Что вас беспокоит?
Ввод прикорма 4,5 месяца ребенку с лн и предположительно абкм на гв
Ребенку 4,5 месяца. За последние две недели не набрала вес вообще. До этого набирала последние два месяца по 400 грамм (те с 2 до 4 набрала итого 800 грамм). В первый месяц набрала чуть больше 1 кг и во второй месяц также. У ребенка жидкий, пенистый, зеленоватый стул. Также бывает слизь и кровь. Кровь или в слизи или отдельными прожилками. Стул может быть до 6-8 раз в сутки. Достаточно большой объём впитывается в подгузник. Сдавали анализ на лн - 0,5-1 Копрограмма - лейкоциты 80-100 на слизи, эритроциты 1-2 Анализ на дисбактериоз показал значительное превышение клебсиелла коли и пневмония, а также золотистый стафилококк. Давали колиф (больше 2 недель) - не помогло Даем сейчас лактазар - тоже пока не помогает (арошло 3 дня). Также пили энтерофурил 7 дней - не помогло. Пили биогайю 2 недели. Баксет 20 дней. Максилак неделю. Также я держала диету. 2 месяца без молочного и следов - не помогло. 2 недели на индейке, картошке, рисе, гречке, кабачках - не помогло. Кушает каждые 3 часа - по требованию. Ночью каждые 4 часа - по требованию. Когда кушает засыпает с грудью и дальше подсасывает. В целом, активная, очень шустро переворачивается, встает на ручки и тп. Вопрос вот в чем. Что делать в этой ситуации? Гастроэнтеролог предлагает бактериофаги. Один педиатр предлагает на антиаллергенную смесь горькую. Второй на козью смесь обосновывая, что перекрестнпя аллергия с абкм дает редко. Да и то не факт что у нас именно абкм…я уже предполагаю что это такая жестокая лактозная недостаточность. Третий педиатр предлагает начать вводить прикорм - рисовую кашу на воде, типо скрепит чуть и обычно на ее практике у детей постепенно с введением прикорма все проходило. 4 педиатр предлагает смесь на соевом белке. Еще один врач предлагает в начале противоаллергкнную смесь, а после перейти на безлактозную. И вот вопрос, что лучше? Не навредит ли такой ранний прикорм? Есть ли вред от козьей или соевой смеси? Стоит ли заморачиваться с противоаллергенной смесью? Есть ли какие-то анализы или что-то такое, которые позволят на 100% понять что вообще происходит с ребенком?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации педиатра за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте. Основные гипотезы: непереносимость/аллергия к белку коровьего молока (АБКМ, в т.ч. не‑IgE тип), постинфекционная вторичная лактазная недостаточность, бактериальная СИБР синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (если высокий рост Клебсиелла), реже воспалительный или анатомический очаг.
При отсутствии прибавки веса и наличии крови/слизи в стуле ситуация требует приоритетной оценки педиатром‑гастроэнтерологом.
Что рекомендовал бы делать срочно (порядок, 1-2 недели): Как можно скорее к детскому гастроэнтерологу (очень важно). Исследования: копрограмма – динамика лейкоцитов, были высокие, посев кала с чувствительностью + ПЦР‑панель на патогены, фекальный кальпротектин, тест на скрытую кровь Фоб голд, рН кала (для лактазной проблемы), повтор ОАК+СРБ, биохимия (альбумин), вес‑рост динамика.
Диагностический лечебный шаг: если ребёнок на грудном вскармливании - мама соблюдает строгую безмолочную диету 2–4 недели, если на смеси перейти на специализированную смесь: сначала экстенсивно гидролизованную, при тяжёлой симптоматике/недонаборе аминокислотную формулу (элементарную) на 2 недели как проба‑терапия.
Не давайте козье молоко (высокий кросс‑реактивный риск) и не переводите на соевую смесь без согласования (соя часто противопоказана до 6 мес и может перекрёстно реагировать при АБКМ).
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев
По бактериальной картине и бактериофагам: посев с определением чувствительности –основа, бактериофаги- имеют ограниченные доказательства эффективности, решение после обсуждения с очным гастроэнтерологом/инфекционистом и наличия чувствительности.
Антибиотикотерапия только при подтверждённой патогенной флоре и по результатам чувствительности; массовые эмпирические курсы снижают эффективность микробиоты и могут усугублять проблему.
По прикорму и прочему: ранний прикорм (до 6 мес) для скрепления стула нежелателен без согласования, прикорм может скрыть картину и не решит проблему источника крови/слизи.
Лактазные препараты могут помочь при вторичной лактазной недостаточности, безлактозные смеси - коротким курсом можно рассмотерть, но адаптация 2-3 недели - целесообразнее ввести заместительную терапию -фермент лактаза, но это временная мера: сначала исключить AБKM.
Что точно НЕ делать самостоятельно: не вводите козье/коровье молоко, не давайте соевые смеси без рекомендации, не продолжайте беспорядочные антибиотики/пробиотики без результатов посева.
Не тянуть с визитом к гастроэнтерологу при отсутствии прибавки веса и при кровяных прожилках.
На диете была, выше писала, что два месяца без молочного, кисломолочного и следов - эффекта не было. Также две недели и более исключала глютен, курицу, яйца, орехи, сою и тп - эффекта не было.
Анализ на дисбактериоз делали - нашли клебсиелла 10 в 8 степени и стафилококк 10 в 4 степени. Пропили эетерофурил - эффекта не замечено. Анализ повторно не делали.
Ребенок на гв
Про фекальный кальпротектин везде читала что очень спорный анализ, он детям показывает и так завышенные нормы, а уж если есть воспаление, а оно есть…то там тоже будет высокий показатель. Не совсем понятна целесообразность его сдачи. Со скрытой кровью тоже не ясно. У нас и так кровь видна, те кровь точно обнаружат или анализ не так работает?
По поводу ph кала это отдельный какой-то анализ? Его не назначали ранее, только Сдавали на содержание углеводов и там 0,5-1
Все препараты которые пили - назначения врачей. Сами ничего не назначали себе и не употребляли
На очном приёме рекомендовал бы: целенаправленную диагностику как можно скорее и последовательная диагностическая элиминация- повторные анализы кала + фекальный кальпротектин и пробная смена питания; самостоятельные очередные антибиотики/смеси (коза/соя/прикорм) лучше не вводить без результата и наблюдения.
Что эффективно сделать немедленно (в ближайшие 3–7 дней): повторить посев кала количественно с определением чувствительности и ПЦР‑панель кишечных патогенов (в т.ч. Сальмонелла, Шигелла, Кампилобактер, Э. Коли‑патотипы, Жиардия, ротавирус/аденовирус).
Сдать фекальный кальпротектин, тест на скрытую кровь в кале, pH и восстановительные сахара (тест на лактозную непереносимость).
Фекальный кальпротектин – ФК-полезный маркер кишечного воспаления, но у младенцев значения действительно обычно выше, поэтому интерпретация требует возрастных референсов и контроля динамики – для этого и сдают.
Одиночный повышенный ФК у ребёнка 4–6 мес не даёт 100% диагноза, зато значительное и устойчивое повышение (и рост во времени) весомый аргумент в пользу органического воспаления и показания к дальнейшим исследованиям.
Если кровь в стуле видна невооружённым глазом, тест на скрытую кровь не обязателен -наличие видимой крови уже клинически значимо, тем не менее микроскопия кала (эритроциты/лейкоциты) и лабораторный анализ верифицируют источник.
Если кровь видна -не ждите результата ФК: срочно к педиатру/гастроэнтерологу (возможна госпитализация по показаниям).
Да pH кала это отдельный, простой лабораторный тест (бумажкой/метроном в свежем образце), его часто выполняют вместе с тестом на восстановительные сахара.
Низкий pH (5.5 и ниже) кислая среда, типично при мальабсорбции углеводов (напр. лактоза) или при ферментации бактериальной, у грудных детей кишечный стул обычно более кислый.
Тест на восстановительные сахара (Бенедикт) показывает неусвоенные сахара, значения 0.5-1 это слабоположительный/малое количество (интерпретация зависит от метода и референсов лаборатории).
Вместе эти два теста дают подсказку: кисло + положительные восстановительные сахары - вероятность дисахаридной (лактозной) мальабсорбции; но у грудничков бывают физиологические отклонения.
При вашей картине (слизь/кровь, плохая прибавка) эти тесты полезны, но не окончательны -нужны повторный посев/ПЦР, фекальный кальпротектин и клиническая проба (элиминация/переход на аминокислотную формулу под наблюдением- смесь на свободных аминокислотах).
Важно: доставить свежий образец в лабораторию быстро, указать, что ребёнок на ГВ лаборатория должна отметить возраст и питание при интерпретации.
Короткая фраза для врача/лаборатории - скопируйте: Прошу выполнить: pH кала и тест на восстановительные сахара (Benedict) в свежем образце, ребенок 4.5 мес на ГВ прошу учесть возраст при интерпретации.
Касаемо спорных анализов такие действительно есть: например самые частые -коммерческие ,,тесты на дисбактериоз,, часто малоинформативны и не стандартизированы понятие дисбактериоз в виде единого тест‑показателя действительно нет в МКБ. Но это не значит, что результаты кала и посевы бесполезны: нужно отличать маркетинговые панели микробиома от целенаправленных клинических тестов на патогены и маркёры воспаления.
Целевые анализы выявляют паразита/патоген или маркер воспаления: количественный посев кала + определение чувствительности, ПЦР‑панели на кишечные патогены, фекальный кальпротектин, тесты на скрытую кровь, pH/восстановительные сахара (лактоза).
Эти тесты дают практические указания лечить патоген по чувствительности или менять питание/назначать AAF (аминокислотную смесь) при подтверждённой/подозреваемой AБKM.
Наличие клебсиеллы 10 в 8 степени может давать такую картину? А золотистый стафилококк 10 в 4?
все что выше 10 в 6 степени может давать изменения и желательно лечить.
Те предложение гастроэнтеролога попробовать лечить бактериофагами вполне адекватное?
Опять же видела много где, в том числе на этом сервисе, ответы врачей, где говорят, что у детей не бывает дисбактериоза и такое лечить уж бактериофагами точно не следует.
По какой причине могло быть такое увеличение клебсиелл? Аллергия может провоцировать или может перенесенная вирусная болезнь?
Про бактериофаги: предложение гастроэнтеролога теоретически адекватно при подтверждённой патогенной колонизации (высокая Клебсиелла) и отсутствии ответа на стандартную терапию, но это специализированный и неуниверсальный подход, требует согласования с инфекционистом.
Доказательная база по фаготерапии у младенцев и для кишечных показаний ограничена, стандартизованные коммерческие схемы и клинические протоколы редки.
Плюсы и минусы фагов: + высокая специфичность к бактерии, возможность обойти антибиотикорезистентность. − ограниченные данные по эффективности/безопасности у грудных детей, проблемы стандартизации препаратов, риск бактериального лиза и эндотоксиновой реакции, возможна резистентность к фагам.
Когда актуально рассматривать фаги: повторный количественный посев кала подтвердил высокий рост Клебсиелла (и др. патогенов всё что 10 в 6 степени и выше) и показал клиническую связь (кровь/вялость/отсутствие прибавки). Если есть результаты тестирования чувствительности (фагочувствительность) или доступ к качественной фаговой программе в референтном центре.
После обсуждения рисков/альтернатив (целенаправленная антибиотикотерапия по чувствительности, проба смесью аминокислотной при подозрении на AБKM, поддерживающая терапия).
Почему могла вырасти Клебсиелла: предшествующая вирусная инфекция (повреждение слизистой, изменение моторики) может способствовать вторичному бактериальному росту.
Предшествующие антибиотики или другие вмешательства отбор резистентных аэробов. Поэтому и не рекомендуем антибиотики и кишечные антисептики назначать без убедительных на то данных
Нарушение миграции/созревания микробиоты у младенцев, воспаление кишечника (в т.ч. при AБKM) меняет экологическую нишу в пользу Энтеробактериацее. Контактные/бытовые источники (окружающая среда, кормление) редкое, но возможны.
Почему коммерческие дисбактериоз‑тесты ненадёжны: методики и референтные диапазоны не стандартизированы, образец меняет состав при контакте с воздухом (анаэробы гибнут). Микробиота меняется каждый день и зависит от питания, антибиотиков, возраста (как отпечаток пальца) действительно индивидуален.
Секвенирование (метагеномика) даёт много данных, но клиническая интерпретация и руководство к лечению часто отсутствуют.
Я и сам часто пишу (в подавляющем большинстве) о бесполезности анализа на дисбактериоз и о том, что его действительно нет в МКБ.
Но это не значит, что результаты кала и посевы бесполезны: следует отличать маркетинговые панели микробиома от целенаправленных клинических тестов на патогены, всё очень индивидуально.
Принятый ответ
Практическая рекомендация для вас сейчас (2–3 шага): Повторить количественный посев кала с определением чувствительности + ПЦР‑панель патогенов, запросить у лаборатории тест фагочувствительности, если планируются фаги.
Обсудить с гастроэнтерологом и детским инфекционистом: фаги - опция после подтверждения и при отсутствии альтернатив или при резистентной флоре, заранее предусмотреть мониторинг реакции и побочных.
Пока не начинать эмпирические фаги/антибиотики: параллельно провести диагностическую элиминацию питания (или пробную аминокислотную формулу) и измерять прибавку веса, фекальный кальпротектин и динамику симптомов.
Делайте повторный ФК через 1–2 недели для оценки динамики (тренд важнее одной точки).
Параллельно ОАК+СРБ, альбумин, если снижение веса + положительная кровь/высокий ФК- срочная консультация детского гастроэнтеролога и обсуждение эндоскопии.
Короткая фраза для врача/лаборатории (скопируйте): Прошу: повторный количественный посев кала с определением чувствительности, при подтверждении высокого роста Klebsiella прошу оценить возможность и тест‑чувствительность к бактериофагам, рассмотрение терапии -только после обсуждения с детским инфекционистом. ПЦР‑панель кишечных патогенов, микроскопию кала (эритр./лейкоц.), pH и восстановительные сахара. Нужен срочный разбор результатов и план дальнейших действий.
Поняла, спасибо большое за столь подробный ответ!
Похожие вопросы по теме
- 18 Июля 202513 ответов
- 19 Июля 202516 ответов
- 2 Августа 202556 ответов
- 6 Октября 202526 ответов