Что вас беспокоит?
Беспокоюсь за пациента
Обратилась пациентка 3-го августа на счет повышение АД, пациентке 72 года. С АД обращалась довольно часто, последнее экг полгода назад без патологии. Принимала амлодипин 10 и валсартан 160, бисопролол. Добавил гидрохлортиазид 12,5. На приеме АД 150, от экг отказалась так как уезжала куда то. Пришла 10 числа, но уточнила, что АД периодически опускалось до 115-125, на приеме АД 120, сатурация пульс - норма, вернул ей её базовую терапию какую она пила уже годами. Планово назначил ЭКГ 14 числа ( ближайшая запись, один кабинет ЭКГ и запись расписана надолго )на ЭКГ обнаружили острый трансмуральный инфаркт миокарда. Направили по скорой в сосудистое, скончалась в машине СМП, с гемиоперикардом раннее осложнение острого трансмурального инфаркта миокарда. Я только начал свою карьеру, я фельдшер и случилось такое ЧП, жалоб у нее абсолютно не было никаких, состояние удовлетворительное. Кардиолог при инфаркте также осмотрела - жалоб и симптомов никаких, АД 14 числа около 150 было ( она еще переживала сильно ). Не сплю последние ночи, виню себя.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте, коллега!
К сожалению, такое бывает. Очень важно пациентам с гипертонией во время приема проводить ЭКГ и собирать подробный анамнез. Вероятно в данном случае была без болевая ишемия, коварная штука.
Также важно оценивать липидный профиль и эхо-кг (1 раз в год по ДН)
Пациентка умерла от разрыва стенки миокарда и к сожалению помочь в данном случае невозможно.
Вот, она была по диспансерном все прошла полгода назад, жалоб никаких, просто скачки давления из жалоб, пульсоксиметрия, ад, осмотр все норма
Что у нее было по липидному спектру ?
Холестерин общий около 6, и низкой плотности прям каплю повышен, остальное тоже все в норме
Делаем вывод о риск ССО крайне высокий. А триглицерииды, вес пациентки примерно какой? Принимала препараты для снижения холестерина?
У нее имт точно не скажу, вроде около 24, препараты принимала аторвастатин 20мг
Триглецириды норма
Экг назначали еще 3 числа, отказалась сама
Поняла вас, коллега! В данном случае я считаю что в сложившейся ситуации вашей вины нет. Вы сделали все что могли. Отказ от ЭКГ необходимо прописать в дневнике осмотра и прикрепить в амбулаторную карту.
Вот, это единственное что я упустил, тк банально только устроился и был завал! Но в програмсе указал, что направлена на ЭКГ 6 числа была, но не явилась
Мне вот было интересно, как выявить вот инфаркт на ранней стадии, просто по цито из-за нагрузки без явных жалоб банально не берут на ЭКГ. И когда он у нее примерно произошел
Сахарного диабета не было у нее ?
Нет, других хронических заболеваний не было по ССС, не считая хронического цистита и вот еще что-то похожее, щас нк вспомню
Ни диабета, ни оперативного лечения
Письменный отказ тоже должен быть обязательно это на будущее
В жизни каждого врача случается и не такое. Понимаю ваше состояние, не вините себя, вы все сделали правильно!
Андрей,здравствуйте
Понимаю ваши чувства .
То, что произошло, действительно очень тяжело пережить, особенно в начале карьеры. Но по описанной ситуации нет оснований считать, что вы «пропустили инфаркт» или что ваши действия стали причиной смерти пациентки.
Наиболее вероятный сценарий - внезапный разрыв миокарда с гемоперикардом на фоне острого трансмурального инфаркта. При таком инфаркте происходит полное повреждение стенки коронарным тромбом, развивается некроз всей толщины миокарда, а через несколько дней может возникнуть разрыв свободной стенки сердца с быстрым накоплением крови в перикарде и тампонадой. Это осложнение может развиться стремительно и иногда возникает практически без предшествующих типичных болей и других выраженных симптомов, особенно у пожилых людей.
То, что 10 августа давление было 120, пульс и сатурация нормальными, состояние удовлетворительным, а жалоб не было, само по себе не позволяло достоверно предположить острый инфаркт. Более того, ЭКГ, от которой пациентка отказалась 3 августа, могла бы показать изменения, но невозможно утверждать, что именно тогда уже был инфаркт или что его выявление гарантированно предотвратило бы трагедию.
Важно и другое: что вы не отменяли обследование, а назначили ЭКГ при ближайшей доступной записи. Ретроспективно, зная исход, очень легко найти момент, который кажется «ошибкой», но врачебные решения оцениваются по информации, которая была доступна именно в тот момент, а не по результату, который стал известен позже.
Ваше чувство вины сейчас понятно, но произошедшее не означает, что вы плохой фельдшер. Вы столкнулись с крайне тяжелым и потенциально молниеносным осложнением, которое не всегда удается предсказать даже при медицинском наблюдении.
Здравствуйте!
Вы работаете в ФАПе?
Если да, то вы делали все правильно в его условиях. Жалоб у пациентки не было, показатели давления стабильны.
Пациентка была осмотрена кардиологом, наверняка, кардиологом были баны рекомендации по сдаче анализов и других дообследований.
У пожилых людей инфаркт может развиваться бессимптомно, а разрыв миокарда может развиваться внезапно, от этого никто не застрахован.
Да, это трагедия, я понимаю как вам горько, но прямой вины в вашем случае нет никакой.
Да, диспансерный осмотр проходила полгода назад, экг без признаков ишемии, из жалоб только АД, даже уточнял несколько раз. Осмотр, пульс сатурация все в пределах нормы
Тем более - настораживающих признаков никаких не было.
Нормальная ЭКГ полгода назад не исключает новый инфаркт.
Вы уточняли жалобы, оценивали жизненные показатели, назначили ЭКГ.
Вы молодец, правда!
К сожалению, от несчастного случая никто не застрахован.
Здравствуйте!
Мне жаль, что вам пришлось столкнуться с такой ситуацией, особенно в начале своего пути. Но если оценивать ситуации в целом, то никакой Вашей вины в этом нет, к сожалению такое бывает. Когда пациентка обратилась с повышением АД 3 августа была адекватно скорректирована терапия, добавив гидрохлортиазид к существующей схеме, так как это стандартный шаг при неконтролируемой гипертензии. Если пациентка отказалась от ЭКГ, то вы не можете провести обследование насильно. Однако всегда важно защищать и себя и в таких случаях обязательно брать письменный отказ пациента. 10 августа повторно осмотрели пациенту и не отметили каких-либо значимых изменений в ее состоянии. Тот факт, что запись в единственный кабинет ЭКГ была в ближащекй время лишь на 14 августа тоже не ваша личная вина или халатность, вы были заинтересованы в том, чтобы помочь ей и назначали дообследование как и положено.
Гемиоперикард на фоне острого трансмурального инфаркта миокарда чаще всего возникает у пожилых женщин, может протекать абсолютно бессимптомно или со стертой клиникой. У пожилых людей классическая боль за грудиной часто отсутствует, а вместо нее может быть лишь легкая слабость или дискомфорт. Если даже кардиолог при личном осмотре ничего не заподозрил, вы не могли проглядеть то, что клинически не проявлялось.
Добрый день!
К сожалению в нашей практике случается и не такое. медицина не всесильна, а организм пожилого человека порой ведёт себя абсолютно непредсказуемо
Конкретно про данный случай-у нее была та самая коварная безболевая форма, которая обманывает даже врачей с тридцатилетним стажем. Кардиолог её смотрела и та же картина
Во-вторых по давлению действия абсолютно грамотные.Добавление третьего препарата при 150 это классика. Увидели снижение до 115–125 у возрастной пациентки вернули привычную схему-это вдумчивое ведение пациента
Вы сделали все что мог сделать разумный специалист в амбулаторных условиях: стабилизация давления, обследование, назначение ЭКГ, а когда увидели находку немедленно отправили в стационар
К сожалению иногда мы проигрываем, как бы правильно ни действовали. Пациенты умирают. И если после каждого такого случая мы будем сгорать дотла, нас самих не хватит надолго…
Чувство вины со временем превращается в опыт. У вас признаки хорошего клинициста
Похожие вопросы по теме
- 24 Февраля 20171 ответ
- 18 Мая 20212 ответа
- 21 Мая 202220 ответов
- 26 Июня 202320 ответов