Пациентка, 74 года. Цель консультации: разобраться в причине длительных мочевых и тазовых симптомов, оценить значение повторной бактериурии,

Пациентка 74 года. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ Длительно беспокоят жжение/рези в уретре, болезненное начало мочеиспускания, частые позывы небольшими порциями, очень тонкая и медленная струя, затруднённое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения, надлобковая и тазовая боль, боль/жжение в промежности и около ануса. Периодически возникают сильные схваткообразные боли внизу живота: во время приступа живот резко болезненный, после окончания схватки становится значительно легче. Важно: тонкая струя и болезненность сохранялись даже тогда, когда после антибиотика ОАМ становился практически нормальным. АНАЛИЗЫ И ЛЕЧЕНИЕ 13.06.2026 ОАМ: лейкоциты 36, много бактерий, нитриты +, эритроциты 3. 15.06.2026 посев: — Staphylococcus lugdunensis 10⁵ КОЕ/мл; — Enterobacter cloacae 10⁴ КОЕ/мл. Цефиксим (Супракс) 400 мг × 7 дней. Переносимость со стороны ЖКТ плохая: боли в животе/под рёбрами, изжога. 01.07 после Супракса ОАМ практически нормальный: лейкоциты 0, бактерий нет, нитриты –, эритроцитов нет. Однако тонкая струя и болезненность мочеиспускания сохранились. 17–18.07 ОАМ: лейкоциты 1197/мкл, бактерии 2,7×10⁶/мл. Повторный посев в июле: Staphylococcus aureus 10⁶ КОЕ/мл. Ципрофлоксацин (Цифоран) вызвал примерно через 3 часа выраженную реакцию: АД около 174/105, тахикардию, сильную дрожь/озноб и резкое ухудшение состояния. Отменён. Ранее также была нежелательная реакция на гентамицин. 19.08.2026 посев: Pseudomonas aeruginosa 10⁴ КОЕ/мл. Чувствительность: S — цефтазидим, цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам, амикацин, тобрамицин, меропенем; I — цефепим, имипенем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин. 20.08 УЗИ: мочевой пузырь до мочеиспускания около 278 мл, остаточная моча 18 мл, стенка около 6,5 мм, взвесь; камней нет. Небольшая двусторонняя каликопиелоэктазия. 25.08 уролог: хронический рецидивирующий цистит. Назначались Монурал, Urinal Active, Ликопид, Linex Forte. От некоторых препаратов отмечалось ухудшение самочувствия/усиление болей. Гинеколог диагностировал атрофический вульвовагинит/генитоуринарный синдром менопаузы. Местный эстриол (Овипол Клио) вызвал выраженное жжение/жар, дрожь и повышение АД — отменён. 13.09 ОАМ: бактерии 1,6×10⁷/мл, лейкоциты 140,7/мкл, нитриты +, белок 0. Urolife Forte принимала около 3 дней — появились зуд, ухудшение состояния и усиление схваткообразных болей, отменён. ПОСЛЕДНИЕ АНАЛИЗЫ 26.09.2026 ОАМ: — лейкоциты 11 в поле зрения; — нитриты +; — бактерии умеренно; — белок 0; — эритроциты 0–1; — удельный вес 1,006. Посев: — Pseudomonas aeruginosa 10⁵ КОЕ/мл; — Enterobacter hormaechei 10⁴ КОЕ/мл. Pseudomonas: S — амикацин, тобрамицин, меропенем; I — имипенем, азтреонам, цефепим, цефтазидим, ципрофлоксацин; R — пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам. Enterobacter: S в том числе к левофлоксацину, ципрофлоксацину, амикацину, меропенему, азтреонаму, цефепиму и др. Амоксициллин/клавуланат — R. Pseudomonas выявляется повторно: 19.08 — 10⁴; 26.09 — 10⁵ КОЕ/мл. ПОСЛЕДНЕЕ НАЗНАЧЕНИЕ Два уролога считают, что активное воспаление сейчас небольшое из-за значительного снижения лейкоцитов и что выраженность симптомов может объясняться не только инфекцией. Рекомендован нейроуролог/уролог по хронической тазовой боли, урофлоуметрия и оценка остаточной мочи. Назначен цефиксим (Супракс/Панцеф) 400 мг 1 раз в сутки × 5 дней с последующим ОАМ. Есть сомнение по поводу цефиксима: чувствительность Pseudomonas именно к нему в посеве не определялась, а в инструкции Pseudomonas указана как обычно устойчивая к цефиксиму. Уролог после уточнения назначения не изменил. Пациентка самостоятельно купила левофлоксацин 500 мг и рассматривает его вместо Супракса, но ещё не принимала. Enterobacter по посеву к левофлоксацину S; Pseudomonas именно на левофлоксацин не тестировалась. При этом ранее была выраженная реакция на ципрофлоксацин из той же группы фторхинолонов. НОВЫЕ СИМПТОМЫ 02–03.10 02.10 заболел практически весь живот, затем преимущественно левая сторона и область под левым ребром. Боль: — усиливается при чихании; — сильнее лёжа, при ходьбе меньше; — может отдавать в левую ногу; — периодически сопровождается схватками и ощущением «сейчас будет понос». После одного приступа вышло небольшое количество мягкого стула, диареи не было. 03.10 появилось выраженное урчание/переливание в животе. Есть хронические запоры, затруднённая дефекация и анальные трещины. Пациентка хочет принять Дюспаталин (мебеверин) из-за схваток и урчания. Дома имеется пролонгированная форма 200 мг, но из-за высокой чувствительности к лекарствам опасается этой дозировки. Ранее Тримедат усиливал боль. Постоянно принимает: — моксонидин 0,2 мг утром и вечером; — феназепам около 0,25 мг вечером через день. Последний известный креатинин около 75 мкмоль/л, СКФ ранее около 68 мл/мин/1,73 м². ВОПРОСЫ 1. Чем в данной ситуации обоснованнее лечить инфекционный компонент: назначенным цефиксимом или допустимо рассматривать левофлоксацин с учётом посева и предыдущей реакции на ципрофлоксацин? 2. Нужно ли вообще целенаправленно лечить Pseudomonas 10⁵ при нынешнем небольшом количестве лейкоцитов и выраженных симптомах? 3. Нужен ли контрольный посев после лечения? 4. Нужны ли урофлоуметрия, повторное определение остаточной мочи и КУДИ? 5. Могут ли тонкая струя, тазовые схватки и боли быть связаны с дисфункцией тазового дна/нейроурологической проблемой? 6. С чем могут быть связаны новые левосторонние боли, схватки и сильное урчание? 7. Можно ли сейчас принимать Дюспаталин 200 мг?