Серьезная ситуация

Иван Макаров21 Февраля

3.2

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте!
Описанная ситуация очень сложная.
Продолжительность жизни на диализе составляет в среднем 5-10 лет, а при злокачественных опухолях обычно прогнозы до 5 лет.
Сейчас нужно выбрать меньшую из зол...
В истории вопроса указывается, что помимо хронической абсолютной почечной недостаточности присутствуют множество заболеваний, а по КТ описывается опухоль почки с вторично измененными лимфоузлами предположительно 3 стадия ЗНО.
На фоне злокачественной опухоли, без удаления, будут 2 варианта: 1 - системная терапия рака почки очень токсичная, что может привести, на фоне прочих проблем, к летальному исходу; 2 - не применять противоопухолевую терапию, но тогда ЗНО быстро распространится и тоже будет летальный исход + само по себе наличие является истощающим нюансом для организма.

Думаю, меньшее из зол, это рискнуть с удалением.

Но принимать решение должен не я, не Вы, а сам человек, чью ситуацию мы здесь обсуждаем.

Юлия Узун22 Февраля

5.0

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте
Описано объемное образование почки с множественными вторичными лимфатическими узлами.
У пациентов, находящихся на гемодиализе , как правило, проводят биопсию проколом, для проведения морфологической верификации опухоли, тем более при таких размерах опухоли, либо частичное удаление опухоли . Чтобы говорить о возможности полного удаления почки нужно оценивать функцию второй почки, но есть риски , что одна почка не справится.
После подтверждения диагноза решается вопрос о возможности проведения лекарственной терапии.
Но при выраженной терминальной стадии ХБП , лекарственную терапию ингибиторами VEGFR не проводят.
Однако, при раке почки , пациентам находящимся на гемодиализе можно пробовать назначить иммунотерапию.
Сейчас главное верифицировать опухолевый процесс и пробовать подбирать терапию.

Владислав Водолазский22 Февраля

5.0

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте
Я врач-онкоуролог
Занимаюсь вопросами рака почки
Готов Вас детально проконсультировать

По данным МСКТ описана очень крупная опухоль почки с массивным метастатическим поражением лимфоузлов
Ни о какой онкоцитоме речи не идет
С огромной долей вероятности речь идет о типичном раке почки с поражением регионарных узлов

Что касается лечения
Речь идет о 4 стадии болезни
Есть два пути:

1- выполнение биопсии почки под УЗ-контролем и назначение лекарственной терапии (напишу ниже какой)

2 - удаление почки (а технически это вполне возможно и никак не усугубит почечную недостаточность - так как пациент уже на диализе)
Диализ - НЕ противопоказание к такой операции
Главное - операция должна проводиться в клинике, где проводят диализ
Но удаление почки от болезни не избавит - так как узлы останутся


Теперь лекарственная терапия - на диализе возомжно ДВА варианта:
1 - Сунитиниб - единственный таргетный препарат, разрешенный к применению на фоне диализа
2 - иммунотерапия - Пемьролизумабом или Ниволумабом


По какому пути идти - вопрос крайне сложный - но по опыту - при удалении первичной опухоли - лекарственной терапии легче воздействовать на метастатические очаги
И операция никак не усугубит течение почечной недостаточности
Поэтому предпочтителен вариант - нефрэктомия - с последующей лекарственной терапией

У меня есть пациент на диализе - после удаление ОБЕИХ почек (обе были с опухолями) и сейчас на иммунотерапии Пембролизумабом уже несколько лет

Алексей Клюкин22 Февраля

5.0

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте. В таких случаях операция не всегда даёт выигрыш по прогнозу и может быть опасной из-за общего состояния, даже если диализ сам по себе не является противопоказанием.
Как правило, следующим шагом сначала рассматривают морфологическую верификацию ,например пункционную биопсию опухоли или лимфоузла и обсуждение на консилиуме с онкологом, нефрологом и анестезиологом. Часто при метастатическом процессе и высоком операционном риске начинают с лекарственного лечения (обычно иммунотерапии), а вопрос об удалении почки возвращают только при стабилизации состояния или осложнениях со стороны опухоли.

Алена Рябоконь22 Февраля

2.6

Онколог

Принятый ответ

Здравствуйте, необходимо проведение биопсии, забора материала на гистологию с помощью проктолога из лимфоузла, далее, вероятно, будет предложена иммунная терапия, поскольку остальные варианты очень рискованные при сопутствующем диагнозе

Рустам Курбанов22 Февраля

5.0

Онколог

Здравствуйте
По имеющимся данным речь идет о распространенном раке почки с метастатическим поражением лимфоузлов, что соответствует 4 стадии заболевания. Сам факт диализа не является противопоказанием к нефрэктомии. При удовлетворительном статусе возможно удаление первичной опухоли с последующей системной терапией, поскольку это может повысить эффективность лекарственного лечения. При высоком операционном риске предпочтение отдают медикаментозной терапии. Тактика определяется консилиумом специалистов.

Дмитрий Галунов22 Февраля

2.9

Онколог

Кристина, ситуация крайне сложная, но коллеги-онкоурологи уже дали исчерпывающие и профессиональные ответы, с которыми я полностью согласен.
Диализ сам по себе не является приговором и не запрещает оперировать, ключевой вопрос сейчас не в этом, а в том, что принесет больше пользы отцу: хирургическое вмешательство или лекарственная терапия...
По КТ, где помимо большой опухоли почки уже есть увеличенные лимфоузлы (что говорит о распространенности процесса), нужно сначала сделать биопсию (взять кусочек ткани из опухоли или узла), чтобы точно понять тип рака, а затем на консилиуме с онкологом и нефрологом решить, что назначать: иммунотерапию или таргетные препараты, которые совместимы с диализом. Операция по удалению почки при уже имеющихся метастазах в лимфоузлах может быть выполнена, но она не избавит от болезни полностью, а лишь уберет первичный очаг, чтобы лекарствам было легче работать.
Я бы рекомендовал вам сейчас сосредоточиться на том, чтобы провести биопсию в том центре, где отцу делают диализ или куда готовы его госпитализировать, и собрать большой консилиум с участием онколога, хирурга и нефролога для выработки единой тактики, а не выбирать между страхами.

С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич.