Что вас беспокоит?
ЗНО, метастаза или нет? 5 вопросов
Здравствуйте! 2022.09 торакотомия справа, атипичная резекция S2 и S5 c опухолью T2N0M0 (аденокарцинома G2 30x24x22) 2023-2024 1.5 года приема осимертиниба 2024.06 очередное контрольное КТ легких - солидных уплотнений нет 2025.02 ПЭТ КТ "На верхушке правого легко определяется появление единичных солидных очагов до 5 мм без повышенной фиксации ФДГ" 2025.05 КТ "Появление узловых уплотнений по ходу междолевой плевры размерами 4x9 и 5x8" 2025.10 КТ "...увеличение уплотнений до 7x10 и 6x11" онкоконсилиум не уверен на 100% в злокачественности образований и отправляет на ПЭТ КТ 2026.01 ПЭТ КТ "...два очага уплотнениия узелкового вида 8x5 и 10x6 с диффузной малой активностью ФДГ SUVmax = 2.58" 5 ВОПРОСОВ: 1) какова вероятность, что это ЗНО? (на месте прошлой операции что-то растет, но ФДГ SUVmax низкое - 2.58) 2) есть ли смысл настаивать на возобновлении приема осимертиниба как альтернативе хирургической операции? (по слухам осимертиниб не только сдерживает рост, но может уменьшить или уничтожить опухоль) 3) если соглашаться на операцию, то есть ли смысл опять делать именно атипичную резекцию? 4) если это рецидив, то можно как-то оценить вероятность причины а) атипичность (локальность) резекции 2022 года б) завершение приёма осимертиниба ? 5) 2023.09 обнаружено ЗНО прямой кишки, химия, лучи, удаление 2025.06, рецидива нет, было Т3bN2a (CRM+, ENVI-). Какова вероятность, что уплотнения в легких это не рецидив опухоли легкого, а метастаза опухоли кишечника? Заранее всех благодарю за ответы!
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
С ситуацией в целом ознакомился
1) Текущее накопление радиофармпрепарата совсем небольшое, нет активного динамического роста, характерное для опухолевых очагов при рецидиве. Поэтому можно предположить что эти очаги являются очагами пневмофиброза, либо лимфоузлами. Поэтому, если по протоколу ПЭТ-КТ, не описывают ситуацию как рецидив заболевания, по тактике дальнейших действий выбираем динамическое наблюдение.
2) Терапия осимертинибом может быть возобновлена, лишь при доказанном рецидиве заболевания. Сейчас, так как рецидив под вопросом, терапия не показана.
Так как осимертиниб воздействует на все опухолевые клетки, которые потенциально могут быть, его можно применять, при невозможности радикального воздействия на рецидив заболевания (например операция или лучевой терапия).
3) При доказанном рецидиве небольшого размера, лучше рассмотреть вариант проведения стереотаксической лучевой терапии (вариант лучевой терапии - то есть радиохирургия), данный вариант лечения сейчас возможно провести во многих онкологических клиниках.
4) Так как порой рецидив возникает по причине оставшихся опухолевых клеток, столь малого объема, что даже ПЭТ-КТ их не определяет, то в текущее время определить первопричину почти невозможно. В этом и есть сложность лечения онкологических заболеваний из-за постоянного риска рецидива заболевания, все связано с миграцией опухолевых клеток.
5) Вероятность наличие метастазов опухоли кишечника, также есть. Но сами по себе опухоли кишечника преимущественно метастазируют в печень.
Но если, например в тканях легкого определяются очаги, подозрительные на метастазы, показано проведение биопсии наиболее доступным образом( бронхоскопия, торакоскопическая операция). Полученный материал отправляем на гистологию + иммуногистохимию (ИГХ), которая как раз и может ответить из какого первичного очага появился метастаз.
Василий Михайлович, здравствуйте. Вы упомянули стереотаксическую лучевую терапию. Скажите, данная терапия по всем параметрам лучше обычной лучевой терапии? Или есть какие-то минусы? В случае выбора между обычной и стереотаксической есть смысл настаивать только на ней?
Это один из вариантов дистанционной лучевой терапии, из главных преимуществ, короткие сроки лечения. То есть не 5-6 недель, если используем классическое фракционирование, а в течение 1 недели.
Как правило, единичные метастатический очаги облучаем таким образом, вряд ли будет предложен другой вариант.
Принятый ответ
Здравствуйте
1) какова вероятность, что это ЗНО? (на месте прошлой операции что-то растет, но ФДГ SUVmax низкое - 2.58)
Вероятность есть и низкий SUV никаким образом не гарантирует доброкачественный характер изменений
2) есть ли смысл настаивать на возобновлении приема осимертиниба как альтернативе хирургической операции? (по слухам осимертиниб не только сдерживает рост, но может уменьшить или уничтожить опухоль)
Нет, пока не будет доказан опухолевый характер очагов (а это вполне может быть очаговый пневмофиброз) - ни о каком лекарственном лечении речи не идет
3) если соглашаться на операцию, то есть ли смысл опять делать именно атипичную резекцию?
Да, как лечебно-диагностическая процедура будет адекватной именно атипическая резекция легкого
Однако пока в подобных ситуациях избирают тактику наблюдения с оценкой размера очагов по КТ
4) если это рецидив, то можно как-то оценить вероятность причины а) атипичность (локальность) резекции 2022 года б) завершение приёма осимертиниба ?
Это философский вопрос - без ответа, причины рецидива никогда не известны
5) 2023.09 обнаружено ЗНО прямой кишки, химия, лучи, удаление 2025.06, рецидива нет, было Т3bN2a (CRM+, ENVI-). Какова вероятность, что уплотнения в легких это не рецидив опухоли легкого, а метастаза опухоли кишечника?
Вероятность такая же, как и вероятность того, что это рецидив рака легкого
Владислав, здравствуйте! На ваш взгляд при выборе между обычной лучевой терапией и стереотаксичеcкой нужно настаивать на второй? Она всем лучше?
И в случае выбора между хирургическим вмешательством и стереотаксичеcкой лучевой терапией, что является потенциально лучшим выбором?
Здравствуйте
Если применим стереотаксис - то это самое оптимальное решение
Принятый ответ
Здравствуйте
Вероятность злокачественного характера очагов полностью исключить нельзя, поскольку низкое накопление ФДГ не гарантирует их доброкачественность. До морфологической верификации начинать противоопухолевую терапию нецелесообразно. В подобных клинических ситуациях стандартной тактикой является динамическое наблюдение с контрольной КТ, при увеличении размеров показано хирургическое удаление очага с диагностической целью. По данным визуализации невозможно достоверно отличить рецидив рака лёгкого от метастазов другого опухолевого процесса так как это определяется только гистологическим исследованием.
Рустам Гамирович, здравствуйте! На ваш взгляд при выборе между обычной лучевой терапией и стереотаксичеcкой нужно настаивать на второй? Она всем лучше?
И в случае выбора между хирургическим вмешательством и стереотаксичеcкой лучевой терапией, что является потенциально лучшим выбором?
Стереотаксическая лучевая терапия не всегда лучше обычной она предпочтительна при небольших очагах и невозможности операции. Если опухоль можно удалить хирургически и пациент операбелен, операция остается наиболее радикальным методом. Оптимальный выбор определяется консилиумом индивидуально.
Принятый ответ
Здравствуйте. По представленным данным очаги в лёгком остаются неопределёнными: их медленный рост и низкая метаболическая активность по ПЭТ не позволяют ни подтвердить, ни надёжно исключить злокачественный характер, поэтому вероятность рецидива есть, но она не выглядит высокой и не доказана. Низкий SUV не гарантирует доброкачественность, однако такая картина нередко соответствует послеоперационным изменениям или фиброзу, и без морфологической верификации говорить о ЗНО нельзя.
Возобновлять осимертиниб без подтверждённого рецидива обычно не рекомендуют, так как системная терапия назначается только при доказанном опухолевом процессе. Если очаги продолжат расти, наиболее информативным шагом считается их локальное удаление или биопсия; в таких ситуациях атипичная резекция может рассматриваться как диагностически и лечебно достаточная. Причину возможного рецидива, особенности первой операции или прекращение терапии, объективно оценить невозможно. По данным визуализации также нельзя отличить рецидив рака лёгкого от метастазов опухоли прямой кишки, несмотря на то что для колоректального рака лёгкие не являются самым частым первым органом метастазирования; окончательный ответ даёт только гистология с ИГХ.
Алексей Андреевич, здравствуйте! На ваш взгляд при выборе между обычной лучевой терапией и стереотаксичеcкой нужно настаивать на второй? Она всем лучше?
И в случае выбора между хирургическим вмешательством и стереотаксичеcкой лучевой терапией, что является потенциально лучшим выбором?
Принятый ответ
Здравствуйте, очаги маленькие и на данном этапе требуют только динамического наблюдения, поскольку никаким образом подтвердить их доброкачественный или злокачественный характер на таком размере мы не можем, соответственно это может быть и добро, и тогда химия совсем не нужна, а если это зло, то начнете лечение при отрицательной динамике, если она будет.
Здравствуйте! Ответы на поставленные вопросы, по мнению химиотерапевта.
1. Вероятность того, что это злокачественное новообразование (рецидив), крайне высока, несмотря на низкую метаболическую активность.
2. Нет, настаивать на возобновлении осимертиниба без биопсии не просто бессмысленно, но и потенциально вредно
3. Да, атипичная резекция в данном случае — это операция выбора, и она оправдана.
4. Рецидив — это следствие завершения адъювантной терапии у пациентов с высоким риском (ваш случай — T2, G2). Рост через 7-8 месяцев после отмены — типичное время для появления клинически значимых узлов. Винить хирурга не нужно.
5. Вероятность того, что это метастаз колоректального рака (КРР), есть, но она ниже, чем вероятность рецидива рака легкого.
В любом случае, нужна верификация образования.
Иван, здравствуйте! На ваш взгляд при выборе между обычной лучевой терапией и стереотаксичеcкой нужно настаивать на второй? Она всем лучше?
И в случае выбора между хирургическим вмешательством и стереотаксичеcкой лучевой терапией, что является потенциально лучшим выбором?
Похожие вопросы по теме
- 19 Января 20181 ответ
- 15 Мая 202010 ответов
- 30 Мая 20207 ответов
- 28 Октября 20209 ответов