Что вас беспокоит?
Визанна/ Мирена или Транексам?
Добрый день уважаемые врачи! 2 года мучаюсь с сильнейшими маточными кровотечениями. Долго не могли найти причину. В основном ставили аденомиоз, но все равно говорили, что кровить ТАК сильно с постоянными госпитализациями он не может. В итоге в 2025 по анализам мне поставили болезнь Виллебранда легкой степени. За это время пробовала более 5 кок - на всех кровотечения длились месяцами, особенно после гормональных гемостазов. Транексам помогает только если не принимаю гормоны, если пью гормоны - он перестает быть эффективным вообще. Также кололи Дифферелин два курса - 5 уколов и после с перерывом еще 5 уколов. После последнего укола Дифферелина в марте я решила, что хватит с меня гормонов и осталась на естественном цикле. Прошло 3 цикла. Один был с госпитализацией, два удалось удержать, но на грани. Вызывли скорую. И также все циклы на Транексаме 3000мг до 7 дней. Небольшая мазня продолжается еще долго - до 13 дц где-то. Обсуждаю с гематологами и гинекологами наиболее подходящий для меня вариант. Беременность планирую через 2 года. Наличие аденомиоза под вопросом, потому что по УЗИ его многие видят (неоднородный миометрий с включениями гипо/ гипер), многие не видят. По МРТ с контрастом на аппарате 3 Тесла ничего не увидели, говорят никаких очагов нет. Когда была гистероскопия - визуально описывали ходы аденомиоза. Но я так понимаю, это гистологический диагноз. + после гистероскопии был год дифферелина. Болей во время месячных сильных нет, но бывает, что живот потягивает даже на 6-7 ДЦ. Обезболивающие никогда не пила в жизни в период менструации. Вот мои вопросы: 1) Как все-таки проверить аденомиоз. Если он есть, надо лечить, если нет, то я бы так и оставалась неделю в месяц на транексаме. 2) Если он все-таки имеется, какой вариант будет более предпочтительным: Мирена/ Визанна/ КОК с диеногестом? Напомню, что я пила 5 КОК и на всех заливало месяцами и кровотечения ничем не купировались. 3) Я не рожала и боюсь ставить Мирену. Мне предлагали ее установить, пока я была на Дифферелине, чтобы избежать массивных кровотечений в первые месяцы установки, но я испугалась инородного тела и отказалась. Третий раз я входить в искусственный климакс ради спирали не хочу, но если это действительно меня обезопасит - то готова Подскажите, пожалуйста, какой препарат вы бы мне назначили, как сложной пациентке, заранее спасибо!
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гинеколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Для диагностики аденомиоза используют МРТ высокого разрешения и экспертное трансвагинальное УЗИ. Если МРТ на современном аппарате не выявило очагов, вероятность выраженного аденомиоза невелика. Косвенные признаки при гистероскопии не всегда подтверждают диагноз.
В вашей ситуации допустимо вести наблюдение, не ориентируясь исключительно на «аденомиоз» как причину кровотечений.
Так как обычные КОК у вас неэффективны и даже усиливают кровотечения, их повторное назначение нецелесообразно. Визанна (диеногест) может уменьшать кровопотерю при аденомиозе, но у пациенток с коагулопатией её действие ограничено.
Наиболее результативным вариантом в сочетании с болезнью Виллебранда в международных рекомендациях считается установка внутриматочной системы с левоноргестрелом (Мирена). Она локально снижает кровопотерю, не влияет системно на свёртывание крови и часто даёт выраженный эффект при меноррагиях любого генеза.
Иногда предлагается ВМС Кайлина — меньшая по размеру система с более низкой дозой гормона (19,5 мг). Её проще переносить в плане введения и возможного дискомфорта, особенно у нерожавших. Однако клинический эффект по снижению кровопотерь слабее, чем у Мирены, и при вашей ситуации (болезнь Виллебранда, угроза массивных кровотечений) её возможностей может быть недостаточно.
Также необходима консультация гематолога для рассмотрения разных вариантов лечения: десмопрессин, концентраты фактора Виллебранда, антифибринолитики
Ара Леонидович, благодарю вас за такой подробный ответ! Про Кайлину слышала, но я так поняла, если все-таки есть аденомиоз - она не особо эффективна.
Подскажите пожалуйста, насколько травматична Мирена для нерожавших? Какой у меня потом репродуктивный потенциал?
АМГ - 7,2 ( есть МФЯ, СПКЯ нет)
Гормоны в норме
Мирена снижает рецептивность эндометрия (чувствительность к имплантации) только во время её использования, но этот эффект полностью обратим после удаления системы.
Высокий АМГ (7,2) и мультифолликулярные яичники говорят о хорошем овариальном резерве. Мирена не уменьшит его. Если планируется беременность через 2 года, её использование рассматривается как безопасный вариант контроля меноррагий до планируемой беременности.
Ара Леонидович, поняла вас! Подскажите пожалуйста еще по поводу Мирены:
1) В моей ситуации действительно опять нужно колоть Дифферелин, чтобы ее ставить или можно попробовать и без?
2) Насколько часто на вашей практике Мирена вызывает именно сильные кровотечения. Мазню и небольшую кровь я готова потерпеть несколько месяцев, пока муж уехал, но я боюсь именно массивных кровотечений, вызванных повреждением сосудов или что-то такое, так как на КОК даже при эндометрии 2-3 мм были очень сильные кровотечения
3) Один раз мне ставили хронический эндометрит по узи. но это было давно. Симптомов нет. Это не противопоказание?
Дифферелин для установки Мирены не нужен. Его редко могут использовать, чтобы временно «выключить» цикл и снизить риск кровотечений в подобных ситуациях (с болезнью Виллебранда), однако повторное введение в искусственный климакс не является стандартом. Установка возможна и без Дифферелина, под контролем УЗИ и с прикрытием транексама или десмопрессина по согласованию с гематологом.
Массивные кровотечения после установки Мирены встречаются крайне редко. Первые месяцы обычно бывают нерегулярные выделения: мажущие или умеренные, постепенно уменьшающиеся. Риск «заливания» как на КОК минимален, так как гормон действует локально и эндометрий быстро подавляется. Повреждение сосуда при введении спирали — редкость; в руках опытного врача осложнение встречается менее чем у 1% случаев.
Хронический эндометрит (ХЭ) определяется только при морфологическом исследовании эндометрия, если его не было, то диагноз сомнителен.
ХЭ в анамнезе не является противопоказанием, если нет клинических симптомов (боли, патологических выделений, температуры) и при последующих УЗИ полость матки выглядит нормально. Противопоказаниями являются острые или активные воспалительные процессы.
Ара Леонидович, спасибо вам большое! А как вы считаете, длительное подкравливание после месячных - это больше из-за аденомиоза или болезни Виллебранда? Гематолог не может ответить на этот вопрос.
Дело в том, что у меня в первый же цикл после Дифферелина было сильное кровотечение и длительные кровянистые выделения. Если бы это был аденомиоз, он бы наверное после длительного климакса не сразу проявил себя?
У меня поздняя овуляция (где на 20-25 день, но всегда есть, каждый цикл) и получается, что подмазывания заканчиваются только тогда, когда начинают активно вырабатываться эстрогены ( примерно на 15 день). До этого совсем незначительные, но кровянистые выделения есть. Я бы даже сказала, что они светло светло бежевые, даже ежедневка не нужна. А именно кровь заканчивается к 9 дню.
До КОК и всех этих лечений такой симптоматики не было. Началось все 2 года назад, когда после спонтанного кровотечения в менструацию у меня перестали заканчиваться месячные сами, была прям алая кровь, которая не заканчивалась. Только Транексамом. Это длилось 3 цикла и потом меня посадили на КОК. До этого никаких симптомов не было, не мажущих выделений, ни болей, ничего. Просто спонтанно
Принятый ответ
Затяжные кровянистые выделения после менструации у женщин с болезнью Виллебранда и подозрением на аденомиоз могут иметь разную природу.
При болезни Виллебранда меноррагии связаны с нарушением первичного гемостаза: из-за дефицита фактора Виллебранда и сниженной адгезии тромбоцитов формирование первичной тромбоцитарной пробки замедлено, поэтому кровотечение может быть более длительным даже при неизменённом эндометрии. Это объясняет продолжающиеся кровянистые выделения без выраженной гинекологической патологии.
Аденомиоз обычно проявляется обильными и болезненными менструациями, тёмными выделениями до и после цикла. Однако при терапии агонистами ГнРГ у большинства женщин наступает хотя бы временное уменьшение симптомов. Если же сразу после лечения сохраняется длительное кровотечение, это указывает на ведущую роль коагулопатии, а не только на аденомиоз.
Описанное прекращение выделений ближе к середине цикла скорее отражает процесс восстановления эндометрия, чем типичную картину аденомиоза, и также согласуется с влиянием нарушенного гемостаза.
Ара Леонидович, огромная вам благодарность!
Наконец-то мне все подробно объяснили, переделаю в плане МРТ и 3d узи и буду решать про Мирену. Спасибо!
Ара Леонидович, благодарю вас! Подскажите пожалуйста, все-таки мне страшно ставить Мирену. Можно ли попробовать начать с Визанны и если не подойдет, перейти к варианту спирали?
Или не стоит так бояться Мирены и попробовать, чтобы завершился этот кошмар.
Когда лучше сделать МРТ, чтобы просмотреть аденомиоз. 5-7 дц или, наоборот, к концу цикла?
Здравствуйте.
1. Аденомиоз подтвердить окончательно можно только морфологически, поэтому в реальной практике диагноз ставят по совокупности: характерные УЗ-признаки + клиника. По представленной информации типичной картины нет, МРТ чистое, значит вероятность выраженного аденомиоза низкая, лечить «аденомиоз» как основной источник кровотечений показаний нет.
2. При болезни Виллебранда лёгкой степени и неэффективности КОК/диеногеста методом выбора для контроля менструальной кровопотери является внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена). Визанна и КОК имеют значительно меньшую доказанную эффективность и высокий риск межменструальных кровотечений.
3. Нерожавшим Мирена не противопоказана; современные рекомендации (FIGO, ESHRE) считают её безопасным и оптимальным вариантом даже в этой группе. Установка возможна без предварительного «искусственного климакса». Именно Мирена — лучший выбор.
Берегите себя🍀
Анна Николаевна, спасибо большое за подробный ответ. Я хотела бы переделать мрт и в случае отсутствия аденомиоза оставаться просто на Транексаме.
Но на УЗИ всегда писали выраженную ассиметрию стенок, неоднородный миометрий с включениями, синдром «полос», усиленный кровоток, часто писали шаровидную матку. Но проблема в том, что 90% моих узи были сделаны в дни обильных кровотечений, как и гистероскопия
А МРТ как раз «насухую». Подскажите пожалуйста, в какой день цикла лучше сделать мрт?
Елизавета, для диагностики аденомиоза МРТ наиболее информативна в раннюю пролиферативную фазу цикла, т.е 5-7 день(считая от первого дня менструации).
В это время: эндометрий тонкий и не «маскирует» переходную зону; кровотечения как правило уже закончились, но ещё нет выраженной секреторной трансформации; толщина и структура миометрия оцениваются максимально достоверно.
Здравствуйте . Проверить аденомиоз рекомендую на мрт омт . Визанна или Мирена можно , они оба хороши ,, доктор выберит на очном приёме с результатом обследований . После Мирены тоже можете планировать беременность
Здравствуйте . Проверить аденомиоз рекомендую на мрт омт . Визанна или Мирена можно , они оба хороши ,, доктор выберит на очном приёме с результатом обследований . После Мирены тоже можете планировать беременность
Похожие вопросы по теме
- 16 Июля 20236 ответов
- 19 Мая 202512 ответов
- 18 Августа 202513 ответов
- 25 Октября 202530 ответов