Сильные боли в спине

Нурлан Иманов1 Апреля

4.1

Нейрохирург

5 047 консультаций

Принятый ответ

Здравсвуйте, по МСКТ и клинической картине, развивается спондилодисцит воспаление межпозвоночных дисков и тел позвонков, вероятно, инфекционной природы, что подтверждается длительными болями и повышенной СОЭ (44). Тромбоциты немного снижены, гемоглобин в пределах низкой нормы, мочевая кислота значительно повышена, что может усугублять воспаление и вызывать дополнительные боли.
Лечение антибиотиками основа терапии спондилодисцита, особенно если это туберкулёзный процесс, как предполагается в противотуберкулезном диспансере. Решение о тактики лечения врачи принимают после оценки (очно) всех данных, включая МСКТ, МРТ и клиническое состояние. Важно продолжать лечение антибиотиками, контролировать воспаление, поддерживать общее состояние и консультироваться с профильными специалистами.

Елена Кириченко1 Апреля

4.8

Нейрохирург

3 672 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте! По описанию МРТ ПОП на сегодняшний момент нет однозначных показаний к оперативному вмешательству. Но чтобы сказать точнее, необходимо оценивать сами снимки МРТ ПОП и осматривать пациента. В этом контексте показана очная консультация нейрохирурга для определения дальнейшей тактики.

Помимо мониторинга ОАК+СОЭ необходимо мониторить С-реактивный белок. При снижении СРБ в динамике можно будет сказать, что АБ-терапия работает. Дополнительно могут выполняться посевы крови и прокальцитониновый тест.
Обычно, при назначении более менее корректной антибиотикотерапии пациенты отмечают умеренное улучшение/уменьшения интенсивности болевого синдрома уже в первые недели лечения, несмотря на то, что признаки спондилолицита по МРТ могут сохраняться до 3-6 месяцев.

Настораживает, что нет положительной динамики на фоне массивной антибиотикотерапии. Следовательно, на основании клинических рекомендаций можно рассматривать проведение трепанбиопсии из очага воспаления для выявления "виновного" микроорганизма и для определения его чувствительности к антибиотикам.
В этом контексте может быть рассмотрен вариант дренирования паравертебрального натечника с забором содержимого натечника на исследование (обычно выполняют общие хирурги).

Полноценное оперативное лечение рассматривается обычно в крайнем случае. Обычно это прогрессирующие неврологические нарушения (слабость в ногах, нарушение функции тазовых органов). На основании клинических рекомендаций неэффективность консервативной терапии, прогрессирующие боли могут быть показанием к оперативному лечению, но это довольно обширное вмешательство (удаление тела позвонка, установка стабилизирующей системы). На сегодняшний момент тромбоцитопения будет противопоказанием к такому вмешательству.

Сергей Люлин1 Апреля

4.6

Нейрохирург

3 206 консультаций

Принятый ответ

Здравствуйте.
Клиническая картина и данные МРТ соответствуют активному спондилодисциту (вероятно туберкулёзной этиологии) на уровнях Th12–L1 и L5–S1 с формированием паравертебрального абсцесса и признаками деструкции позвонков. Прогрессирование болевого синдрома на фоне проводимой терапии указывает на недостаточный контроль инфекционного процесса и/или формирование сегментарной нестабильности.
Лабораторно: повышенная СОЭ подтверждает активное воспаление; тромбоцитопения требует коррекции перед инвазивными вмешательствами.
Тактика: показана госпитализация в специализированный стационар с участием нейрохирурга/вертебролога. Необходимо подтверждение этиологии (включая микробиологическую верификацию) и оценка эффективности текущей противотуберкулёзной терапии.
С учётом выраженного болевого синдрома, утраты функции опоры, наличия абсцесса и деструкции позвонков, имеются прямые показания к хирургическому лечению: санация очага (дебридмент), дренирование абсцесса, декомпрессия невральных структур и стабилизация поражённого сегмента.
Хирургическое лечение проводится в сочетании с этиотропной терапией, а не вместо неё. Отсрочка вмешательства при сохраняющемся ухудшении увеличивает риск прогрессирования деструкции и развития неврологического дефицита.

Сергей Тихомиров1 Апреля

4.4

Нейрохирург

1 544 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте.
Важные уточнения: Заключение врача-рентгенолога — это интерпретация снимков, а не окончательный диагноз. Точность описания зависит от квалификации специалиста и качества визуализации. Первичными являются сами снимки (в формате DICOM), которые должны быть оценены лечащим врачом. Подробнее можете погуглить мою статью в Т-журнале: "Почему для консультации по МРТ и КТ важно предоставить все исследования в формате DICOM"

По данным МСКТ и МРТ у Вашего мужа туберкулёзный спондилит Th12-L1 с формированием паравертебрального натёчного абсцесса размером более 5 см и распространением процесса на L5-S1. МРТ от 24.03 прямо указывает на специфический (туберкулёзный) характер поражения. Три месяца лечения «невралгии» были потеряны впустую, за это время процесс прогрессировал.
По анализам: тромбоцитопения (88), скорее всего побочный эффект рифампицина, мочевая кислота 741 предсказуемое последствие пиразинамида. Оба показателя требуют коррекции схемы лечения.
Теперь главное. Операция не просто показана, она, вероятно, единственный шанс сохранить способность ходить. Показания прямые: прогрессирующий неврологический дефицит, крупный абсцесс, нестабильность позвоночника, неэффективность консервативной терапии. Суть вмешательства: удаление разрушенных тканей, дренирование абсцесса и стабилизация позвоночника металлоконструкцией. При этом операция без продолжения противотуберкулёзной химиотерапии бессмысленна, только в комплексе.
Критически важно: оперировать должны в учреждении, имеющем опыт хирургии туберкулёзного спондилита. Это федеральные фтизиохирургические или нейрохирургические центры, а не районный тубдиспансер. Перед операцией необходимо скорректировать тромбоциты (с 88 никто на позвоночник не полезет) и, если ещё не сделано, верифицировать возбудитель с определением лекарственной чувствительности. Требуйте направление в федеральный центр и не теряйте время, его уже потеряно достаточно.