Что вас беспокоит?
Сильная слабость, утомляемость, тахикардия, ухудшение памяти, нарушение координации, судороги.
Беспокоит состояние здоровья дочери. Ей 35 лет, рост 155, вес 60 (при обычном до 50 кг). В мае обратилась к терапевту с вышеуказанными жалобами. По результатам обследования: Т4св 9,07 ; ТТГ 12,10 ; ферритин 6,20. Диагноз: тканевый дефицит железа, манифестный гипотиреоз. Назначены: мальтофер 100, L-тироксин 50, аквадетрим 2000. Принимает две недели. Состояние значительно ухудшилось. ЧСС в покое от 90 до 120. Слабость такова, что встать утром с постели не может, этот процесс растягивается на несколько часов. "Светлый промежуток", когда немного получше, от 12 до 18 часов примерно, потом на автопилоте движется. Но самое тяжелое - это утро! До приёма лекарств было легче. Память ухудшилась до того, что не помнит, например, кормила ли детей. В голове туман. Жалобы на нарушение координации доктором были вынесены за рамки, а проблема серьёзная: дочь часто не вписывается в дверной проём, садится мимо стула, наливает чай мимо чашки, ставит чашку мимо стола... Возможно, проблема не только в гипотиреозе? Не можем понять, почему наступило прогрессирующее ухудшение после начала лечения. Это проявление побочки? Как нивелировать? Или это не типично, нужно бегом к доктору? Альтернативы этому сценарию лечения ведь нет? Странно как-то: ферритин и ТТГ взаимосвязаны, но ТТГ - к эндокринологу, а ферритин - к терапевту.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте.
ТТГ 12,1 при сниженном свободном Т4 соответствует манифестному гипотиреозу.
Магифестный гипотиреоз действительно способен вызывать тяжелые состояния
Обращает на себя внимание:
Тахикардия в покое до 120 в минуту. Для нелеченного гипотиреоза это нехарактерно, чаще наоборот бывает склонность к замедлению пульса. Это требует дополнительного обследования.
Нарушение координации. Если человек постоянно промахивается мимо предметов, не вписывается в дверные проемы, садится мимо стула, это уже и неврологический симптом, который нельзя списывать только на гипотиреоз
Судороги также требуют поиска причины. Они могут быть связаны с нарушением электролитов
Ухудшение состояния после начала лечения не является типичной реакцией ни на левотироксин, ни на препараты железа. Иногда в первые дни приема левотироксина может ощущаться сердцебиение, но выраженное прогрессирование слабости и нарушение координации этим обычно не объясняется.
В подобнлй ситуации возможно обратиться в приемное отделение больницы , или же вызвать скорую если есть выраженное ухудшение состояния .
В подобных ситуациях рекомендуют :
Консультация эндокринолога ,невролога , кардиолога
Общий анализ крови+соэ
натрий, калий, кальцием, магнием, глюкоза
Креатинин, мочевину, АЛТ, АСТ.
Витамин В12 и фолиевую кислоту.
ЭКГ. Могут рекомендовать суточный мониторинг ритма .
Все же если динамика резко ухудшается в подобных ситуациях врачи обычно рекомендуют обратится в приемное отделение больницы чтобы по результатам осмотра нескольких специалистов было решено как поступать дальше
Здравствуйте, Руслан. Неврологический статус такой у неё давно, прогрессирует потихоньку. Резких изменений при начале гормональной терапии не заметили. Просто при посещениях терапевта обычно эти жалобы игнорируются почему-то.
Скорая помощь - ну неловко как-то беспокоить. Конечно, если совсем ухудшится, обратимся. Прикрепила файлы с анализами, там вроде бы тревожных звоночков нет, кроме уже озвученных моментов.
Понял вас , я почему то воспринял , что вам стало резко хуже.
Феррртин у многих снижен , но обычно не дает выраженных симптомов .
Э снижение Ферритина врачи называют латентным железо дефицитом , потому что он не редко выраженно проявляется при нормальном гемоглобине , эритроцитах .
Поэтому тут все же похоже основная причина в манифестном гипотиреозе . При нём действительно иногда бывают и выраженные неврологические проблемы , если есть динамика ухудшения на лечение подобных случаях рекомендуют повторную консультацию эндокринолога, так как, налево тироксина должно отмечаться постепенное улучшение, а не ухудшение
Стало резко хуже, но не с координацией. Нарастает слабость, по утрам. С трудом сползает с постели на пол, сил подняться нет. Дети приносят подушку. Забывает всё: куда и зачем идет, куда положила вещь, забывает, что включена плита. Это ухудшилось. И очень участился пульс.
По поводу пульса, это очень не характерно для гипотиреоза, потому что под гипотиреозом предполагают в основном замедлении всех функций организма .
Если все же отмечаете ухудшение состояние, даже если это не касается конкретно неврологическая симптоматики, лабы рекомендовала обратиться приемной отделение больницы или хотя бы вызвать неотложную скорую помощь при таком большом пульсе( как минимум они посмотрят ЭКГ нету ли серьезных опасных для жизни аритмий) просто по описанию кажется, что состояние действительно тяжелое
Спасибо. Возможно, это оправдано - обратиться самотеком в приемное отделение. Так быстрее можно попасть к специалисту. Раздобыть талон на амбулаторный приём - задача со звёздочкой, увы.
Понимаю вас . Просто беспокоюсь описанные симптомы
Спасибо!
Анна, здравствуйте!
Меня зовут Ирина Кузьменкова, я врач-терапевт, психолог
Ознакомилась с вашим вопросом.
В описанной ситуации действительно настораживает неврологическая симптоматика и то, что она была проигнорирована. Эти симптомы нельзя объяснить только гипотиреозом или дефицитом железа, особенно если они прогрессируют.
В начале приема L-тироксина в первые недели могут появиться сердцебиение или ощущение внутренней дрожи, но описанные вами неврологические нарушения не характерны.
При наличии нарушения координации, выраженного ухудшения памяти, чувства "тумана" в голове, необходимо исключать неврологическое заболевание.
Поэтому в таких ситуациях рекомендуется МРТ головного мозга и очная консультация невролога.
Также желательно выполнить лабораторное обследование:
- общий анализ крови
- витамин B12
- фолиевую кислоту
- электролиты (натрий, калий, кальций, магний)
- глюкозу
- креатинин, печеночные показатели
- повторить ТТГ и свободный Т4 (если с момента начала терапии пршло 6–8 недель, раньше контролировать обычно не имеет смысла)
Может быть что-то сдавали ранее из этих анализов?
Здравствуйте, Ирина! Прикрепила файлы с результатами анализов
Анна, по остальным анализам, все относительно спокойно. Гемоглобин 116 соответствует анемии легкой степени тяжести.
Хорошо было бы оценить уровень витамина В12, т.к. его дефицит может давать неврологическую симптоматику, а также усугублять железодефицитную анемию.
А проблем с желудком у дочери нет?
Язва желудка в стадии ремиссии. Калькулезный холецистит вот обнаружили
Дочь постоянно принимала витаминные комплексы - беременности, кормление. Сейчас пьет аквадетрим и йодомарин.
Спасибо за уточнение. Наличие язвы, даже в ремиссии , очень важный момент. Т.к. Это может нарушать всасывание питательных веществ, в т.ч. и железа и витамина В12 (он особенно чувствителен к состоянию слизистой желудка). При этом все витаминные комплексы также усваиваются, скорее всего, не полностью на этом фоне.
А йодомарин дочь принимает по назначению эндокринолога? Дело в том, что Йодомарин в некоторых случаях может даже ухудшать ситуацию при гипотиреозе
Это давнее назначение, 2020 года, когда диагностировали субклинический гипотериоз. Благодарю за предостережение!
Хорошо, просто вы написали, что сейчас принимает аквадетрим и йодомарин, поэтому предупредила.
Спасибо!
Принятый ответ
Анна, здоровья вам и дочери!
Принятый ответ
Здравствуйте!
Такое резкое ухудшение состояния вашей дочери это нетипичная реакция, которая, вероятнее всего, вызвана синдромом непереносимости тироксина на фоне тяжелого дефицита железа, либо сопутствующими неврологическими и эндокринными нарушениями.
При критически низком ферритине ткани организма находятся в состоянии жесткого кислородного голодания. Назначение L-тироксина резко разгоняет обмен веществ. Сердце и нервная система, лишенные железа, не справляются с этой нагрузкой, что приводит к тахикардии , тяжелейшей слабости и туману в голове.
Стоит проконсультироваться с эндокринологом по этому поводу.
Врач должен оценить целесообразность временного снижения дозы L-тироксина (например, до 25 мкг) или его полной краткосрочной отмены до тех пор, пока не будет поднят уровень железа.
Обязательно показать дочь неврологу по поводу координации движений и промахиваний.
Также дополнительно сдать: калий, натрий, хлор, общий анализ крови, вит в12 и вит в9, сделать ЭКГ.
Капсулы Мальтофер при ферритине 6,2 могут всасываться слишком медленно или вызывать побочные эффекты со стороны ЖКТ. В таких ситуациях часто заменяют таблетки на внутривенное введение препаратов железа (например, Феринжект или Венофер), чтобы быстро вывести ткани из гипоксии и дать возможность организму принимать тироксин.
Благодарю, Афсана, Ваше мнение созвучно моему. Проблема в трудности попасть к специалисту, увы. Контроль крови назначен через два месяца.
Вы можете хотя бы здесь на сайте создать вопрос именно по поводу Л тироксина и направить его эндокринологам, возможно они рекомендуют снизить дозировку, терапевт не имеет на это права.
Спасибо за совет! Я здесь новичок, ещё не разобралась в полной мере в функционале. Но мне было важно узнать мнение терапевта в первую очередь, ведь терапевт - это форпост, именно он оценивает проблемные точки, риски и направляет к узким специалистам.
Все правильно сделали 🙏🏼
Но сначала нужно разобраться с л тироксином, либо его отменить и начать восполнять железо капельницами, либо хотя бы снизить дозировку.
Мне тоже кажется, что при столь низком ферритине капельницы оправданы, и риск для желудка меньше (учитывая язву в анамнезе)
Однозначно, полностью согласна с вами🙏🏼
Здравствуйте.
Описанная картина не выглядит типичной для гипотиреоза и дефицита железа. Да, при манифестном гипотиреозе и дефиците железа могут быть выраженная слабость, сонливость, снижение памяти, “туман” в голове, прибавка веса и снижение работоспособности. Однако прогрессирующее ухудшение состояния, выраженная тахикардия до 120 в покое, невозможность встать с постели по несколько часов, а тем более нарушения координации (промахивается мимо предметов, не вписывается в дверной проем, теряет точность движений) требуют очной оценки как можно скорее
В таких случаях рекомендуется осмотр невролога с полноценной оценкой неврологического статуса, при необходимости — МРТ головного мозга для исключения патологии мозжечка, объемных образований, демиелинизирующих заболеваний, сосудистых изменений и других причин нарушения координации.
Здравствуйте, Кенюль. МРТ делали в 2017 г. Сейчас под рукой нет выписки, а вводить в заблуждение не хочется. Проблема с сосудами - да, имеется.
В 2017 году таких жалоб не было верно понимаю?
В такой степени - нет. Было головокружение, потеря равновесия, неловкость точных движений. Головные боли.
Тоже достаточно серьезные нарушения. Невролог смотрел?
Принятый ответ
Здравствуйте, Анна. Ухудшение после начала L-тироксина при ТТГ 12,1 нетипично, но может быть связано с быстрым восполнением гормонов. Симптомы нарушения координации и туманатребуют исключения поражения мозжечка, надпочечниковой недостаточности или дефицита В12. Временно приостановите L-тироксин на 1-2 дня для оценки динамики или попробуйте заменить L-тироксин. Сдайте кортизол утром, АКТГ, В12, фолиевую кислоту, калий, натрий, сделайте МРТ головного мозга. Начните с 25 мкг/сут тироксина, а не с 50, при тяжёлом гипотиреозе.
Здравствуйте, ознакомилась с ситуацией.
По анализам действительно есть гипотиреоз, также выраженно снижен ферритин, что говорит о дефиците запасов железа. Поэтому назначение L-тироксина и препарата железа в целом выглядит обоснованным.
На фоне L-тироксина у некоторых пациентов могут появляться сердцебиение, учащение пульса, тревожность, слабость, особенно если доза оказалась чувствительной для конкретного человека. В такой ситуации желательно очно обратиться к врачу в ближайшее время, оценить пульс, давление, ЭКГ, свободный Т4 и решить, нужна ли коррекция дозы.
Отдельно настораживают нарушения координации, потому что это не типичный симптом только гипотиреоза или дефицита железа. В таких случаях нужна очная консультация невролога, желательно срочно. Если есть нарастание слабости, спутанность, нарушение речи, зрения, онемение, выраженная шаткость, боль в груди, одышка или ЧСС около 120 в покое, лучше вызвать скорую помощь.
Важно, L-тироксин принимают утром натощак, а железо отдельно, с интервалом не менее 4 часов, иначе железо может мешать всасыванию тироксина.
То есть лечение нужно, но при таких симптомах схему и состояние нужно пересмотреть очно, не ждать планового контроля через несколько недель.
Если будут вопросы, обязательно отвечу
Благодарю! Лекарства принимает строго по схеме, выполняет все рекомендации по сочетаемости напитков. Нет никаких сомнений относительно назначенного лечения. Пытаемся понять, почему ухудшение. Много полезного почерпнула уже, задав вопрос.
Похожие вопросы по теме
- 24 Октября 20191 ответ
- 26 Октября 20192 ответа
- 26 Марта 20202 ответа
- 13 Апреля 20201 ответ