Что вас беспокоит?
Оценить выписку из больницы на корректность постановки диагноза и назначений
Добрый день! Моя мама легла в больницу с болями в шее и высоким давлением. Но в больнице сосредоточились только на давлении, поэтому занимались подбором препаратов. После 10 дней ее выписали и прописали немалое количество препаратов, в основном от давления и нервных состояний. Прошу ознакомиться с выпиской и дать экспертное мнение о назначении, так как боли в шейном отделе так и остаются, давление, вроде как, на препаратах понижается. Раньше повышенное давление ее беспокоило не так часто, максимум было 168 на 89. В основном при повышении наблюдались результаты 150-160 на 80-89. При этом головокружения и тошнота, обморочные состояния. В выписке написали о гипертонической болезни 3 стадии, но насколько я знаю, по меркам давления это только 2 стадия. По ЭКГ определили атеросклероз аорты. Назначили статины, но не сделали при этом узи сосудов шей и нижних конечностей, Хотя плохой холестерин достаточно высокий. Мама человек очень тревожный и много обо всем переживает, поэтому у нее бывает на стрессе даже давление повышается.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
Стадия гипертонической болезни определяется НЕ цифрами давления, а наличием поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений
Стадия 1 означает , что давление повышено, но нет никаких изменений в органах
Стадия 2 означает , что есть поражение органов - гипертрофия левого желудочка на ЭКГ или ЭхоКГ, утолщение стенки сонных артерий, снижение функции почек , изменения сосудов глазного дна 1-2 степени
Стадия 3 означает , что уже случились явные сердечно-сосудистые события - инфаркт , инсульт , сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек 3 стадии и выше , выраженная ретинопатия
В данном случае давление максимум 168 на 89 - это 2 степень гипертонии по уровню давления . ЭхоКГ сделана не была, УЗИ сосудов шеи тоже. Значит, основания для стадии 3 не подтверждены
Боли в шейном отделе и головокружение чаще всего имеют причину - это шейный остеохондроз с компрессией нервных корешков и позвоночных артерий
КТ головного мозга , что оценивалось , не видит шейный отдел позвоночника. Для диагностики - МРТ шейного отдела позвоночника и УЗДГ брахиоцефальных артерий
Давление у человека , у которого повышена тревожность, может быть связано с сильным длительным стрессом . Симпатическая нервная система выбрасывает адреналин и норадреналин , гормоны сужают сосуды и учащают сердцебиение
На КТ также обнаружен гайморит - это хронический воспалительный процесс. Он тоже может вызывать головные боли , общую слабость, усиливать тревогу . Требует обязательной консультации ЛОР-врача
Наружная гидроцефалия - это расширение субарахноидального пространства . У взрослых чаще всего является возрастным изменением или следствием гипертонии. Не требует лечения, требует наблюдения в динамике
ЛПНП 4,9 ммоль/л - это значительное повышение , у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска целевой уровень ЛНПП менее 1,8 ммоль/л, у умеренного риска -менее 2,6 ммоль/л. Атеросклероз в сосудах очень вероятен , но без УЗИ сосудов наугад сказать нельзя
Что касается лечения
Гипотензивная терапия - назначена тройная комбинация , она обоснована, доказательная база отличная
Амлодипин 5 мг два раза в день немного нестандартно . Обычно Амлодипин назначают один раз в день , потому что его период полувыведения 35-50 часов
Валсартан 80 мг два раза в день возможно , более логично было бы 160 мг однократно
Моксонидин 0,2 мг при подъеме давления возможно . Но для экстренного снижения давления предпочитаем Каптоприл
Аторвастатин обоснован , но без УЗИ сосудов шеи картина неясна. Правильно запланирован контроль липидного спектра + обязательно АЛТ и АСТ
Ацекорд вызывает вопросы . Аспирин по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний НЕ рекомендован для первичной профилактики ( то есть если у человека не было инфаркта или инсульта ), так как риск желудочно-кишечных кровотечений превышает пользу. Аспирин показан при вторичной профилактике . При этом назначен Омез , видимо, врачи сами понимают риск желудочного кровотечения от аспирина
Флуоксетин - антидепрессант из группы СИОЗС. Для тревожного человека с сильной болью и высоким давлением обоснован абсолютно. Флуоксетин начинает действовать через 2-4 недели. Но минимальный курс 3-6 месяцев. Вопрос - почему только 20 дней ? Препарат только свою силу наберет
Бетагистин применяется при головокружении
Мексидол и Цитофлавин - препараты из группы нейропротекторов и антиоксидантов, применяемые в России. По международным стандартам ни Мексидол, ни Цитофлавин не включены в протоколы лечения , вреда не несут, но и доказанной пользы недостаточно
Глицин не имеет доказанной эффективности
Нейромультивит имеет умеренную доказательную базу при нейропатических болях и дефиците витаминов
В подобных случаях обычно рекомендуется оценить МРТ шейного отдела позвоночника . Без МРТ шеи причина болей не установлена
Второе - УЗДГ брахиоцефальных артерий
Третье - ЭхоКГ . Без него нельзя оценить стадию гипертонии
Четвертое - консультация ЛОР-врача из-за гайморита на КТ
Пятое - консультация невролога с прицелом на шейный отдел. Судя по выписке , неврологи занимались в основном сосудистой неврологией
Шестое - гемоглобин 122 г/л - нижняя граница нормы . Оценить обязательно Ферритин , В12 и В9
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией и выписным эпикризом.
Стадия и степень гипертонии - это разные классификации. Степень при назначении лечения уже не выставляют, выставляют только стадию. 3 стадия выставляется при поражении органов мишеней и развитии осложнений, например, перенесенный ранее инфаркт, инсульт, почечная недостаточность и т.д. но не вижу об этом данных в выписке и в описанном вами анамнезе
Уточните, пожалуйста
Если нет, то в таких случаях выставляется гипертоническая болезнь 2 стадии, нормотензия (при достижении целевых цифр давления)
Атеросклероз аорты по ЭКГ не выставляется, выставляется по ЭхоКГ - когда выполняли исследование? Приложите пожалуйста протокол, возможно там и ответ на вопрос о стадии
По поводу лечения:
В таких случаях комбинация валсартан+индапамид+Амлодипин хорошая и целесообразна
Моксонидин оптимально в качестве скоропомощного средства иметь дома
Аторвастатин 40 мг это адекватная терапевтическая доза - в таких случаях через 3 месяца приема ОБЯЗАТЕЛЕН контроль АЛТ, АСТ, креатинин, КФК, глюкозы, липидограммы для оценкт эффективности и безопасности терапии
Цитофлавин это препарат без доказанной эффективности, то есть у нас нет убедительных данных что он чем-то полезен
Остальные назначения могут быть целесообразны
При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!
Принятый ответ
Здравствуйте.
Я посмотрел выписку, в целом лечение направлено на давление и сосудистый риск, это логично, но есть нюансы.
По гипертонии. Стадия 3 ставится не по цифрам давления, а по наличию поражения органов и риска, поэтому формально врачи могли так написать. Но по вашим цифрам это ближе к 2 стадии, без тяжелых осложнений.
По препаратам. Назначено много средств сразу, это стандарт при подборе давления, но можно упрощать схему после стабилизации. Статины назначены обоснованно, если холестерин повышен, даже без УЗИ сосудов.
По главной жалобе. Боль в шее не лечили, а это, скорее всего, остеохондроз или мышечный спазм. Давление и шея у пожилых часто идут параллельно, но причина боли не в давлении.
Что важно сделать
сделать УЗИ сосудов шеи
сдать липидный профиль полностью
пересмотреть схему давления через 2–3 недели
обязательно добавить лечение шеи массаж, ЛФК, местные средства
Если остаются головокружения и обморочные состояния, нужно исключить сосудистые причины и проверить давление в динамике.
В целом лечение не опасное, но перегружено и не закрывает проблему шеи. Желаю здоровья вашей маме.
Принятый ответ
Здравствуйте.
По уровню давления 150–168 / 80–89 это 2 степень, по стадиям больше похоже на 2 стадию, так как 3 стадия это когда имеются сердечно-сосудистые заболевания( инсульт,инфаркт, хбп ).
Комбинация валсартан + индапамид + амлодипин — это классическая и адекватная схема для устойчивой гипертонии, единственное амлодипин обычно рекомендуется один раз в день из-за периода полувыведения.
Для назначения статина УЗИ сосудов не обязательно, если уже есть высокий риск и высокий ЛПНП.
Это соответствует современному подходу, решение принимают по общему сердечно-сосудистому риску, а не только по УЗИ.
В таких случаях рекомендуется
Через 6–8 недель после начала сдать:
АЛТ, АСТ
липидный профиль.
Ацекардол (аспирин) 100 мг под вопросом.
Если у мамы НЕ было:
инсульта / ТИА,
инфаркта,
стентирования,
подтвержденного значимого атеросклероза артерий.
Цитофлавин, мексидол, Нейромультивит (если нет дефицита витаминов) не основа доказательного лечения гипертонии, сосудистого риска и хронической боли в шее.
Они могут использоваться в СНГ-практике как “нейрометаболическая/симптоматическая поддержка”,
но не решают основную проблему.
Флуоксетин назначается на длительный курс, 6-12 месяцев, Обычно у чувствительных пациентов стартуют с 5–10 мг, а потом повышают.
С учетом данных рекомендуется МРТ шейного отдела позвоночника;
УЗДС брахиоцефальных артерий (сосуды шеи);
Суточное мониторирование АД (СМАД).
По обычной ЭКГ нельзя определить атеросклероз аорты.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Вы правы, показатели давления 150-160 мм рт. ст. формально соответствуют 1 или 2 СТЕПЕНИ. Однако 3 стадия выставляется не по уровню цифр на тонометре, а по наличию поражения органов-мишеней или сопутствующих заболеваний (атеросклероз аорты по ЭКГ, изменения на КТ головного мозга, высокий холестерин). И исходя из данных выписного эпикриза стадия установлена верно.
Что касается тройной схемы антигипертензивной терапии, при 3 стадии ГБ на данный момент доказана эффективность комбинации препаратов, т.к монотерапия чаще всего не дает адекватного контроля АД в связи с чем увеличиваются риски осложнений.
Важно: Обязательно ведите дневник давления. Если на этих таблетках оно падает ниже 110/70, нужно обсудить с врачом снижение доз.
У мамы высокий уровень «плохого» холестерина (ЛПНП 4,9 при норме до 3,0). Назначение Аторвастатина 40 мг абсолютно оправдано.
Маме назначили антидепрессант. Это сделано потому, что она «тревожный человек», а также потому, что при хронических болях в шее антидепрессанты помогают разорвать порочный круг «боль — стресс — спазм мышц — боль». Его эффект накопительный.
Бетагистин: Назначен от головокружения.
Что касается УЗИ БЦА (сосудов шеи), в данном случае оно действительно необходимо, но не в плане необходимости приема статинов, а в плане оценки выраженности атеросклероза, с целью последующей консультации у сосудистого хирурга и оценки необходимости оперативного лечения (т.к аьеросклероз аорты уже выставлен+ есть 3 сталия ГБ + высокий уровень холестирина - преим статинов показан пожизненно, с контролем липидногоспектра 1 раз в 3-6 месяцев и коррекцией дозы.)
Цитофлавин доказанной эффективностью не обладает, но вреда не нанесет.
Похожие вопросы по теме
- 18 Мая 20194 ответа
- 20 Декабря 201910 ответов
- 14 Мая 20209 ответов
- 1 Июля 202096 ответов