Что вас беспокоит?
Миома, эмболизация, диферелин, бесконечные месячные.
В марте этого года обнаружена субмукозная миома 6см, с целью остановки кровотечения проверено РДВ, диагноз железистая гиперплазия без атипии, миому не тронули, слишком большая. В мае проведена эмболизация маточных артерий. 20 июня поставили укол диферелина 11,25 чтобы "отдохнуть" от постоянных кровотечений и восполнить запасы железа (т.к. с марта по июнь дни без крови можно по пальцам пересчитать). Месячные после укола остановились, но 6 июля начались снова, с переменным успехом, то водопад и сгустки, то просто мазня, но они не заканчиваются вот уже 15 дней. За это время пропила транексам по 1г 3р/день 5 дней, потом Дицинон 5 дней, потом снова транексам в той же дозировке (все по назначению врача). УЗИ делала 11 июля, врач сказала, что все в норме, должны закончиться. А в итоге вместо "отключения" месячных у меня кровит уже больше 2 недель. Я читала, что такая побочка может быть, но хотелось бы понимать, что делать дальше, почему месячные не заканчиваются? Просто ждать или что-то срочно предпринимать?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гинеколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Алина, здравствуйте!
К сожалению, при субмукозном расположении миоматозного узла, тем более крупного, эмболизация маточных артерий как метод лечения не эффективен.
Показано оперативное лечение.
То есть ЭМА, диферелин, это все было зря? Надо было сразу соглашаться на удаление матки (других вариантов мне не предложили)?
Диферелин действует временно. При субмукозном расположении может не действовать совсем.
Что мне сейчас предпринять?
Оперативное лечение в плановом порядке.
А до плановой операции так и будет кровить? Транексам уже пить не могу, и так долго.
Если кровотечение продолжается — вызывать скорую помощь. Оперативное лечение в экстренном порядке.
Сложно назвать это кровотечением, периодически то чисто, то мазня, то иногда сгусток выйдет. Вы считаете это именно от миомы? Не может это быть реакцией на диферелин?
По представленным данным, причина ситуации — крупный миоматозный узел с субмукозным ростом.
По скорой на операцию не взяли. Предложили прием норколута или дюфастона непрерывно (до диферелина таким образом останавливали кровотечение, эффект был, но тогда назначали на 10 дней и на кровотечение отмены ставили диферелин). Как вы относитесь к такой тактике?
Как к временной, на период обследования на плановую госпитализацию.
Только мне не сказали, как долго пить эти таблетки, и следующий прием не назначили, только после окончания действия диферелина на УЗИ. Все это время принимать непрерывно?
Принимать непрерывно и обследоваться на госпитализацию. Согласовать дату госпитализациис лечащим врачом.
Похоже нужно искать другого врача. Этот не отправляет на госпитализацию в надежде дождаться эффекта эмболизации, т.е. уменьшения узла и исчезновения симптомов.
Принятый ответ
Алина, здравствуйте! При наличии субмукозной миомы показано проведение гистерорезектоскопии, миомэктомии (удаление резектоскопом со стороны полости матки хотя бы части миомы). Инъекция Диферелина однократно действует в течение 1 мес, поэтому то, что сейчас Вы столкнулись с маточным кровотечением - закономерное развитие событий. В Вашем случае, особенно учитывая молодой возраст, следует обратиться в клинику с возможностью проведения оперативного лечения в виде гистерорезектоскопии. До этих пор можно использовать повторно по согласованию с врачом Диферелин.
Почему 1 месяц? Дозировка 11,25 на 3 месяца, разве не так? Когда мне в марте делали гистероскопию, сказали что узлы больше 4см таким образом не трогают. В мае мне предложили 2 варианта, либо ЭМА, либо удаление матки (т.к. только узел удалить не получится, придется удалить весь орган).
Прошу прощения, не учла дозировку. Тем не менее, кровянистые выделения сейчас говорят о том, что эффективность данного варианта для Вас низкая.
Пожалуйста, найдите возможность обратиться в другую клинику. Предложенные варианты в виде экстирпации, и даже некоторые уже сделанные манипуляции: эмболизация крайне негативно влияют на репродуктивный потенциал и снижают овариальный резерв. Резектоскопическое удаление миомы возможно при этом размере узла, но важна квалификация хирурга и возможности оборудования клиники. Обратитесь за вторым мнением, не теряйте свое драгоценное время.
В том и проблема, что других клиник в нашем регионе просто нет. Поэтому и обратилась онлайн. Мой врач говорит ждать, должно закончиться, по УЗИ все нормально, эндометрий тонкий.
Тонкий эндометрий действительно обладает ломкими сосудами и может кровить, не реагируя на прием транексамовой кислоты. Однако вероятнее всего эти выделения связаны с наличием миомы матки с субмукозным компонентом. Как я уже выше написала, основной метод лечения этого состояния, особенно в молодом возрасте - гистероскопическая миомэктомия ( хотя бы той части узла, которая касается эндометрия, деформируя его и вызывая кровотечения)
Если у Вас появится такая возможность, все же следует второе мнение получить, даже если придется отправиться в другой регион. Ведь речь идет о Вашем здоровье, о запасе яйцеклеток, о потенциальной фертильности в дальнейшем. Даже использование Диферелина и ЭМА - это временные методы, которые не решат проблему наличия субмукозного узла и не уменьшат его до состояния, когда он не вызывает этих неприятных симптомов.
Однако ЭМА везде так нахваливают и возлагают большие надежды на этот метод. В планах беременностей больше нет, поэтому вопрос овариального резерва для меня не актуален. Но удалять матку (мне предлагали либо ЭМА либо удаление) я тоже не хочу, там свои последствия начинаются.
ЭМА дает временный эффект, к тому же снижает овариальный резерв и может спровоцировать наступление преждевременной недостаточности яичников ( ранний климакс, условно).Если в Вашем случае репродуктивный вопрос не актуален, а гистероскопическую миомэктомию провести невозможно, тогда стоит еще раз обсудить риски и пользу экстирпации матки с доктором очно. При правильном выполнении операции удаляется только матка с шейкой и маточные трубы, яичники продолжают функционировать и выделять гормоны, таким образом риски таких состояний как остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания не увеличивается, симптомов климактерического синдрома женщина не испытывает и продолжает жить полноценной жизнью без кровотечений и болей. Так же при верном выполнении этой операции осуществляется фиксация купола влагалища по Мак-Коулу, что профилактирует такое осложнение как опущение и выпадение стенок влагалища, не приводя к инвалидизации, а лишь улучшая качество жизни.
По скорой на операцию не взяли. Предложили прием норколута или дюфастона непрерывно (до диферелина таким образом останавливали кровотечение, эффект был, но тогда назначали на 10 дней и на кровотечение отмены ставили диферелин). Как вы относитесь к такой тактике?
В таком случае обычно назначают данные препараты с 5 по 25 день цикла - лучше норэтистерон 5 мг * 2 раза в день, при плохой переносимости дидрогестерон 10 мг * 3 раза в день. По инструкции такой прием назначают при простой гиперплазии эндометрия для профилактики рецидивов.
Можно рассмотреть такой вариант, но это опять же временная мера. Если миома будет расти ( что вероятно, учитывая ее размеры), то симптомы вернутся рано или поздно. Если более эффективные меры сейчас для Вас неприменимы, данный вариант терапии может иметь место быть
У меня на диферелине уже не понятно какой день цикла. А почему миома должна расти, она ведь после эма уменьшается. А ещё мне не сказали как долго принимать, просто сказали "непрерывно".
При непрерывном приеме возникает риск прорывного кровотечения. Вы можете начать прием в любой день, продолжать его 20 дней, затем может наступить менструальная реакция и тогда на 5 день вы возобновите прием до 25 дня и так далее.
Насчет ЭМА - все индивидуально, для чего и проводится УЗ контроль в обозначенные сроки(3,6,12 мес после операции), окончательный результат и эффективность будет ясен через 1 год после проведения ЭМА.
Поняла. Спасибо.
Пожалуйста) крепкого Вам здоровья и всего доброго 🙏
Простите, ещё один вопрос, если после приема норколута 5-25 день после этого не наступит менструация, ведь я на диферелине и сейчас эндометрий 3мм, как в таком случае продолжать? Или ничего уже потом не принимать?
В таком случае просто ожидайте в течение 7–10 дней и начинайте прием снова, заканчивать не нужно, в режиме 5-25 нужно принимать длительно - 6 месяцев и более
Здравствуйте. При использовании этого препарата может быть такая реакция, Тем более если у вас миома расположена субмукозно и она растёт в полость матки, удалить её можно только хирургическим путём, препараты на неё не повлияют
Разве после эма она не должна уменьшиться и заместиться соединительной тканью?
Не всегда, Тем более если продолжаются кровянистые выделения
То есть нет смысла ждать окончания выделений, нужно проситься на экстренную операцию?
Да всё верно, нужно проводить хирургическое лечение
По скорой на операцию не взяли. Предложили прием норколута или дюфастона непрерывно (до диферелина таким образом останавливали кровотечение, эффект был, но тогда назначали на 10 дней и на кровотечение отмены ставили диферелин). Как вы относитесь к такой тактике?
Можно попробовать принимать, Но затем записаться на оперативное лечение
Я не уточнила у врача, что значит "непрерывно", как долго принимать препараты в таком режиме?
Здравствуйте, Алина. Субмукозная миома матки осложненная кровотечением является показанием к операции . Миома матки 6 см большая. У Диферелина в начале лечения возможен кратковременный гормональный “всплеск”, из-за которого кровотечение не сразу выключается, а иногда даже усиливается; в инструкции и памятках отдельно указано, что через месяц после первой инъекции может возникать метроррагия. Но в данной ситуации все же кровотечение связанно с размером и локализацией узла. Рекомендуется миомэктомия .
Мне 2,5 месяца назад сделана эмболизация и миома постепенно уменьшается. Этого не достаточно, требуется ещё одна операция?
К сожалению да
По скорой на операцию не взяли. Предложили прием норколута или дюфастона непрерывно (до диферелина таким образом останавливали кровотечение, эффект был, но тогда назначали на 10 дней и на кровотечение отмены ставили диферелин). Как вы относитесь к такой тактике?
Просто ждать при таком кровотечении не следует - нужен очный осмотр в ближайшие сутки, даже если УЗИ 11 июля не показало острой проблемы. После первой инъекции трипторелина кровянистые выделения возможны в течение первого месяца из-за первоначального гормонального всплеска, а при миоме, прилежащей к полости матки, выраженное кровотечение может возникать при распаде узла в первые 6-10 недель.
В данном случае наиболее вероятно сочетание реакции на препарат и изменений миомы после эмболизации: отсутствие кровотока в узле соответствует эффекту процедуры, но не исключает его распад, смещение к полости матки или начало выхода тканей. После эмболизации подобные изменения чаще встречаются у узлов, расположенных рядом с полостью матки, и могут сопровождаться длительными выделениями, сгустками, болью или инфекцией.
По представленному анализу имеется легкая анемия, а изменения эритроцитов делают дефицит железа вероятным. В подобных случаях обычно в ближайшие 1-2 дня повторяют общий анализ крови, определяют ферритин, проводят трансвагинальное УЗИ с допплером и осмотр шейки матки. Если узел или некротизированные ткани выходят в полость матки, может потребоваться их гистероскопическое удаление, поскольку сохраняющееся кровотечение не всегда удается остановить лекарствами. Самостоятельно продолжать или чередовать транексамовую кислоту и этамзилат без повторной оценки кровопотери не следует.
Неотложное обращение в стационар требуется, если большая прокладка полностью промокает за час два часа подряд, появляются головокружение или обморок, выраженная слабость, одышка, учащенный пульс, температура 38 °C и выше, усиливающаяся боль внизу живота либо выделения с неприятным запахом. Даже при отсутствии этих признаков кровотечение продолжительностью 15 дней, сохраняющееся после нескольких курсов кровоостанавливающих средств, требует активной оценки, а не дальнейшего ожидания.
Подскажите, с таким анамнезом есть ли вероятность, что ЭМА и диферелин помогут, или же ещё одной операции не избежать?
Вероятность избежать повторной операции есть: отсутствие кровотока в узле косвенно подтверждает эффект ЭМА, а окончательное уменьшение узла и кровотечения обычно оценивается в течение 3-6 месяцев. После ЭМА выраженное улучшение наступает примерно у 80-90% пациенток, однако среди женщин моложе 40 лет дополнительное вмешательство в течение 5 лет требуется приблизительно каждой четвертой.
Диферелин временно подавляет функцию яичников, уменьшает гормональную стимуляцию узла и помогает сократить кровопотерю. Вероятность небольшого дополнительного вмешательства в данном случае повышена из-за расположения крупного узла рядом с полостью матки. Если узел уменьшится и останется в стенке матки, операция может не потребоваться; если он сместится в полость, начнет отторгаться или кровотечение сохранится, обычно рассматривается гистероскопическое удаление узла или его части, а не обязательное удаление матки. Железистая гиперплазия без атипии также не делает удаление матки неизбежным - в подобных случаях чаще применяется консервативное лечение с контрольным исследованием эндометрия.
Сейчас обычно требуется контроль общего анализа крови и ферритина, УЗИ с допплером в динамике и оценка состояния полости матки при сохраняющемся кровотечении.
Спасибо, вы меня обнадежили, что шансы есть.
Была очно у врача, мне предложили прием норколута в непрерывном режиме по 1т 2р/день (до диферелина мне уже останавливали кровотечение таким образом, но тогда я его пила 10 дней, на кровотечение отмены и поставили диферелин). Как вы относитесь к выбору такой тактики?
Такая схема может иметь место быть, но только как временная мера для контроля кровотечения и как лечение гиперплазии эндометрия, а не как самостоятельное лечение миомы. Норэтистерон 10 мг в сутки в непрерывном режиме соответствует рекомендуемой дозе при гиперплазии без атипии, особенно когда внутриматочная система нежелательна из-за деформации полости крупным узлом.
Однако, следует иметь виду, что прогестероновые сигналы участвуют в росте миоматозной ткани, а длительное применение прогестагенов может уменьшать эффект агониста ГнРГ на размеры миомы, поэтому норэтистерон не должен назначаться с целью уменьшения узла.
По УЗИ узел уменьшился примерно с 60 до 50 мм и кровоток в нем не определяется, что косвенно соответствует эффекту ЭМА. При этом его расположение FIGO 3 повышает вероятность перемещения некротизированной части к полости матки, поэтому норэтистерон может стабилизировать эндометрий, но не остановит кровотечение, связанное с отторжением узла. Если выделения не уменьшаются в течение 3-4 дней приема, в подобных случаях обычно повторяют общий анализ крови, определяют ферритин, выполняют УЗИ с допплером и оценивают полость матки; при выходе узла в полость может потребоваться гистероскопическое удаление, а не большая полостная операция.
Если при приеме этих таблеток кровить перестанет, как долго их принимать непрерывно? Может быть лучше по схеме 5-25 день цикла?
Принятый ответ
Прогестерон участвует в биологии роста миомы, поэтому норэтистерон не применяется для уменьшения узла и не должен приниматься бессрочно без контроля.
В подобных случаях наиболее обоснован непрерывный курс до контрольного исследования эндометрия с параллельным наблюдением за размером и кровоснабжением миомы после ЭМА. Если через 6 месяцев гиперплазия сохраняется, кровотечение возобновляется или узел смещается в полость матки, дальнейшая тактика пересматривается.
Похожие вопросы по теме
- 24 Августа 20247 ответов
- 31 Августа 20241 ответ
- 27 Сентября 202413 ответов
- 25 Февраля 11 ответов