Что вас беспокоит?
Боли в грудной клетке и в правом боку
Здравствуйте. Помогите разобраться. Родила ребёнка 2,5 месяца назад , естественные роды , без эпидуральной анестезии, сейчас на искусственном вскармливании. Постараюсь объяснить по пунктам, чтобы не запутать. - сейчас умеренные ноющие боли в грудном отделе позвоночника с обеих сторон. - До этого были несколько раз ночные приступы сильной боли в грудине, начинались постепенно и достигали пика, трудно дышать , выпивала ибупрофен и ношпу , через 20-30 минут отпускало, появлялись мурашки , показывание, бросало в пот , тревога , это все напоминала ПА. Врачи сказали - похоже на межреберную невралгию , также невроз , все вместе , такое наподобие было годами ранее, поэтому мне этот диагноз близок, невралгия лицевого нерва была когда-то и боли в крестце. - Лечение сейчас прошла такое - нвпс, миорелаксанты , уколы мильгамма закончила все это дней 10 назад. Также после родов начала пить и пью сейчас антидепрессанты флуоксетин 20 мг 2 раза в день и противотревожные тералиджен половина утром и целая на ночь. Также продолжаю пить сейчас ибупрофен 400 мг в день с омезом. Боли в грудной клетке ноющие остались , при поднятии тяжести , после выполнения небольших упражнений усиливаются . Тревога чуть меньше , но есть. Поверхностный сон, ощущения зажатой шеи, слабость - все это сейчас еще присутствует. Ночных приступов пока больше не повторялось , но страх их появления есть. (На этот случай приобрела конвалис от нейропатических болей, так как был опыт ранее при лицевом нерве их назначали). Сказали также сделать флюорографию (нормальная), ЭКГ (на нем пограничное усиление интервала QT). До этого , месяцами ранее, ЭКГ было нормальное, связано ли это с принимаемыми мною антидепрессантами флуоксетин? Прочитала , что они могут влиять. Значит ли это , что стоит пересмотреть их прием? Что можно делать из упражнений? Без физкультуры каменеет спина , стараюсь заниматься по немного , но сейчас каждое мое занятие провоцирует снова дискомфорт в спине. Далее , сказали сдать анализы . Прикрепляю. Тяжесть в правом боку присутствует часто и на сегодняшний день тоже. Недостаточность кардии, поверхностный гастрит, дуодено - гастральный рефлюкс , признаки холецистита , бульбит . Этот диагноз мне ставили годами ранее. Подскажите, правильно ли я сейчас лечусь ( ибупрофен с омепрозолом , флуоксетин, тералиджен) . Стоит ли менять антидепрессант из-за ЭКГ и на какой лучше поменять , стоит ли делать узи сердца и с холтером для проверки сердца, можно ли делать лфк , стоит ли пропить урсосан или что-то еще исходя из анализов , боли в правом подреберье и вздутии живота ???? Также сушит во рту в последние дни , общее состояние вялое , нытье спины и тревога , куда ж без нее. Помогите 🙏 все исследования прикрепляю .
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией и результатами исследований
При таких результатах анализов есть данные за возможное нарушение функции желчевыводящих путей, а также возможную жировую инфильтрацию печени. В таких случаях оптимально выполнить УЗИ брюшной полости натощак, чтобы исключить формирование камней в желчном пузыре. При отсутствии камней в таких случаях оптимально урсодезоксихолевую кислоту 250 мг на ночь на 4 недели
Такие предметы результаты ЭКГ мы можем интерпретировать как условно допустимые, не обязательно потребуется отмена флуоксетина, однако в таких случаях оптимально выполнить суточное мониторирование ЭКГ и обсудить с лечащим врачом замену препарата.
Такие цифры мочевой кислоты в первую очередь пробуем скорректировать диетой: Исключение употребления алкоголя, в том числе пива. Соблюдение питьевого режима. Максимальное ограничение употребления продуктов, богатых пуринами: грибы, бобовые, рыба, субпродукты, колбасы, щавель, шпинат, редис, цветная капуста, говядина, телятина, баранина, свинина.
Такие проявления могут соответствовать миофасциальному болевому синдрому. В таких случаях я своим пациентам назначаю курсом НПВС нового поколения, щадящие к желудку, например, Мелоксикам 15 мг в сутки после еды при отсутствии противопоказаний, более щадящий и эффективный, в сравнении с ибупрофеном
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Фатима Зауровна, спасибо. По поводу занятий гимнастикой. Когда можно и что можно выполнять ? Т.е. ничего критичного в анализах и ЭКГ нет ?
Фатима Зауровна, какой антидепрессант, по Вашему мнению, можно рассмотреть . Боюсь набора веса . Было ранее из-за феварина
Фатима Зауровна, сухость во рту с чем-то из этого связана?
В таких случаях ЛФК оптимально рассмотреть после курса НПВС, с постепенным расширением нагрузки, лучше всего под контролем врача ЛФК или реабилитолога - общеукрепляющая гимнастика на все группы мышц, аэробика, аквааэробика в бассейне, все упражнения строго НЕ через боль
Относительно нейтральными в плане набора веса считаются сертралин, флуоксетин
Сухость во рту, на мой взгляд, может быть связана как раз с удлиненным приемом ибупрофена с омепразолом, а также может быть с тералидженом. Важно отследить возможную связь
Принятый ответ
Здравствуйте. У вас много факторов, которые могут вызывать боли в груди, правом подреберье и ноющие боли в спине: мышечно‑скелетные/межреберные (послеродовая нагрузка, напряжение), панические атаки, рефлюкс/гастрит, хронический холецистит. Лекарства (Флуоксетин и некоторые психотропы) могут слегка удлинять QT‑интервал и вызывать сухость во рту, слабость. Нужно комплексное обследование (ЭКГ‑контроль, электролиты, УЗИ ОБП с акцентом на гепатобилиарную зону, при необходимости ЭхоКГ/Холтер), коррекция терапии и физиотерапия/ЛФК под контролем. Что может вызывать ваши симптомы: мышечно‑скелетная/межреберная невралгия усиливаются при движении, подъёме тяжестей, при напряжении шеи/спины. Панические/вегетативные реакции ночные приступы с пароксизмальной болью, потливостью, мурашками и затруднённым дыханием - характерно для ПА и при дефиците витаминов В особенно тиамина - прокололи Мильгамму, эффект должен проявиться. Желудочно‑пищеводный рефлюкс, гастрит, бульбит, недостаточность кардии грудная боль, жжение, ощущение тяжести в правом подреберье. Холецистит/желчнокаменная болезнь боли в правом подреберье, иррадиация в спину, лабораторно - повышение АЛТ/ГГТ/билирубина бывает при обострении. Лекарственные эффекты: Флуоксетин и некоторые нейролептики/снотворные могут удлинять QT и давать сухость во рту, сонливость/вялость, НПВС могут усиливать гастрит/рефлюкс (почему назначен Омепразол- правильно). Что сейчас насторожило: пограничное удлинение QT на ЭКГ требует оценки (повторная ЭКГ, контроль электролитов, пересмотр лекарств). Лёгкое повышение АЛТ (40) и билирубина (21.9) и ГГТ 42 не драматично, но в контексте жалоб на правое подреберье необходима УЗИ желчного пузыря/печени. Хронический холецистит в анамнезе и вздутие возможный вклад желчного пузыря/дискинезии. На очном приёме рекомендовал бы конкретный план обследования (в ближайшие 1–7 дней): Повторная 12‑канальная ЭКГ в покое (желательно утром), сравнить с предыдущей. Анализы крови: электролиты натрий, калий, хлор, кальций, магний, общий анализ крови (ОАК), СРБ, биохимия: АЛТ, АСТ, Билирубин, ГГТ, щелочная фосфатаза, ТТГ (щитовидная железа может давать тревогу, слабость), креатинкиназа (CK) при выраженной мышечной боли. УЗИ брюшной полости (с оценкой желчного пузыря, желчных протоков и печени). Кардиология: если QT остаётся удлинённым или есть повторяющиеся приступы боли/одышка ЭхоКГ и, при необходимости, холтер‑мониторинг (особенно при пароксизмах аритмии или симптомах ремиттирующей ишемии). При сохранении ночных приступов/паники- консультация Психотерапевта для оценки терапии тревоги и возможной коррекции медикаментов. Невролог: оценка мышечно‑скелетного компонента, назначение целевых упражнений/массажа/ЛФК. О лекарствах - стоит ли менять Флуоксетин и Тералиджен: Флуоксетин может удлинять промежуток QT у предрасположенных пациентов и взаимодействовать с другими препаратами. Обычно Флуоксетин принимают 20 мг 1 раз в день; вы пишете 20 мг 2 раза- суммарно 40 мг/сут (это допустимо), но у кормящих матерей и при наличии удлинения QT следует обсудить с врачом целесообразность дозы и препарата - если кормите, если нет - всё равно уточните. Тералиджен (если вы принимаете антигистаминный/транквилизаторный препарат, вызывающий седативный эффект) даёт сухость во рту, седативность и может взаимодействовать с антидепрессантом в плане усиления седативного эффекта и влияния на сердце. Если QT‑интервал остаётся удлинённым, логично обсудить перевод на антидепрессант с меньшим влиянием на QT (например, Сертралин часто рассматривают как более безопасный в плане QT по сравнению с флуоксетином), но решение должен принять психиатр с учётом кормления грудью, истории ответа на лечение и побочных эффектов. Нельзя резко отменять антидепрессант -требуется постепенная замена под наблюдением. Безопасность при ГВ: Ибупрофен совместим с грудным вскармливанием в обычных дозах, Омепразол также допустим при необходимости. Флуоксетин выделяется в грудное молоко и может накапливаться у ребёнка (особенно при длительном применении) обсудите риск/пользу с Психиатром и Педиатром. При переходе на Сертралин риск для ребёнка ниже по данным безопасности. Физиотерапия и упражнения - что можно и что нельзя: Можно: мягкие растяжки шеи и грудного отдела, дыхательная гимнастика, укрепление средней линии (изометрические упражнения), прогулки, постепенное наращивание активности. Избегать: резких сгибаний/скручиваний под нагрузкой, подъёма тяжестей (особенно ребёнка/коляски длительно одной рукой), изометрических упражнений с сильным напряжением, упражнений, которые вызывают усиление боли. Рекомендуется: курс массажа, упражнения у врача ЛФК, физиотерапевта, техники релаксации и дыхательные упражнения для уменьшения тревоги и ночных приступов. При усилении боли после упражнения снизить интенсивность и показать специалисту. По болям в правом подреберье и вопросу об Урсосане (урсодезоксихолевая кислота) -Урсофальк/урсосан назначают при холестатических заболеваниях, желчнокаменной болезни в определённых случаях или при беременности/холестазе. Решение о приёме урсодезоксихолевой кислоты принимают на основании УЗИ желчного пузыря, лабораторных данных (значительное повышение ГГТ/щелочной фосфатазы/билирубина) и клиники. Пока нет показаний начинать Урсосан про запас. Сначала УЗИ и оценка гастроэнтеролога/хирурга. Если на УЗИ будут камни, полипы или признаки острого/хронического холецистита - будут предложены конкретные меры (медикаментозная терапия или хирургическое решение). Мочевая кислота повышена. Для снижения уровня мочевой кислоты обычно рекомендую низкопуриновую диету по Певзнеру стол №6, питьевой режим не менее 30 мл на кг веса тела в сутки пить воды, ежедневную физическую активность. Есть препараты, но их на ГВ не рекомендуется подключать, если ребёнок на ИВ то Азурикс. Холестерин повышен может быть в той связи, что при беременности он повышен был по причине построения тканей ребёнка, а каждая мембрана это бислой фосфолипидов, для них нужен холестерин. Обычно показатель приходит к норме в течение года, но при ГВ дольше. Молоко продуцируется, для него нужна определённая жирность, это обеспечивает холестерин. Поэтому пока по холестерину- не переживаем. Текст сообщения для ваших врачей (скопируйте): Женщина 36 лет, 2,5 месяца после родов, на искусственном вскармливании. Жалобы: ноющие боли в грудном отделе позвоночника (обе стороны), эпизоды ночных сильных приступов боли в грудине с затруднением дыхания, потливостью и тревогой (раньше были похожие эпизоды). Сейчас сохраняются ноющие боли в грудной клетке, усиливаются при подъёме тяжестей и упражнениях; страх повторных приступов.
Принимаю: флуоксетин 20 мг 2 раза в день, Тералиджен (0.5 утро, 1 ночь), ибупрофен 400 мг/сут + омепразол.
Анализы: ЭКГ пограничное удлинение QT; АЛТ 40, Билирубин 21.9, ГГТ 42, холестерин 6.33, мочевая кислота 378. Рентген ОГК без очагов.
Прошу: 1 повторную ЭКГ и коррекцию/оценку терапии антидепрессантом с учётом QT, 2 электролиты и CK, 3 УЗИ брюшной полости (желчный пузырь), 4 при необходимости ЭхоКГ/холтер, 5 направление к неврологу для оценки межреберной невралгии и назначению безопасных упражнений. Спасибо.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Михаил Николаевич, спасибо Вам огромное за подробный ответ! Нет , я на ИВ.
желательно рассмотреть прием препарата Кудесан по 20 капель утром после завтрака до 4 недель. Это кардиологический препарат, содержащий коэнзим Q10 и витамин Е, улучшающий клеточное дыхание и энергетический обмен. Применяется для поддержки сердца, повышения физической работоспособности, борьбы с усталостью и в комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
Михаил Николаевич, спасибо. Пока до дальнейшего обследования решила оставить такое лечение : мелоксикам 15 мг , перед ним Омепрозол. Флуоксетин сокращу до одного приема утром 20 мг , тералиджен пока оставляю , затем сокращаю и убираю. Азурикс (как его принимать ?) и кудесан. Верно? Про урсосан , точно не стоит начать его прием 250 мг на ночь ? Раньше его постоянно назначали , с ним было лучше.
если с препаратом Урсосан было лучше, то желательно принимать. Азурикс препарат принимают внутрь, 1 раз/сут, независимо от приема пищи. Рекомендуемая начальная доза составляет 80 мг препарата Азурикс.
Михаил Николаевич, я разобралась и поняла что и как. Спасибо еще раз. Если что , я напишу еще . Пока все ясно.
Здоровья и Удачи!
Принятый ответ
Здравствуйте, ознакомилась с вашим вопросом и анамнезом, основываясь на принципах доказательной медицины, можно сказать, что удлинение интервала QT на ЭКГ это важный симптом, и его связь с приемом флуоксетина очень вероятна. Вам нужно попасть на консультацию к кардиологу и психиатру для решения вопроса о смене препарата, чтобы исключить риск аритмии. Также длительный прием ибупрофена на фоне ваших проблем с желудком и желчным пузырем небезопасен, его пора отменять! Для обезболивания в таких ситуациях больше подойдет парацетамол. Сухость во рту может быть побочным эффектом от принимаемых лекарств, в частности, от антидепрессанта или тералиджена. Занятия ЛФК вам не противопоказаны, но начинать нужно осторожно, с легкой растяжки и дыхательных упражнений, избегая нагрузок, усиливающих боль. УЗИ сердца и консультация гастроэнтеролога по поводу приема урсосана или других препаратов нужна в ближайшее время. В ближайшее время важно записаться очно к кардиологу для определения дальнейшей тактики.
Здоровья!
Похожие вопросы по теме
- 21 Декабря 20181 ответ
- 1 Декабря 20191 ответ
- 16 Декабря 20196 ответов
- 14 Апреля 202012 ответов