очагов глубокого эндометриоза.
Практически значимо, что по МРТ не выявлено признаков поражения кишечника, мочевого пузыря, выраженного инфильтративного эндометриоза или злокачественного процесса. Это снижает целесообразность радикальных операций «на всякий случай» и подтверждает, что вопрос хирургического лечения должен рассматриваться очень взвешенно и адресно.
Принятый ответ
Татьяна, здравствуйте.
По описанию и данным УЗИ и МРТ это очень похоже на сочетание аденомиоза и глубокого инфильтративного эндометриоза в области крестцово-маточных связок. Именно такие очаги часто дают боли, которые «отдают» в кишечник и мочевой пузырь, при этом анализы мочи и УЗИ могут быть нормальными потому что это не цистит и не кишечная патология, а отражённая боль. На фоне Зафриллы очаги могут уменьшаться, но в первые месяцы нередко усиливается болевой синдром из-за гормональной перестройки, и это не значит, что препарат «перестал работать». То, что раньше не видели очаги, тоже возможно: мелкие и глубокие формы часто становятся заметны только на экспертном УЗИ или МРТ. Решение об удалении матки преждевременно: сначала важно оценить эффект терапии.
Анна Николаевна, а подскажите пожалуйста, между узи эксперт. И мрт разница в месяц, не могли же очаги уйти... Т.к. на мрт нет их. И подскажите еще по поводу описания кишечника, это же не эндометриоз? Я так понимаю , если бы был вовлечеы отделы, там был бы инфильтрат?
Татьяна, разница между экспертным УЗИ и МРТ связана с чувствительностью методов и фазой процесса. МРТ лучше видит сформированные, плотные инфильтраты, а мелкие, поверхностные или функционально активные очаги, особенно в связках, могут на нём не визуализироваться, при этом давать боль. Что касается кишечника: вы правильно понимаете, при истинном вовлечении стенки обычно описывают инфильтрат, утолщение, втяжение или деформацию. Если этого нет, речь скорее об отражённой боли и раздражении на фоне эндометриоза связок, а не о кишечном эндометриозе.
Анна Николаевна, спасибо а ответ, значит всегда нужно делать 2, вида исследования
Татьяна, нет, постоянно делать оба исследования не нужно. В большинстве ситуаций достаточно одного метода и именно УЗИ. МРТ подключают, если есть сомнения, несоответствие клиники УЗИ или планируется тактика лечения. Рутинно «дублировать» обследования смысла нет.
Принятый ответ
Здравствуйте!
В данной ситуации учитывая все представленные данные действительно речь идет о генерализованном распространенном эндометриозе.
Золотой стандарт с целью профилактики и лечения эндометриоза это назначение препаратов диеногеста. Если они оказываются не эффективными то проводят оперативное лечение.
Резеда Венеровна, спасибо, я на зафриле 7 месяц, до этого была киста эндом. На экспертном узи, но на мрт поставили , просто кисту, сейчас по факту ни гидросальпинс. Ни кист эндомр нет на мрт
Похожие вопросы по теме
- 9 минут назад7 ответов
- 18 минут назад8 ответов
- 20 минут назад2 ответа
- 47 минут назад10 ответов