Что вас беспокоит?
Не приходит в сознание Мужчина 55 лет
Попал в больницу с давлением 200 и множественной рвотой (сутки, началась рвота кофейной гущей) в больнице сделали 4 укола магнезией и положили отдыхать, а утром он уже был в без сознательном состоянии но реагировал на боль свет и тд. Положили в реанимацию, инсульт инфаркт исключили. Сказали есть пневмония, и плохо поступает кислород в мозг, бляшки на сосудах. Почки работают, анализ мочи нормальный. Был электролитный дисбаланс, его восстановили, есть недостаток хлоридов на данный момент. На 4 день перестал самостоятельно дышать, подключили к ИВЛ и выявили отек мозга. В целом говорят ситуация нетипичная и отдельно проблемы они выявляют и лечат, дают антибиотики от пневмонии, наполняют мозг кислородом, капельницы ставят но причину этих нарушений основную не знают. Могут ли его так вылечить не зная четко что за причина такого нарушения сознания? может есть какие-то советы что спросить врачей и что ему может помочь? и насколько опасно его сейчас транспортировать в другую больницу?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации невролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
По описанию состояния - тяжелое поражение мозга с отеком, дыхательной недостаточностью и пневмонией, при этом точная первичная причина нарушения сознания пока не установлена. В реанимации во многих случаях лечение начинается параллельно с поиском причины: одновременно поддерживают дыхание и давление, корректируют электролитные и метаболические нарушения, лечат инфекцию, контролируют отек мозга. Это допустимая тактика при критическом состоянии.
Имеет смысл уточнить у лечащих врачей:
Какие обследования уже выполнены: КТ/МРТ головного мозга, ангиография, ЭЭГ, КТ/рентген грудной клетки, ЭХО‑КГ, УЗИ сосудов шеи, расширенные анализы (в т.ч. газовый состав крови, печёночные пробы, коагулограмма, маркёры инфекции, токсикологический скрининг и др.).
Есть ли версии причины энцефалопатии (гипоксия на фоне гипертонического криза/инсульт, токсико‑метаболический фактор, тяжелая инфекция/сепсис и т.д.) и как это влияет на план лечения.
Какова динамика по шкале сознания (например, шкала Глазго), по отёку мозга и по функции лёгких по результатам последних суток.
Есть ли признаки нестабильности (нестабильное давление, выраженные нарушения ритма, необходимость высоких доз вазопрессоров и т.п.), которые делают транспортировку особенно рискованной.
Перевозка пациента на ИВЛ всегда связана с высоким риском, особенно если состояние нестабильно. Решение о переводе принимают реаниматологи принимающей и текущей больницы совместно, после оценки рисков и возможности обеспечить безопасный медицинский транспорт (бригада, оборудование, готовность отделения принять пациента сразу).
спасибо за ответ.
Это состояние может быть вызвано отравлением магнием? электролитный баланс нарушен был, и в целом впал в кому посое него. КТ МРТ делали по три раза, 2 раза делали рентген. Сосуды тоже смотрели. Давление он сам поддерживает сейчас стабильное
Тяжёлое отравление магнием действительно даёт угнетение рефлексов, сонливость, сопор/кому, угнетение дыхательного центра , гипотонию, брадиаритмии, иногда остановку сердца.
Но обычно это бывает при тяжёлой почечной недостаточности или при очень большой/быстрой внутривенной дозе. Если почки работают, магний обычно достаточно быстро выводится.
То, что он перестал дышать через несколько дней, а не сразу после уколов, и есть пневмония, отёк мозга, бляшки – больше похоже на комбинацию гипоксического/сосудистого поражения мозга + системного заболевания (инфекция, метаболические нарушения), чем на отравление магнием.Тем не менее, тяжёлая гипермагниемия теоретически может усугубить угнетение дыхания и сознания, особенно на фоне уже тяжёлого состояния.признаки именно магний‑токсичности: исчезновение сухожильных рефлексов, выраженная брадиаритмия, резкая гипотония.
В данный момент,даже, если магний внёс вклад, сейчас ключевое — обратимость основной причины поражения мозга и лёгких.
Раз у него стабильное давление, лёгкие и мозг сейчас ведут как при тяжёлом, но компенсированном критическом состоянии. Основные вопросы к врачам сейчас:
Есть ли динамика сознания (шкала Глазго по дням)?
Как меняется отёк мозга на КТ/МРТ?
Каковы шансы на восстановление самостоятельного дыхания (по газам крови, параметрам ИВЛ, неврологическому статусу)?
Принятый ответ
Здравствуйте
Ситуация по описанию тяжёлая, но в реанимации часто сначала лечат опасные для жизни нарушения, даже если точная причина ещё не установлена. Нарушение сознания может быть связано не только с инсультом: возможны гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга, недостаток кислорода из-за пневмонии, инфекция, электролитные нарушения, скрытые судороги и другие причины.
Врачи могут проводить лечение одновременно с поиском причины: поддерживать дыхание, корректировать электролиты, лечить пневмонию, снижать отёк мозга. Улучшение иногда наступает именно на фоне такой терапии.
Стоит спросить у врачей какой наиболее вероятный диагноз сейчас, что показали КТ, МРТ мозга, есть ли признаки гипоксического повреждения, какой уровень сознания по шкале Глазго, почему потребовалась ИВЛ, есть ли признаки сепсиса, какие именно были нарушения электролитов и делали ли ЭЭГ для исключения скрытых судорог.
Перевод в другую больницу на ИВЛ при отёке мозга может быть опасен, поэтому его обычно решают только после оценки стабильности состояния и при наличии специализированной реанимационной транспортировки. Важно понимать не только диагноз, но и динамику: появляются ли реакции, улучшается ли сознание и как организм отвечает на лечение.
здравствуйте, спасибо за ответ, сегодня врач сказал что это токсическая и гипертоническая энцефалопатия и он получает лечение и противотеченую терапию. ИВЛ сказали из-за сильного скапливания мокроты, сознания нет, ухудшений на данный момент тоже нет, сепсиса тоже нет, про скрытые судороги спрошу завтра но сегодня врач говорил что была икота в первые дни. Скажите, пожалуйста, какая в таких случаях обычно выживаемость
Точный процент выживаемости при токсической и гипертонической энцефалопатии определить нельзя, так как прогноз зависит от возраста, причины, степени отёка мозга, длительности нарушения сознания и реакции на лечение.
Положительным моментом является отсутствие сепсиса и ухудшения, а также проведение терапии. У части пациентов при устранении причины и правильном лечении сознание постепенно восстанавливается.
На прогноз влияют динамика в ближайшие дни, результаты КТ, МРТ, сохранность рефлексов, длительность комы и возможность выхода с ИВЛ.
Нурлан, сегодня были у невролога он говорит что анализы мочи ухудшаются и баланс электролитов тоже. При этом утром его реаниматолог сказал другие вещи, мы попросили телемост с др больницей. что можно сделать
В такой ситуации самым правильным решением будет получить согласованную информацию от лечащего реаниматолога и невролога. Попросите провести совместную беседу с семьёй, чтобы врачи объяснили, какие именно показатели ухудшились, насколько это серьёзно и как корректируется. Если специалисты другого центра посчитают перевод необходимым и безопасным, его организуют специализированной реанимационной бригадой после оценки стабильности состояния пациента.
Принятый ответ
Здравствуйте. Отек мозга может быть связан с пневмонией, когда на фоне воспалительных изменений в легких инфекционной или вирусной природы возникает септическое состояние с прорывам гемато-энцефалического барьера, возможен отек мозга из за гипоксии, вызванной патологией легких.возможен ишемический инсульт на фоне гипертонического криза.
Ишемические поражения могут быть не видны на КТ в первые сутки после инсульта. В таких случаях рекомендуется повторение КТ или МРТ в режиме dwi.
В настоящее время ( даже без выявления четкой причины отека мозга) рекомендуется лечение в условиях реанимации с контролем жизненно важных функций.
У врачей рекомендуется спросит: повторялись ли КТ/МРТ и что выявлено; какая пневмония ( вирусная или бактериальная или смешанная); есть ли признаки сепсиса; какое лечение проводится в настоящее время и какая динамика.
Перевод в другой стационар пациента с отеком мозга ( без установленной причины) ,пневмонией и на ИВЛ не рекомендуется.
Принятый ответ
Здравствуйте. Транспортировка на ИВЛ с отеком мозга крайне опасна и не рекомендуется без острой необходимости. В таких случаях рекомендуют запросить консультацию ведущих специалистов через администрацию больницы для коррекции терапии. Токсическая и гипертоническая энцефалопатия требуют времени для обратного развития отека.
Ухудшение анализов мочи может быть следствием интенсивной терапии или прогрессирования основного заболевания. Изменение схемы лечения проводится исключительно лечащим врачом на основании очного осмотра и динамики состояния.
Ростислав, спасибо, нам пообещали завтра до 13 провести телемост, я загрузила его анализы, можете, пожалуйста, посмотреть, может Вы сталкивались с такими случаями…
Наблюдается выраженная почечная недостаточность с креатинином 387 мкмоль/л и мочевиной 21 ммоль/л, что указывает на острое повреждение почек. В общем анализе крови выявлен выраженный лейкоцитоз до 30,98 с нейтрофилезом, что подтверждает активный воспалительный процесс. КТ легких демонстрирует гипостатические изменения и двусторонний гидроторакс, характерные для длительного пребывания на ИВЛ. Транспортировка в таком состоянии категорически противопоказана из-за высокого риска декомпенсации.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Как состояние на сегодняшний день? Есть изменения?
Итак, рвота с кофейной гущей - признак кровотечения из ЖКТ. Возможно, кровотечение началось на фоне многократной рвоты. Учитывая отек мозга, нельзя исключить инфекцию (например, менингит), чем можно объяснить рвоту и бессознательное состояние, а также дыхательную недостаточность. По описанию речь идет о полиорганной недостаточности.
здравствуйте, спасибо за ответ, сегодня электролитный баланс уже лучше, он с самого утра на диализе, и невролог считает что диагноз полиорганная или печеночная энцефалопатия. про миненгит спрашивала, говорили что он исключен, сепсиса тоже нет. я сегодня когда говорила ему на ухо, у него прибор запищал и красным мигать начало повышенное давление, очень напугало, не посмотрела какое именно было и врачи не обратили внимания, через несколько секунд перестало и давление снова 130
Получается, положительная динамика. Со стороны легких лучше ?
по легким говорят что это это нормальное состояние для лежачего на ивл и что лейкоциты уменьшились с 31 до 17 сегодня
Очень хорошо. Значит, нужно езе немного времени. Тактика верная
Похожие вопросы по теме
- 18 Ноября 20191 ответ
- 23 Марта 20201 ответ
- 18 Ноября 20204 ответа