Что вас беспокоит?
Правильно ли назначено лечение?
Добрый день или вечер! Уже почти год беспокоит вздутие, метеоризм, спазмы, нейстойчивый стул (то нормальный, то разжиженный и учащенный), боли после еды в правом подреберье и в эпигастрии. Так как был высокий кальтпротектин (326), была направлена на колоноскопию. По итогам колоноскопии был поставлен хрон.илеит, гистология выявила хрон.энтерит с лимфоидной гиперплазией и эрозированием, назначено лечение месалазином (2 месяца). После этого кальпротектин снизился - 19. Сдавала панкреатическую эоастазу в кале - 170. Так как после завершения лечения месалазином прежние проблемы вернулись, было назначено дуоденальное зондирование, оно показало наличие во всех порциях большое количество слизи, хлопьев, желчных кислот;песок, лямблии, аскариды, описторхи. По результатам обследования было назначено лечение: урсофальк (500 мг. на ночи) в течение двух месяцев, немозол (5 дней) макмирор - 7 дней, бильтрицид. Месяц после лечения все было хорошо, потом симптомы вернулись (боли в правом подреберье, в эпигастрии, спазмы, учащенный стул, вздутие, метеоризм). Сделала повторное дуоденальное зондирование: аскариды и описторхи не обнаружены, но во всех порциях присутствуют вегетативные формы лямблий (преобладают разрушенные), в порции В есть умеренное количество слизи и хлопьев, во всех порциях большое количество желчных кислот. Диагноз: билиарная дисфункция, дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. По итогам повторного зондирования назначено лечение: немозол (400 мг. 3 дня), одемокрон (14 дней, 200 мг. по 1-2 таб. 3 раза в день), панкреатин 10 тыс - 1 месяц, альфа-галактазидаза (1 таб. 3 раза в день). Подскажите, пожалуйста: достаточно ли этих назначений? Что еще можно предпринять? За этот год я так устала от того, что нет никаких существенных улучшений: состояние терпимое только при приеме таблеток (тримедат, пепсан, фосфалюгель, энтерол), соблюдаю жесткую диету (каши без молока: гречка, рис, овсянка, иногда вермишелевый суп, тушеные яблоки, тушеные груши, отварная курица, минтай, из сладкого - чай с сахаром и печенье Мария, галеты, иногда мармелад, тушеные овощи - кабачки, помидоры, морковь). Когда пытаюсь съесть сырники (очень не хватает молочного), возникают резкие, спастические боли и нарушается стул (становится частым и разжиженным); похожая ситуация, когда ем тушеные овощи. При росте 163 см. я вешаю 50 кг - вешала 54, но за этот год похудела. Очень хотелось бы, наконец, вернуться к нормальному питанию без болей, метеоризмов и неустойчивого стула. Заранее благодарна за ответ.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Картина вероятнее связана не с сохраняющейся паразитарной инфекцией, а с функциональным нарушением кишечника после перенесенного воспаления, возможным СИБР, ферментной недостаточностью и повышенной чувствительностью кишечника к FODMAP-продуктам. Поэтому перед повторным курсом немозола обычно сначала подтверждают активный лямблиоз более надежно: кал на антиген лямблий или ПЦР кала, желательно 2-3 образца в разные дни.
Панкреатическая эластаза 170 может указывать на умеренную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, но показатель иногда ложно снижается при жидком стуле, поэтому анализ лучше повторить на оформленном кале. Если снижение подтвердится, обычно используют панкреатин в адекватной дозе: 25 000-40 000 ЕД липазы с основными приемами пищи 4-8 недель, так как 10 тыс часто недостаточно.
Дополнительно в таких случаях проводят дыхательный водородный тест на СИБР, общий анализ крови, биохимию, ферритин, В12, ТТГ, УЗИ брюшной полости.
По реакции на молочное и часть овощей возможна лактазная недостаточность и FODMAP-чувствительность. В таких случаях часто помогает временный low-FODMAP рацион 4-6 недель с постепенным расширением питания.
Елена Борисовна, спасибо за ответ.
Узи брюшной полости я делала 2 недели назад (файл с результатами узи прикреплен к моему вопросу - там нет ничего особенного, кроме протоковых изменений в печени).
Подскажите, пожалуйста: почему может сохраняться функциональное нарушение кишечника (я же пропила два месяца месалазин и несколько курсов альфа-нормикса)? Может ли причиной постоянных болей в правом подреберье и неустойчивого стула быть застой желчи? Как с этим справиться?
По УЗИ признаков выраженного застоя желчи нет, поэтому постоянные боли и неустойчивый стул скорее связаны с билиарной дисфункцией и кишечником, а не с механическим холестазом. Функциональные нарушения могут сохраняться, потому что после воспаления нередко остается нарушение моторики кишечника и повышенная чувствительность к пище. Месалазин и Альфа-нормикс снижают воспаление и бактериальный рост, но не всегда устраняют эти механизмы полностью. Обычно помогают дробное питание, ограничение жирного, коррекция FODMAP-продуктов, препараты для моторики и спазма: тримебутин 200 мг 3 раза в день 3-4 недели, мебеверин 200 мг 2 раза в день 2-4 недели или итоприд 50 мг 3 раза в день 3-4 недели.
Елена Борисовна, спасибо Вам огромное за разъяснение!!
Все поняла!
Принятый ответ
Здравствуйте.
По описанию симптомов можно предположить нарушения моторики и микрофлоры кишечника, такие изменения могут возникать кать на фоне перенесенных препаратов, также отмечается чувствительность к некоторым продуктами питания. В первую очередь рекомендуется испюключить наличие избыточного бактериального роста в кишечнике (уреазный дыхательный тест на сибр, дополнительно выполнить анализ кала на гельминты методом парасепт, пцр кала).
Для нормализации оттока желчи и восстановлении функции желчного пузыря рассмотрите прием гимекромона 2-3ираза в сутки, а также важно уточнить правильность сдачи кала на эластазу (т.к по большинству референсных значений показатель менее 200 может указывать на недостаточность ферментов поджелудочной железы), при снижении эластазы кала рекомендуется испо ферменты креон по 50 000 3 раза в день на основной приём пищи и по 25 000 на дополнительный приём пищи.
В большинстве случаев, при чувствительности кишечника и нарушения моторики эффективно применение метеоспазмил 3раза в день и foodmap питания.
Татьяна Валерьевна, спасибо большое!
Здоровья вам ✅️
Может у вас есть еще вопросы?
Татьяна Валерьевна, Вы все хорошо разъяснили!
Очень признательна Вам за участие!!
Похожие вопросы по теме
- 19 Февраля 20202 ответа
- 17 Июня 20207 ответов
- 17 Февраля 202118 ответов