Что вас беспокоит?
Очаги атипичной гиперплазии полипа
Здравствуйте. Анна, 46 лет.в декабре на плановом узи по диспансеризации увидели полип эндометрия 7 мм под вопросом, миома меньше 1 см. делала повторные узи в апреле, полип и миоима подтвердились, размер не увеличился. 23.04 делали гистероскопию с рдв. пришли результаты гистологии: Железисто-фиброзный полип эндометрия с фокусами атипической гиперплазии. Стекла и блоки направляются на консультацию в МКНЦ им. А.С. Логинова. Проба из церквального канала: В соскобе слизь, кровь, эндометрий секреторного типа. Проба из плосьи матки: В соскобе слизь, кровь, эндометрий секреторного типа, фрагменты железисто-фиброзного полипа эндометрия с фокусами атипической гиперплазией. Была на приеме у гинеколога, дали направление к онкологу. Ни на какие вопросы врач не ответила, сказала там все скажут, это их профиль.Но на прием идти надо после пересмотра гистологии в МКНЦ Логинова. Это ждать еще минимум неделю. Прокомментируйте результаты, пожалуйста. Насколько вероятно, что при пересмотре обнаружат рак? В любом случае лучше удалить матку? Я уже года 4 принимаю Дюфастон с 15 по 25 день цикла. Т.к после сдавала гормоны, все были в норме, только очень низкий прогестерон был. Без дюфастона месячные скакали, на нем все как часы. Кок не подошли, врач сказал оставить Дюфастон, раз на нём все хорошо. Мог он как то повлиять на картину?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гинеколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Железисто-фиброзный полип с фокусами атипической гиперплазии означает, что в ткани полипа выявлены клетки с изменениями, которые в гинекологии рассматриваются как предраковое состояние (атипическая гиперплазия/эндометриальная интраэпителиальная неоплазия). В подобных случаях по международным данным рак уже может выявляться при дообследовании примерно у 20-40% пациенток, но чаще это ранние стадии. Именно поэтому и назначен пересмотр в специализированном центре - это стандартная тактика для уточнения диагноза.
В похожих ситуациях тактика зависит от возраста и репродуктивных планов. В возрасте около 45 лет и при отсутствии планов беременности чаще рассматривается хирургическое лечение - удаление матки, так как это наиболее надежный способ исключить прогрессирование.
Прием дюфастона не вызывает атипическую гиперплазию. Напротив, прогестагены обычно используются для защиты эндометрия, но их эффект может быть недостаточным, особенно при избыточной массе тела или возрастных изменениях
Ара Леонидович, то есть при пересмотре гистологии вероятность до 40 %, стоипернквалифицируют в рак? или нужно какое то дополнительное дообследование ?
Пересмотр гистологии в специализированном центре нужен для уточнения диагноза - подтвердить или опровергнуть атипическую гиперплазию. В подобных случаях пересмотр может как подтвердить атипию, так и изменить формулировку, но «переквалификация в рак» по одним и тем же стеклам происходит редко.
Цифра 20-40% относится не к «пересмотру стекол», а к результатам после удаления матки - когда в окончательном препарате иногда выявляют уже существующий. У части пациенток с уже подтвержденной атипической гиперплазией при последующем удалении матки в ткани находят очаги рака, которые не попали в соскоб. Это связано с тем, что выскабливание и гистероскопия оценивают не весь эндометрий, а его фрагменты.
Дополнительное дообследование обычно ограничено пересмотром стекол. В ряде случаев могут использоваться УЗИ для оценки толщины эндометрия или МРТ при сомнениях, но они не заменяют гистологию и не позволяют надежно исключить ранний рак.
Иммуногистохимия может применяется, когда по обычной гистологии сложно четко отличить атипическую гиперплазию от раннего рака или есть разночтения между морфологами.
Ара Леонидович, то есть, если правильно поняла, наиболее вероятный сценарий при пересмотре - подтвердят атипичную гиперплазию. Тогда нужно удалять матку, чтобы не прогрессировало. матку лучше удалять с яичниками? после удаления матки возможны рецедивы где то еще или это решает проблему?
если атипию не подтвердят, то удаление не требуется?
При подтвержденной атипической гиперплазии в возрасте 46 лет чаще рассматривается удаление матки без яичников; это обычно решает проблему, риск рецидива минимальный. Если атипия не подтвердится, радикальная операция обычно не требуется.
Если при пересмотре подтвердится атипическая гиперплазия, она рассматривается как предраковое состояние с риском прогрессирования. В подобных случаях при отсутствии планов беременности стандартной тактикой считается гистерэктомия, так как она одновременно лечит и исключает скрытый рак. Удаление только полипа или выскабливание не гарантируют устранение процесса, так как изменения могут быть очаговыми и не попасть в материал.
При хирургическом лечении атипической гиперплазии у женщин до менопаузы сохранение яичников допустимо, если нет дополнительных факторов риска или подозрения на патологию яичников.
После удаления матки с эндометрием источник заболевания устраняется, поэтому рецидив именно атипической гиперплазии эндометрия невозможен.
Если при пересмотре атипия не подтвердится и речь будет идти о доброкачественном полипе или простой гиперплазии без атипии, в подобных случаях обычно применяют гормональную терапию (ВМС с ЛНГ), а удаление матки не считается необходимым.
Практически целесообразно дождаться пересмотра, уточнить формулировку диагноза и только после этого принимать решение о тактике.
Ара Леонидович, еще такой вопрос, вы написали, что иммуногистохимию проводят, чтобы отличить атиптческую гиперплазию от рака... у меня в заключении написано, что ее проведение не требуется. почему не посчитали нужным ее сделать?
Если в заключении указано, что ИГХ не требуется, это означает, что по обычной гистологии картина расценена как достаточно типичная и не вызывает сомнений у морфолога.
Иммуногистохимия применяется не «всем подряд», а в ситуациях, когда есть диагностическая неопределенность - например, трудно отличить атипическую гиперплазию от раннего рака или есть противоречивые признаки. В подобных случаях она помогает уточнить характер изменений, но не является обязательным стандартом для каждого пациента.
Если структура полипа и изменения клеток имеют характерные признаки атипической гиперплазии без явных критериев инвазии, в практике часто достаточно стандартного гистологического исследования. Именно поэтому в заключении может быть указано, что дополнительных методов не требуется.
Пересмотр стекол в референсном центре как раз выполняет ту же задачу - независимую экспертную оценку. Если у специалистов возникнут сомнения, ИГХ обычно назначается автоматически на этом этапе без дополнительного запроса.
Практически целесообразно дождаться пересмотра: он является более значимым этапом, чем первичное решение о необходимости ИГХ.
Ара Леонидович, еще такой вопрос. Длительный прием дюфастона мог "замаскировать" атипичные клетки в самом эндометрии в теле матки?
то есть там тоже атипичная грерплазия, но из за приема дюфастона они выглядят нормально?
Длительный прием дюфастона не «маскирует» атипические клетки и не делает их морфологически нормальными.
В подобных случаях прогестагены могут изменять внешний вид эндометрия (секреторные изменения), но при наличии атипии опытный морфолог обычно распознает ее даже на фоне терапии, поэтому «скрыть» атипическую гиперплазию препарат не способен.
Ара Леонидович, скажите а почему в заключении указан код D.39.0 новообразование неопределенного или неизвестного характера матки? А в заключении написано железисто фиброзный полип с фокусами атипической гиперплазии.. То есть это может и не полип, а раковая опухоль?
В заключении гистологии написано что 15 больница направляет гистологию на пересмотр в Логинова. Больница в таких случаях самостоятельно транспортирует материал туда или нужно самим забрать и перевезти?
Код D39.0 используют, когда есть изменения, требующие уточнения, особенно при атипии, чтобы корректно направить пациентку на дообследование. В подобных случаях окончательный диагноз всегда формируется после пересмотра стекол. Наличие формулировки «железисто-фиброзный полип с фокусами атипической гиперплазии» означает, что в исследованном материале признаков инвазивного рака не выявлено; речь идёт о предраковом процессе. Возможность того, что это «уже рак вместо полипа», по текущему описанию невысокая, но полностью исключается только после окончательной верификации.
Направление материала на пересмотр в специализированный центр является распространённой практикой при атипии. В большинстве учреждений стекла и блоки направляются централизованно самой больницей, без участия пациента. Реже могут попросить самостоятельно забрать материал и отвезти - это зависит от внутреннего порядка конкретного учреждения, поэтому целесообразно уточнить в отделении, где выполнялась гистология.
Ара Леонидович,спасибо большое. Задам еще один последний вопрос. формулировку в моём заключении гистологии по вашему мнению на что больше похожа:
1.эксперт нашел атипию и отправил проверить это реально атипия или ее нет на самом деле, а это какие то реактивные изменения.
2. эксперт нашел атипию но не уверен, что это уже не рак. и отправил проверить это.
в заключении нет уточняющих формулировок. но может там какой то свой язык и знающим людям понятны такие нюансы?
Представленная формулировка чаще соответствует тому, что атипия выявлена и направлена на стандартный экспертный пересмотр для подтверждения и уточнения диагноза. Признаков, что морфолог подозревает уже сформированный рак, по описанию нет, но окончательное заключение определяется после пересмотра стекол
Принятый ответ
Здравствуйте, Анна
При наличии атипической гиперплазии в полипе риск перерождения в рак эндометрия составляет более 40 процентов.
Поэтому в возрасте после 45 лет при подтверждении диагноза чаще всего принимают решение в пользу удаления матки.
Дюфастон на возникновение атипической гиперплазии влияния не оказывает.
Марианна Александровна, спасибо за ответ. если сейчас в окружающем эндометрии не нашли атипии, значит на данный момент процессы еще не перешли на весь эндометрий и были сконцентрированы в полипе? или так сказать достоверно нельзя?
мог ли прием дюфастона повлиять на клетки самого полипа, что и приняли за атипичные?
Да, верно. Получается что пока атипичные очаги обнаружены только в полипе
Как правило появление атипичных клеток не связано с Дюфастоном.
Марианна Александровна, спасибо за ответ. Подскажите,В заключении гистологии написано что 15 больница направляет гистологию на пересмотр в Логинова. Больница в таких случаях самостоятельно транспортирует материал туда или нужно самим забрать и перевезти?
Скорее всего больница сама отправит стекла на консультацию. Но точно сказать затрудняюсь
Принятый ответ
Здравствуйте!
Очень хорошо, что гистероскопия была проведена вовремя, атипические клетки были обнаружены только в полипе, это совсем начальные изменения.
При обнаружении атипических клеток в любом случае направляют стекла для пересмотра более опытным в этом плане коллегам в онкоцентр.
Если изменения подтверждают- онкологами принимается тактика о дальнейшем ведении .
Сейчас не всегда принимают решение об удалении матки, если пациентка категорически против иногда выбор в пользу органосохраняющей тактики - и рекомендуют установку вмс с левоноргестрелом как защиту эндометрия и регулярным контролем эндометрия посредством биопсии. Но конечно, тактика удаления матки более радикальная в отношении отсутствия рецидива и распространения процесса.
Марина Сергеевна,спасибо за ответ.
часто ли в практике бывают случаи, что при пересмотре гистологии атипию снимают? или чаще переквалифицируют в рак?
А моей практике было либо подтверждение такого же диагноза, либо уменьшение стадии, если говорить уже о раке. Но тут зависит от коллег гистологов, кто с нам работают, потому что мы ориентируемся на их виденье картины под микроскопом
Марина Сергеевна, то есть статистически чаще при пересмотре либо подтверждают, либо понижают диагноз? в заключении написано фокусы атипичной гиперплазии именно в полипе, в окружающем эндометрии все нормально, я правильно это поняла?
Да , именно так , в эндометрии атипии не нашли. Это очень хорошо.
Да , у меня в практике обычно гистологи стационара даже чуть перестраховывались .
Марина Сергеевна, еще такой вопрос. на фоне длительного приема дюфастона, может быть, что клетки эндометрия матки только выглядят нормальными,но там тоже есть атипия, просто Дюфастон "замоскировал"?
Нет, такого брать не может. Изменения если есть в клетках их видно хоть с дюфастоном , хоть нет. На фоне дюфастона клетки эндометрия действительно выглядят не так, как без него, то есть гормональное влияние можно предположить при осмотре под микроскоп. При атипии сами клетки неправильной формы , ядра разной формы и размера , контуры неровные и тд , это не замаскироваться дюфастоном .
Марина Сергеевна, спасибо за ответ.
Как я поняла придется удалять матку по любому. по омс я теа понимаю это будет долго, очередь на удаление полипа была 2,5 месяца в 15 больнице Москва. При подтверждении диагноза тут же нельзя ждать, чем быстрее тем лучше. Есть ли платные центры где удаляют матку по более менее адекватным ценам?
К сожалению, я не могу подсказать на счет этого вопроса.
После консультации онкогинеколога вам дадут заключение оперироваться необходимо в условиях онкологического отделения или можно оперироваться в обычном гинекологическом отделении.
Марина Сергеевна, спасибо.
Подскажите, пожалуйста ещё В заключении гистологии написано что 15 больница направляет гистологию на пересмотр в Логинова. Больница в таких случаях самостоятельно транспортирует материал туда или нужно самим забрать и перевезти?
Вероятнее всего сама, но лучше уточнить этот вопрос в самом отделении
Принятый ответ
Здравствуйте
Шансы, что будет рак при пересмотре не велики (строение эндометрия сразу было бы другое, такое редко пропускается).
Но да, при атипичной гиперплазии эндометрия и переходном периоде (после 46 лет) обычно рекомендуют гистерэктомию- удаление матки
Применение Дюфастона не влияет на развитие гиперплазии эндометрия
Дарья Евгеньевна, вы имеете ввиду, что при раке был бы изменен и окружающий эндометрий, или рак может быть именно в полипе? если стоит категория сложности исследования 4, это значит сложно отличить атиптческую гиперплазию от рака?
Частые ошибки в пересмотрах стекол возникают в случаях с шайкой матки (там другой тип эпителия и нюансы забора материала). Эндометрий- железистая ткань, тут легче «отследить» атипию
И да, Вы правы, при раке был бы изменен и другие участки эндометрия
Здесь категория указывается, для шифрования исследования в организации, смысловой нагрузки для пациента нет
Дарья Евгеньевна, спасибо за ответ.
В заключении гистологии написано что 15 больница направляет гистологию на пересмотр в Логинова. Больница в таких случаях самостоятельно транспортирует материал туда или нужно самим забрать и перевезти?
Это лучше уточнить, в организации, где работаю я, отвозят сами пациенты .
Но бывает и так, что сразу налажена курьерская служба
Принятый ответ
Добрый день .
На самом деле рак эндометрия это или
АГЭ, на тактику это глобально не влияет .
Метод выбора - оперативное лечение в объеме гистерэктомии.
Если же Вы желаете выполнить репродуктивную функцию, можно попробовать лечение
ЛНГ.сод ВМС Мирена, с контролем каждые 3 месяца (обычно это пайпель - биопсия) + агонисты ГнРГ - 6 месяцев , далее, если лечение прошло успешно и успешно выполнен контроль (нет атипии по гистологии) , выполнение репродуктивной функции в кратчайшие сроки по возможности.
Там, где атипическая гиперплазия, там в более чем в 40% случаев есть рак эндометрия, поэтому алгоритм лечения особо не отличается .
Асият Руслановна, спасибо. Удалять матку лучше вместе с яичниками или нет? при удалении вопрос решается окончательно или возможны рецидивы где то еще?
В случае оперативного лечения, яичники можно сохранить, а вот маточные трубы целесообразно удалить, по современным исследованиям удаление маточных труб более чем на 80 % снижает риск развития рака яичников в будущем.
Лечение радикальное , направленное на полное излечение
Похожие вопросы по теме
- 23 Марта 202115 ответов
- 8 Декабря 202115 ответов