Что вас беспокоит?
Добрый день! Нужна консультация по проведенной гистероскопии ( во вложении заключение врача о проведенном исследовании).
Ситуация следующая: поставлен диагноз- Привычное невынашивание беременности. Было три беременности,и все не увенчались успехом , вторая и третья беременность на одинаковом сроке (14-15 недель ), то околоплодные воды , то обнаружена была инфекция. Итог , прерывание беременности путем вакуума ( выскабливание ) Сейчас ситуация такая ,что обнаружили полип, и спайку в правой маточной трубе. Рекомендовано операционное вмешательство. В какой момент это все образовалось ,не понятно. Последняя беременность была в 2025 году в июне ,тогда и было прерывание. С того момента было один раз УЗИ ,но на нём не было обнаружено полипа. Вопрос , полип и спайка могли как то повлиять на невынашивание беременности в тот момент ? Как готовиться к предстоящей операции и что делать дальше ? Какая тактика не потерять следующую беременность?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации репродуктолога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Да, обнаруженные полип и внутриматочный тяж могли неблагоприятно влиять на беременность только в том случае, если существовали до нее, однако полип размером 3 x 5 мм сам по себе маловероятно объясняет две потери на сроке 14-15 недель.
По заключению речь идет не о спайке в правой маточной трубе: в полости матки выявлен плотный тяж между передней и задней стенками, а полиповидное образование расположено возле устья правой трубы.
После трех потерь закономерно искать одну причину, но в подобных случаях обычно оценивается сочетание факторов - состояние полости матки, причины преждевременного излития вод, инфекция, возможная цервикальная недостаточность, то есть преждевременное раскрытие шейки матки, и хромосомные нарушения эмбриона.
Точно определить время появления изменений невозможно: внутриматочная синехия, то есть спайка, могла сформироваться после вакуум-аспирации или выскабливания в 2020 или 2025 году, а небольшой полип мог возникнуть позднее либо не определиться при обычном УЗИ.
Перед операцией в подобных случаях обычно уточняется, является ли тяж приобретенной синехией или врожденной перегородкой, с помощью трансвагинального 3D-УЗИ, при необходимости с введением физраствора, поскольку одна гистероскопия не оценивает наружный контур матки.
При подтверждении внутриматочного дефекта обычно рассматриваются оперативная гистероскопия с рассечением синехии или перегородки, удалением полипа и гистологическим исследованием ткани.
Подготовка обычно включает исключение беременности, общий анализ крови, оценку свертывания, стандартные исследования перед анестезией и соблюдение режима голодания по инструкции стационара; самостоятельно начинать антибиотики, гормоны, аспирин или гепарин не следует.
После вмешательства до зачатия обычно подтверждают восстановление полости матки контрольным 3D-УЗИ, УЗИ с введением физраствора или повторной гистероскопией.
До следующей беременности обследование при привычном невынашивании обычно включает волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину IgG/IgM и β2-гликопротеину I IgG/IgM, ТТГ, а при известном гипотиреозе также свободный Т4, и анализ документов о каждой потере.
При наличии сохраненного материала наиболее информативно хромосомное исследование тканей беременности; кариотипирование пары рассматривается индивидуально, особенно если такое исследование не проводилось.
При гипотиреозе беременность обычно планируется после компенсации функции щитовидной железы, а ТТГ проверяется сразу после положительного теста и затем регулярно в первой половине беременности.
Иммунограммы, NK-клетки, HLA, MTHFR, наследственные тромбофилии и исследование микробиома без специальных показаний не входят в стандартное обследование, а профилактические антибиотики, аспирин, гепарин, прогестерон и иммунные препараты не используются без подтвержденных показаний.
Поскольку две потери произошли на сроке 14-15 недель, по прежним выпискам необходимо установить последовательность событий - безболезненное раскрытие шейки матки, выпячивание плодных оболочек, излитие вод до схваток или первичные признаки воспаления, поскольку инфекция, выявленная уже после излития вод, могла быть вторичной и не исключает цервикальную недостаточность.
При документированной цервикальной недостаточности в следующую беременность обычно рассматривается плановый серкляж - наложение шва на шейку матки после окончания первого триместра; при неясном анамнезе проводится трансвагинальная цервикометрия с 16 до 24 недель, а дальнейшая тактика определяется по длине и динамике шейки матки.
Всё ,что указали в первой части , перед планированием я сдавала : антикоагулянт, антитела к кардиолипину, при гипотиреозе принимаю Эутирокс 50/75 на постоянной основе. Т4, ТТГ в норме ,кариотип пары тоже сдавали , NLA тоже ,наследственная тромбофилия не подтверждена,но там есть небольшие изменения,но как эндокринолог сказал , беременности не мешает и не влияет . Все анализы ,которые можно было сдать по направлению от ОМС - сданы ,но дело не в них, а в ЦН.
Да, цервикальная недостаточность после двух неудачных беременностей. Заключение так и гласит . Что то происходит на этих неделях (14-15 недель). Ставить серкляж, как Вы говорите в тактике у моего врача стоит .НО!! С её слов это будет проблематично, так как его ставят с 16 недели. Раньше ставить ,с 10 недели , могут не положить в больницу. Замкнутый круг.
Правильно ли я поняла ,что после операции по удалению полипа и прочее, нужно повторно гистероскопию делать ? Что бы убедиться что все чисто ?
Да, после рассечения внутриматочной синехии контроль полости матки перед планированием беременности обоснован, но повторная гистероскопия требуется не после каждого удаления полипа. Если при операции будет удален только небольшой полип полностью, а остальная полость окажется нормальной, обычно достаточно контрольного трансвагинального УЗИ. Если подтвердится и будет рассечена внутриматочная синехия, рекомендации предусматривают повторную оценку полости, предпочтительно с помощью офисной гистероскопии, поскольку спайки могут образоваться повторно и при осмотре их можно сразу рассечь.
Контроль обычно проводят через несколько недель после операции или после первой менструации, обязательно до следующего зачатия. Офисная гистероскопия часто выполняется без наркоза; альтернативой может быть трехмерное трансвагинальное УЗИ с введением физраствора, но после рассечения синехии гистероскопия точнее. До операции желательно уточнить, является ли выявленный тяж приобретенной синехией или врожденной перегородкой, поскольку для различения этих состояний первой линией считается трехмерное УЗИ с оценкой внутреннего и наружного контура матки.
При уже проведенном полном обследовании повторять антифосфолипидные антитела, кариотипирование, исследования наследственных тромбофилий и другие расширенные анализы без новых показаний обычно не требуется. Компенсированный гипотиреоз требует продолжения левотироксина и контроля ТТГ сразу после наступления беременности, но не объясняет типичное повторение потерь на сроке 14-15 недель при нормальных показателях.
При подтвержденной анамнезом цервикальной недостаточности плановый серкляж обычно рассматривается после подтверждения жизнеспособной беременности и окончания основного первого триместра, ориентировочно в 12-14 недель, а не только с 16 недель. Период с 16 до 24 недель относится преимущественно к трансвагинальному контролю длины шейки матки и серкляжу по результатам ее укорочения
А поставить серкляж могут ещё раньше после 10 недели ?
Потому что есть вероятность не доносить и до 14ой недели. Понятно, что серкляж это не панацея. И 💯 гарантии не даёт . Какие ещё могут быть поддерживающие препараты для сохранения беременности?
После 10 недель профилактический серкляж при подтвержденной ИЦН обычно планируют на 11-14 недель, а препараты не могут заменить серкляж
Но с серкляжем может возникнуть инфекция ?
Да, после серкляжа существует небольшой риск инфекции плодных оболочек и матки, поэтому его не проводят при признаках инфекции
Я имею ввиду когда наложили серкляж , назначают какие то антибиотики потом ? И в последствии вынашивания могут возникать проблемы ?
После планового серкляжа курс антибиотиков обычно не назначается: в некоторых стационарах вводится одна профилактическая доза во время операции, а дальнейшее лечение требуется только при подозрении на инфекци.
После наложения планового серкляжа беременность обычно продолжается без осложнений, однако шов не устраняет полностью риск поздней потери беременности или преждевременных родов. Возможны кровотечение, инфекция, сокращения матки и преждевременное излитие околоплодных вод, но серьезные осложнения встречаются редко.
Добрый день! У меня возник ещё один вопрос. На сегодняшний день есть какие то методы ,что бы вызвать скрытые инфекции? Можно сдавать сколько угодно анализов ,они могут быть идеальными . Но есть инфекции ,которые в "спящем режиме "находятся . И ни один анализ эти спящие не покажет . И когда наступает беременность,это все вылезает наружу. Знаю , что ещё в 90-00 годах кололи препараты для выявления вот таких вот скрытых инфекций.Перед планированием беременности у меня может быть все идеально ,но когда наступает беременность, откуда то что то всплывает . И непонятно откуда взялась та или иная инфекция?!
Нет, научно обоснованного способа «разбудить» скрытую инфекцию перед беременностью не существует. Применявшиеся раньше провокационные пробы с пирогеналом, гоновакциной и подобными средствами не входят в современные рекомендации, поскольку их диагностическая точность не подтверждена. Сейчас бессимптомные инфекции выявляют с помощью ПЦР, посева или анализов крови, выбранных для конкретного возбудителя и правильного места забора материала.
Отрицательный результат иногда бывает ошибочным, если исследование выполнено слишком рано после заражения, после приема антибиотиков, взят неподходящий материал или количество возбудителя очень мало. В подобных случаях обычно повторяют исследование в подходящий срок или берут материал из другого участка, а не проводят лекарственную «провокацию».
Теперь вопрос - 1. Как узнать где эта инфекция скрывается? 2. Как узнать, когда она даст о себе знать, чтобы взять анализ? 3. Как узнать конкретного возбудителя, если он скрыт?
4. Место и сам возбудитель не известно, как это узнать?
5. Как узнать вообще что-то если неизвестно есть это или нет?
Пирогенальный тест — это медицинская диагностическая и лечебная процедура, основанная на введении Пирогенала (бактериального липополисахарида) для провокации скрытых воспалительных процессов, усиления кровотока в очагах инфекции и активации иммунитета. Метод используют для выявления вялотекущих хронических инфекций (например, урогенитальных) и оценки состояния защитных сил организма.
Такой метод не применяют сейчас?
Нет, заранее найти неопределенную «скрытую инфекцию», установить ее место и предсказать момент проявления невозможно.
Где она скрывается? Термин «скрытая инфекция» не является отдельным диагнозом: бессимптомное носительство или латентное состояние возможны только у конкретных возбудителей, а универсального исследования всех органов на все инфекции не существует.
Когда она проявится? Заранее определить это нельзя; анализы проводят при появлении конкретных симптомов, объективных признаков либо в установленные сроки стандартного скрининга, а лекарственные «провокации» не входят в современные диагностические рекомендации.
Как установить возбудителя? Только обнаружить его валидированным методом в правильно выбранном материале: ПЦР применяется для определенных инфекций, посев - когда требуется выделить микроорганизм, анализ крови - для ограниченного перечня инфекций; без положительного результата конкретный возбудитель не установлен.
Как исследовать неизвестное место и неизвестный возбудитель? Никак без обоснованной клинической гипотезы: место забора материала выбирается по симптомам, возможному пути заражения, данным обследования и результатам исследования тканей предыдущей беременности, а широкие панели без показаний не дают гарантии и могут приводить к ложным результатам.
Как понять, существует ли инфекция вообще? При отсутствии симптомов, объективных признаков и положительных анализов научно корректная формулировка - «инфекция не подтверждена», а не «инфекция скрывается»
Нет, для выявления «скрытых» урогенитальных инфекций пирогенальный тест в современной доказательной диагностике не рекомендуется. Действующие российские клинические рекомендации по гонококковой, хламидийной инфекции и Mycoplasma genitalium прямо исключают биологические и химические провокации, поскольку их диагностическая точность не доказана.
Пирогенал остается зарегистрированным препаратом для отдельных лечебных и пиротерапевтических показаний, но реакция на него не позволяет установить наличие инфекции, ее расположение или конкретного возбудителя. Повышение температуры, озноб и изменения числа лейкоцитов после введения являются действием препарата, а не доказательством инфекции; температура может повышаться до 39,5 °C, а при беременности препарат противопоказан.
В подобных случаях возбудителя ищут только целевыми методами - ПЦР, посевом или анализом крови, с забором материала из предполагаемого очага и в подходящий срок. При отсутствии симптомов, признаков воспаления и положительных анализов научно обоснованное заключение звучит так: инфекция не подтверждена, а не «скрывается».
Тогда , получается замкнутый круг . Можно сдавать кучу анализов перед планированием беременности, войти в беременность чистой ,но во время беременности возникает инфекция, непонятно откуда взятая и ничего сделать нельзя. Потому что антибиотики принимать нельзя во время беременности, и то что их все равно назначают это неправильно.
Нет, это не замкнутый круг: отрицательные анализы перед зачатием означают, что в момент исследования в конкретном материале возбудитель не обнаружен, но не могут исключить заражение или изменение влагалищной флоры в будущем. Половые пути не являются стерильными, а во время беременности состав микрофлоры может меняться без существования заранее «спящей инфекции».
При цервикальной недостаточности преждевременное раскрытие шейки матки нарушает естественный защитный барьер, поэтому бактерии могут подняться из влагалища к плодным оболочкам. В такой ситуации инфекция, обнаруженная после раскрытия шейки матки или излития околоплодных вод, может быть следствием этих событий, а не их первоначальной причиной.
Утверждение, что антибиотики при беременности запрещены, неверно: существуют препараты, которые применяются при подтвержденных бактериальных инфекциях с учетом срока беременности и возбудителя. Отказ от необходимого лечения иногда опаснее правильно подобранного антибиотика, тогда как профилактический прием антибиотиков при нормальных анализах пользы не приносит.
В подобных случаях основная профилактическая тактика включает своевременный серкляж по показаниям, стандартные исследования во время беременности и целевые анализы при появлении симптомов, а не постоянный поиск неопределенной инфекции.
Когда я была беременная в последний раз, явных симптомов не было . Я просто увидела на прокладке красноватые выделения, а УЗИ показало что плод уже двигается вниз ,как то так . И когда тебя не проверяют тщательно во время беременности,не назначают промежуточные анализы на инфекции,на флору и ТД. Как можно отследить что во влагалище уже присутствует инфекция ,если симптомов нет. ?
Здравствуйте!
Понимаю ваши переживания, действительно это не просто пережить потери беременности тем более на таком уже сроке 🫂 и более чем понятно желание максимально подготовиться к следующей беременности.
Прерывание на таком сроке совершенно не связано в полипом (тем более таким мелким ) , а синехия - сращение /спайка однозначно образовалась после внутриматочной процедуры (выскабливание) возможно на фоне инфицирования.
В такой ситуации важно не только рассечь Синехию и убрать полип, что в общем то не сложно с учетом единичной спайки и небольшого полипа, важно предотвратить обратное срастание (что происходит довольно часто) и восстановить эндометрий . После рассечения часто вводим противоспаечный барьер - гель в полость матки (антиадгезин) , далее назначают эстрогены до того , чтобы эндометрий был толстым и сочным на 2-3 цикла , чтобы не случилось обратное срастание полости . Также для восстановления эндометрия применяют внутриматочные процедуры : уз кавитация полости матки, prp терапия. ( обычно в комплексе с лечением хр эндометрита) .
Также с учетом анамнеза стоит заняться влпросом диагностики хронического эндометрита и при его выявлении - обязательно санация перед следующей беременностью.
Необходимо проведение пайпель биопсии эндометрия на маркеры воспаления методом иммуногистохимии . При чем не только на cd 138, но и на cd 8,20,56 ну и 138. По той причине, что 138 только показывает наличие или отсутствие воспаления, а остальные могут помочь понять какое оно именно.
По поводу серкляжа , есть метод наложения шва лапароскопическим доступом до наступления беременности , но этот метод более сложный и рекомендуется к проведению при неэффективности вагинального сереляжа .
Продолжу .
Обычный вагинальный шов накладывают и превентивно, то есть не дожидаясь , когда шейка станет короткой при наличии анамнеза - в 10-12 недель. Поэтому это будет более чем обосновано провести такую процедуру при наличии двух потерь в 14-15 недель .
Но еще раз хочу подчеркнуть, что важно исключить воспалительный фактор, это уже само по себе может быть причиной таких ситуаций с беременностью. Поэтому в вашем случае иммуногистохимическое обследование очень рекомендовано.
Доктор, добрый день.
Вчера делали гистероскопию офисную по ОМС + брали пайпель. Анализ будет готов только через 10 дней. В 2020 году я уже удаляла полип . Но вот в 2024 мне делали пайпель ( анализы я прикрепила ).
Все что вы мне написали про лечение хронического эндометрита , это делают по ОМС ?
И ещё один фактор , так как у меня ещё есть три небольшие миомы , лечение хронического эндометрита должно быть определенным ,с ними нужно быть аккуратнее. И возникают следующие вопросы: как долго длится лечение ХЭ, и не хотелось бы принимать КОК я противница контрацептив ,так как после них есть побочные эффекты. Мне уже 40 и подготовка к следующей беременности вызывает некий страх 🫣 А с каждой неудачной попыткой выносить , дальше ещё сложнее.
Иммуногистохимия не делается по омс нигде в стране.
Лечение кроме prp вролне можно найти по омс .
Небольшие миомы совершенно не являются противопоказанием ко все у мною вышеперечисленному и к физиолечению в том числе (тоже его применяем в лечении хр эндометрита).
Кок вам действительно совершенно не нужны . И контрацептивы не входят в план лечения хр эндометрита и совершенно не нужны и после удаления полипов .
Да , я искренне понимаю ваши переживания и важность сроков лечения , поэтому максимально расписала то, на что следует уделить внимание при подобном анамнезе 💔
Похожие вопросы по теме
- 29 Ноября 20161 ответ
- 11 Июля 20171 ответ
- 17 Ноября 201712 ответов
- 13 Апреля 20181 ответ