Mts-лимфоузлы? Ходим по кругу...

Добрый вечер, уважаемые доктора! Подскажите, пожалуйста верный путь, потому что чувствую, что мы уходим на третий круг. Пациент: Ж, 52 года. Лечение: 1) 18.11.2024 в областном онкодиспансере подкожная мастэктомия справа с БСЛУ с маммопластикой экспандером; 2) терапия тамоксифеном 20мг с 01.12.2024 3) терапия трастузумабом с 13.03.2025 (Her2neu-положительный статус через FISH в фед.онкоцентре); 4) замена тамоксифена на летрозол с 01.06.2025 в связи с подтвержденным постменопаузальным статусом. Диагноз (постоперационный по месту проведения мастэктомии): РМЖ справа, С50.1, pT1cN0snM0, Гистология: G2, инвазивная карцинома НСТ с наличием внутрипротокового компонента, TILs<10%, васкулярная инвазия, без периневральной инвазии. Лимфоузлы (4) без опухолевого роста. Ткань из-под соска (Cito/плановое) - без опухолевого роста. ИГХ (послеоперац.): ЕР-8б, ПР-7б, Ki67-15%, Her2/neu 1+ (low). Гистология (пересмотр в фед.онкоцентре): G3, НСТ с периферич. и интратуморальными очагами DCIS G3, определяются признаки васкулярной инвазии, достоверных признаков васкулярной инвазии не выявлено. Лимфоузлы (4): с метастазами - 0, с микрометастазами - 0, с ИКО - 0. Ткань из-под соска - без опухолевого роста. ИГХ (пересмотр): ЕР-8б, ПР-8б, Ki67-19%, Her2/neu 2+ --> FISH-положительный по ASCO-CAP 2018 (в 20% опухолевых клеток амплификация Her2/neu). Мутации BRCA1/2 (ПЦР и NGS) - не выявлены. Теперь по лимфоузлам: 1) ПЭТ-КТ с 18f-ФДГ с контрастированием (24.02.2025) - парастернально справа определяется единичный гиперваскулярный неструктурный внутригрудной лимфоузел (2-е межреберье) р-рами 12*9 мм с умеренным гиперметаболизмом ФДГ до SUVmax=3,5 - с учетом оперативного вмешательства, требуется дифференцировать между реактивными и вторичными изменениями. Перифокально экспандера и в местах фиксации преимущественно по верхнему латеральному контуру определяется повышенный метаболизм ФДГ до SUVmax=3,7, вероятнее репаративного генеза. Дополнительно определяются единичные гиперваскулярные аксиллярные лимфоузлы 1 и 2 уровней справа, р-рами до 5мм по к/о с низкой гликолитической активностью до SUVmax=1,7, вероятнее неспецифического генеза. Динамическое наблюдение. И началась дифференциация: 27.02.25 (обл.онкодисп.) УЗИ: л/узлы с частично сохраненной эхоструктурой р-рами: в подмыш.области справа до 10*7*9мм, в подключичной области справа до 6*4мм, по парастернальной линии справа 6*4мм (1 межреберье) и 17*8*16мм (2 межреберье) - susp. mts --> ТАПБ подмыш.л/у 10*7*9 мм и параст. (2 межреб.) 17*8*16мм --> цитология - гиперплазия лимфоидных элементов (оба л/у). 19.03.25 пересмотр цитопрепаратов от 27.02 в Москве: подмыш.л/у - реактивная лимфоидная гиперплазия, параст.л/у - лимф.элементы различной степени зрелости, гистиоциты. Обращает на себя внимание единичное железистоподобное скопление с признаками клеточной и структурной атипии, подозрительное на железистый рак. 30.03.25 пересмотр цитопрепаратов от 27.02 в фед.центре: подмыш.л/у - лимфоидная гиперплазия, параст.л/у - лимфоидная гиперплазия, часть материала разрушена и лизирована. 31.03.25 (фед.центр) УЗИ - зона п/о рубца без признаков рецидива; mts лимфоузлы: парастернально до 14мм, в аксиллярной обл. до 10мм, в подключичной обл. до 8мм --> ТАПБ в фед.центре --> цитология - аксиллярный л/у справа (08.04.25): лимфоидная гиперплазия, парастернальный л/у справа (2 препарата, 20.05.25) - лимфоидные элементы, подключичный л/у справа (2 препарата, 20.05.25) - эритроциты, бесструктурное в-во, единичные лизированные лимфоидные элементы. 06.05.25 КТ 3-х зон с к/у: парастернально справа определяется единичный гиперваскулярный неструктурный внутригрудной лимфоузел (2-е межреберье) р-рами 15*7,5мм; определяются единичные гиперваскулярные аксиллярные лимфоузлы 1 и 2 уровней справа, р-рами до 8мм по к/о - (mts? реактивный характер?). 07.05.25 УЗИ по м/ж: кожные покровы без патологических изменений. Аксиллярные л/узлы справа до 13*8мм, дифференцировка сохранена, отмечается большая концентрическая гиперплазия периферической части (толщина до 3,5мм). Аналогичные л/узлы лоцируются субпекторально в подключичной области справа до 5*4мм. Слева аксиллярные л/узлы с аналогичными изменениями до 13*7мм. Парастернально справа во 2 межреберье на глубине 13мм лоцируется л/узел 15*7мм с аналогичными изменениями. Лимфаденопатия аксиллярных, подключичных, парастернальных л/у справа. Лимфаденопатия аксиллярных л/у слева. 07.07.25 УЗИ по м/ж: в обл. п/о рубца отмечается небольшое утолщение кожных покровов и повышение эхогенности подкожно-жировой клетчатки за счёт отека. Справа лоцируются аксиллярные л/у до 14*8мм, дифференцировка сохранена, но отмечается концентрическая гиперплазия периферической части (толщина до 3,6мм). Аналогичные л/у лоцируются в подключичной области справа до 6*4мм. Парастернально справа во 2 и 3 межреберье лоцируются л/у 14*7мм и 8*4мм с аналогичными изменениями. Слева аксиллярные л/у до 13*7мм с неизмененной структурой. Лимфаденопатия аксиллярных, подключичных, парастернальных л/у справа. Небольшой отёк м/т правой железы (воспалительного характера). 28.08.25 УЗИ в фед.центре: зона п/о рубца без признаков рецидива. в правой аксиллярной области сохраняются гипоэхогенные л/у 14*9мм, 11мм, крайне подозрительные на mts. Также определяются л/у с сохраненной структурой до 14-25мм. В правой подключичной области сохраняется цепочка гипоэхогенных л/у от 4мм до 14мм, крайне подозрительные на mts. Парастернально справа отчетливо при настоящем исследовании явные mts л/у не определяются. В других рег.зонах патологически измененные л/у не визуализируются. Заключение: небольшое увеличение размеров аксиллярных и подключичных л/у (повторная верификация?), парастернальный л/у справа при настоящем исследовании отчетливо не определяется (был реактивный?). В связи со всем этим ряд вопросов, уважаемые доктора: 1) могут ли всё-таки все эти л/у справа быть реактивными на экспандер? (он стал врастать, и при неудачных движениях и поворотах очень больно и как-будто что-то надрывается там); 2) мог ли повлиять на результаты УЗИ 28.08.25 (гипоэхогенность л/у) тот факт, что мы сделали ПЭТ-КТ с 18f-ФДГ повторно 25.08 (т.е. за 3 дня до УЗИ)? Описания ПЭТ еще нет. 3) что посоветуете делать дальше с л/у? эксцизионную, кор-биопсию? всех подозрительных? Без убедительных данных за исключение вторичных изменений л/у никто не берется за замену экспандера на имплант, а жене уже хочется избавиться от этого кирпича. Да и устали мы очень за этот год... То вроде выдохнули, то вот опять по УЗИ mts... Спасибо Вам за время, которое Вы потратите на прочтение всего этого текста и за ответы, конечно.