Что вас беспокоит?
Операции на мочеточник+рефлюкс и грыжа
О ребенке: мальчик 11 мес. Доношенный. Развивается хорошо, активный. Из проблем - с рождения мучались нерегулярным стулом. Особенно до 6 месяцев, после введения прикорма ситуация улучшилась, но бывают моменты, что тоже стул через день. У ребенка бывает атопический дерматит, иногда просто высыпания на ножках. Болели стоматитом (в 3 мес), конъюнктивитом (в 4 мес), острым обструктивным бронхитом (в 8 мес), ОРВИ и др инфекций не было. Есть еще проблема, что ребенок почти не набирает вес с 9 месяцев. Хотя кушает очень хорошо, постоянно есть аппетит. Ситуация: На прошлой неделе уехали на скорой, у ребенка вылезла паховая грыжа справа (до этого момента никто не знал о ее существовании). Хирург смог вправить и сказал, что грыжа у нас с двух сторон и оперировать нужно. Мы начали заниматься подготовкой, но столкнулись с еще более серьезными проблемами. У нас еще после рождения нашли аномалию (пиелоэктазия слева). По всем скринингам во время беременности такой патологии не фиксировали. Плюс хирург поставил водянку с 2х сторон. Все это время мы наблюдали динамику, делали узи почек и мочевого пузыря, а также каждый месяц сдавали анализ мочи. Было все более менее по узи, по моче все идеально всегда было. Прикладываю имеющиеся узи-исследования. А вот Перед тем как вылезла грыжа, где-то с неделю я заметила, что запах мочи у ребенка стал концентрированный, при этом от питания/питьевого режима запах не менялся и поэтому я срочно сдала анализ мочи (это был как раз тот день когда ребенку стало плохо, вылезла грыжа). Результат меня напугал, потому что там были лейкоциты и эстераза. И я сразу же записала ребенка на узи почек и мочевого. Но пересдав анализ мочи два раза через день, результаты были хорошими и ничего там не было. (Педиатр, к которой мы обращались с этими вопросами сказала, что плохой анализ это возможно плохо подмыли, погрешность в общем). Но и запаха мочи уже и не было после того как вправили грыжу и сдавали эти анализы повторно. Прикладываю результаты анализов (первый плохой и два последующих хороших) А вот из нового, после вправления грыжи я заметила, что ребенок иногда писает с напряжением, натуживанием, но при этом не плачет и объем мочи хороший. В общем свежее узи почек и мочевого показывает резко отрицательную динамику за 3 месяца. Прикрепляю последнее узи. Нас направили в стационар на обследование. Сделали внутривенную урографию и цистографию. Все результаты крови и мочи у нас за все время хорошие. По урографии: Пиелокаликоэктазия. Мегауретер верхней половины слева. Обструкция левого мочеточника на уровне L4-5. По цистографии: активный пузырно-лоханочный рефлюкс слева, не вызывающий расширения лоханки и чашечек. Результаты обследований прилагаю. Сами снимки имеются в единой системе Комета. Операции в нашем городе не проводят такого плана. Поэтому нам нужно ехать в областную, либо другой регион. Но хотелось бы уже узнать мнение хирургов и возможно детских урологов, что за операции нам предстоят, можно ли сделать такие операции лапароскопическими методами (про рефлюкс и грыжу понимаю, что можно, а вот насчет мочеточника не могу пока понять, может быть у нас в области делают только открытые операции, а где-то в других регионах есть возможность сделать операцию более щадящим методом? И можно ли эти проблемы за одну операцию тогда устранить? (Мочеточник и рефлюкс, или может даже паховая грыжа сразу) И если все отдельно делать, то в каком приоритете эти операции провести. Потому что за грыжу тоже переживаю, она же может вызвать защемление в любой момент. Рассматриваю варианты и с платными операциями и в других городах. Хотелось бы попасть в хорошие руки. Может кто-то оставит контакты, где делают наиболее щадяще для ребенка и какой город это. В общем просто хочется получить хоть какие-то ответы о названии предстоящих операций, чтобы понять что искать и в каком городе лучше. Если нужны какие-то обследования/анализы/данные, то все пришлю, карточка с собой, исследования тоже.
Принятый ответ
Екатерина, здравствуйте! Видимо Вам не объяснили всей ситуации? Есть ли у Вас возможность прикрепить сами снимки? Так будет лучше, чем смотреть описание.
При ПМР происходит расширение мочеточника и это видно и на цистографии и на внутривенной урографии и задача рентгенологов не ставить (?), а просто делать описание. Крайне редко может быть рефлюкс-стеноз это когда сочетается и рефлюкс и сужение мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь. (По снимкам исследованиям можно увидеть и предположить данное состояние). Это я говорю относительно описания.
При невысокой степени ПМР, без стеноза обычно делают миниинвазивную процедуру эндоскопически через мочевой пузырь: подколка специального препарата который создает клапанный механизм. Это не лапароскопически, а через отверстие откуда ребенок мочится. При ПМР плохая моча может быть.
Если Вы сможете прикрепить снимки, будет более понятно и от них можно оттолкнуться в диагнозе и в дальнейших действиях
Анастасия Алексеевна, да, к сожалению объяснить в нашем городе не смогут, так как не делают здесь таких операций, а только направляют уже в другой город.
Как только будут у меня снимки, сразу сброшу.
А то сегодня просили на диск записать нам, но когда дома проверили, то диск не читается. Придется снова завтра ехать и ждать записи. А так они у них хранятся только в системе Комета.. на руки ничего не дают(
Екатерина, попробуйте вот что: скачайте на компьютер программу RadiAnt через неё откройте файлы на диске. Это программа используется для чтения таких файлов обычно в больнице. Или перетащите распакованный файл на черный фон или через значок папка слева наверху откройте нужную папку. Слева будет ряд снимков, они нам и нужны. Можно просто на телефон отфотографировать и прикрепить.
Анастасия Алексеевна, сейчас попробуем, вчера просто с диска даже скопировать невозможно было ничего, сегодня мне сбросили на почту, вот если что ссылка на файлы, может быть у вас откроются они:
https://cloud.mail.ru/stock/gjDYGbHP9CYe32ZnPPmRuSYv
https://drive.google.com/open?id=1KZtKbbFjzcTslvXaYfDYqFn5EEgPOhd2&usp=drive_fs
на первом фото внутривенная урография ребенка, на ней визуализируется двустороннее расширение мочеточника. Справа по обструктивному типу, то есть в области впадения мочеточника в мочевой пузырь есть сужение. По данным УЗИ от 22 ткань паренхимы почки хорошая, то есть эта ситуация негативно на мочеточник не влияет.
Слева тоже есть расширение за счет пузырно-мочеточникового рефлюкса. Там визуализируются "колени" мочеточника, то есть он расширен так, что несколько извит. Там нет никакого сужения и прочее, что есть в описании. Он расширен за счет заброса мочи из мочевого пузыря наверх по мочеточнику в почку. По данным УЗИ есть совсем незначительная разница в толщине паренхимы почек, что может косвенно указывать на то, что почка слева немного страдает из-за этого рефлюкса.
На втором исследовании - цистография - мы видим контраст слева в лоханке во время мочеиспускания ребенка, то есть рефлюкс активный и проявляется только во время мочеиспускания малыша. Мочеточник мы не видим, так как вероятно контраст просто уже прошел в этом месте, ведь зафиксирован только один снимок, возможно на других мы бы его увидели, но это не суть. Слева активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3-4 степени.
Что обычно делаем с этим: проведение цистоскопии в обязательном порядке. Это исследование под наркозом на котором мы осматриваем специальной камерой уретру, мочевой пузырь и мочеточники: их место впадения в мочевой пузырь. Что можно заподозрить по данным исседованиям: клапан задней уретры. Это такое створчатое образование в области перехода уретры в мочевой пузырь, который мешает нормальному току мочи по мочевым путям в результате чего возникают расширения мочеточников. Обычно на исследовании сразу его рассекают и с мочеточниками ничего не делают, так как все восстанавливается самостоятельно, ибо мочевыводящая система у малыша в 11 месяцев еще не зрелая и могут быть расширения различные. С течением времени она дозревает в физиологических условиях, то есть ей ничто не мешает, как клапан например. 2) Клапана нет, но есть сужение мочеточника слева и ПМР справа. Что тут обычно мы предпринимаем: бужирование мочеточника слева, то есть в это отверстие вводим специальный катетер чтобы расширить его, а справа вводим объемообразующее вещество чтобы закрыть отверстие куда забрасывается моча. (сверху вниз моча будет оттекать).
После всех манипуляций и лечения проводится исследвоание: статическая нефросцинтиграфия чтобы оценить в процентном соотношении функцию почек.
Собственно примерно такой план действий при такой ситуации.
Лечение грыжи вторично, если нет ущемлений.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Проблемы надо решать по мере их поступления.
Обе патологии (и со стороны почек, и паховые грыжи) в перспективе несут угрозу здоровью и обе надо лечить хирургическим методом.
В данном случае идеальный вариант - это выполнение диагностической лапароскопии, чтобы выяснить давит ли действительно что-то извне на мочеточник, либо нет. И во время этой же лапароскопии (при исключении патологии со стороны мочеточника, которую надо решать в срочном порядке) выполнить оперативное лечение паховых грыж с двух сторон.
Если со стороны мочеточника при лапароскопии все в порядке и у ребёнка остаётся диагноз ПМР, то в плановом порядке выполнять эндоскопическое лечение его. Операция заключается в том, что через уретру вводят инструмент и вводят препарат в участок рядом с устьем где мочеточник входит в мочевой пузырь.
Дарья Владимировна, спасибо за ответ
А вот если я правильно поняла врача в нашей больнице, то она сказала, что давления извне, о котором рентгенологи написали в диагнозе, не должно быть, так как они и брюшную полость видели в момент исследования. Вот непонятно конечно этот момент.
А для проверки этого операция цистоскопия называется?
Цистоскопия - это видеокамера через уретру в мочевой пузырь вводится. И видим только сам мочевой пузырь
Принятый ответ
Здравсвуйте, судя по представленным обследованиям есть расширение мочеточника и чашечнолоханочной системы почки возможно из за давления чем то из вне или в самом мочеточнике. Как правило в таких ситуациях делают лапароскопию, находят место сужения и делают пластику мочеточника, устраняют сужение, заодно можно и паховую грыжу прооперировать, но это не прям обязательно, на усмотрение хирурга, потому что операция на мочеточник может быть не быстрая и постановка инструментов немного другая, поэтому грыжу можно и потом соперировать, главное сейчас почка и мочеточник. В Москве очень хорошие специалисты урологи в больнице детской имени Филатова и в детском центре в Комунарке, также в детском центре им Рошаля.
Похожие вопросы по теме
- 18 Апреля 202014 ответов
- 20 Августа 20201 ответ
- 17 Октября 202113 ответов
- 3 Июля 202225 ответов