Что вас беспокоит?
М.64 года. Крупноклет.нейроэндокринная карцинома лев.легкого,IVст. МТС: мозг,печень,лимф.узлы,брюшина и забрюшинно, кости, мягкие ткани. Отказ от еды
Пациент: М.64 года. Крупноклет.нейроэндокринная карцинома лев.легкого,IVст. МТС: мозг,печень,лимф.узлы,брюшина и забрюшинно, кости, мягкие ткани. Прошёл курс темозоломида. Получает дексаметазон 6 мг ежедневно с мая. Трамадол (1–2р./сут). Рецепт получен на фентанил.пластырь. Основная проблема на сегодняшний день Практически полный отказ от еды. Изначально пациент мог есть небольшими порциями (каша, суп). В настоящее время ситуация прогрессировала: * выраженное отвращение к еде; * при одном разговоре о еде возникает ноющая боль в эпигастральной области (область солнечного сплетения); * затем появляется отказ от пищи; * рвоты нет; * выраженный рвотный позыв был раньше после первых ложек еды, сейчас преобладает отказ из-за боли и тошноты. Иногда за сутки питание ограничивается одним печеньем и чаем. ⸻ Противорвотная терапия Получал: * Ондансетрон (Латран) 8 мг. * Метоклопрамид (Церукал). Церукал клинического эффекта не дал. На фоне Латрана выраженного восстановления питания не произошло. ⸻ Дополнительная симптоматическая терапия Миртазапин начат по поводу выраженной депрессии, нарушения сна и снижения аппетита. После первой дозы пациент спал практически всю ночь и почти весь день, однако проснулся полностью ориентированным, контактным, самостоятельно пил, принимал лекарства, разговаривал, выполнял бытовые действия. Продолжен в меньшей дозе. ⸻ Болевой синдром Жалобы: * левое плечо; * позвоночник; * верхняя часть живота; * ранее ночные боли нарушали сон. После сна и текущей терапии отмечалось временное отсутствие боли. ⸻ Лабораторные данные Креатинин — норма. Билирубин — норма. АСТ — без значимого повышения. Альбумин — 37 г/л. Общий белок — 59 г/л. CRP — 61,6 мг/л. Ферритин — 1708 нг/мл. Лейкоциты — 13,45×10⁹/л. Гемоглобин — 112 г/л. Фибриноген — 7,65 г/л. ⸻ Молекулярные исследования ALK (FISH) — отрицательно. ROS1 (FISH) — отрицательно. Результаты KRAS и BRAF ожидаются. ⸻ Основной запрос Просьба оценить причины отказа от еды и подобрать оптимальную симптоматическую терапию. Вопросы: 1. Требуется ли смена или комбинация противорвотных препаратов при неэффективности ондансетрона и метоклопрамида? 2. Может ли боль в области солнечного сплетения быть причиной отказа от еды и требует ли отдельной коррекции? 3. Нуждается ли пациент в кратковременной инфузионной поддержке при сохраняющемся крайне низком объёме питания? 4. Требуется ли дополнительная коррекция обезболивания на этапе перехода на трансдермальный фентанил?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте
1. Требуется ли смена или комбинация противорвотных препаратов при неэффективности ондансетрона и метоклопрамида?
В целом, чаще всего это эффективная комбинация, но обычно Ондансетрон эффективен в гораздо больших дозах - 16-24 мг
Это безопасно и эффективно
Так же обязательно оставляют Дексаметазон в дозе 4-8 мг, он тоже обладает антиэметогенным эффектом
2. Может ли боль в области солнечного сплетения быть причиной отказа от еды и требует ли отдельной коррекции?
Да, часто боль может вызывать вегетативные реакции в виде тошноты и рвоты
И боль требует коррекции (об этом напишу в пункте 4)
3. Нуждается ли пациент в кратковременной инфузионной поддержке при сохраняющемся крайне низком объёме питания?
Она не навредит, но вряд ли исправит ситуацию - важно эффективно бороться с тошнотой и налаживать питание перорально
4. Требуется ли дополнительная коррекция обезболивания на этапе перехода на трансдермальный фентанил?
Хотел уточнить - какие дозировки Трамадола использовались? Было ли усиление другими препаратами или использовался только Трамадол?
1. Если латран так и оставить в таблетках - то можно до 24 мг в сутки?
3. Что именно и в какой дозировке можно?
4. Только Трамадол 50 пока 2 раза в день.
1 -да, это допустимая доза
3 - любой инфузионный раствор, например Стерофундин по 500 мл
+ при возможности и по мере избавления от тошноты - белковые коктейли - например, Нутридринк
4 - это очень маленькая доза
Есть смысл ДО принятия решения о переходе на пластырь рассмотреть с лечащим врачом вопрос об увеличении дозы Трамадола, например до 100 мг 2-3 раза в день
Поняла. Спасибо большое 🙏🏼
Удачи Вам!
Принятый ответ
Здравствуйте!
Отказ от еды может быть обусловлен тошнотой, болью, депрессивным состоянием, либо совокупностью этих факторов. Поэтому данные симптомы безусловно требуют коррекции
1. Для купирования тошноты и рвоты рекомендовано:
Церукал 20 мг х 2р/сут.
Ондансетрон 8 мг х 2р/сут.
Оба препарата есть в таблетированной форме и есть в ампулах. Если есть возможность - лучше внутримышечно вводить.
При неэффективности, можно добавить к данной комбинации - Дексаметазон 4 мг короткими курсами внутримышечно 1р/сут.(утром)
При неэффективности можно увеличить дозу Ондансетрона - максимальная суточная доза 32 мг.
2. Да, может. Нужно в целом подбирать наиболее эффективную обезболивающую терапию
3. Да, определенно. Может быть рассмотрен вопрос о парентеральном питании , либо инфузионной поддержке. Данные рекомендации дает онколог после очного осмотра, так как оценивается множество факторов при назначении. Также постепенно рекомендуется переходить к самостоятельному питанию, с акцентом на белки. Вероятнее всего после устранения тошноты и боли, питание будет налажено.
4. Прежде чем перейти к следующей ступени обезболивания, можно попробовать опции с Трамадолом. Стартовая доза - по 50 мг 2 раза в сутки . Если обезболивающий эффект недостаточный, то дозировку постепенно увеличивают. Если при достижении максимально допустимой дозы обезболивание недостаточное, то его действие усиливают адъювантами - например, Парацетамолом (по 1000 мг х до 4р/сут). И только если такие комбинации остаются не эффективны, то рассматривается переход к Фентанилу.
Принятый ответ
Добрый день. Есть опухолевая кахексия в сочетании с неконтролируемой болью, тошнотой и возможным нарушением проходимости ЖКТ. Нужен очный осмотр паллиативного врача сегодня, при нарастании симптомов - госпитализация.
Я бы рекомендовал еще в стационаре проверить кальций, натрий, калий, глюкозу, мочевину, осмотреть рот на кандидоз, исключить запор, гастростаз и кишечную непроходимость. Самостоятельно повышать ондансетрон до 24-32 мг не стоит из-за риска удлинения QT и запора. В таких случаях лучше использовать оланзапин 2,5-5 мг на ночь 3-5 дней либо галоперидол 0,5-1 мг 2 раза в сутки, но назначение очное с учетом сонливости от миртазапина. Инфузия физраствор или сбалансированного раствора 500-1000 мл нужна при обезвоживании, а не вместо питания. Фентаниловый пластырь нельзя начинать без подбора дозы короткодействующим сильным опиоидом, трамадол 100 мг в сут не обеспечивает надежной опиоидной толерантности. На первые 12-24 часа после наклеивания требуется прежнее обезболивание + препарат для прорывной боли. Сил вам!
Спасибо за ответ.
У нас в городе с паллиативными онкологами сложно. На осмотр домой приезжает только терапевт, но он прямо сказал, что он не онколог и снимать симптомы: что болит, то и лечить.
Платных тоже нет. Запоры есть. Кандидоза нет. Ест очень мало - второй день только чай и 1 шт печенья в день.
Сонливость есть: перепутал день и ночь. Ночью сегодня не спал совсем, а днем спит как ночью. В сознании, всех узнает, вопросы по теме задает, коммуналку оплачивает.
Пока сейчас Трамадол 50 2 раза в день. Иногда 1 раз в день. Нужно ли переходить на пластырь?
Дексаметазон принимает ежедневно 8 мг
Принятый ответ
Здравствуйте
1. Требуется ли смена или комбинация противорвотных препаратов при неэффективности ондансетрона и метоклопрамида?
Причинами усиления симптоматики тошноты может быть нарастание перифокального отека в головном мозге,доза дексаметазона 6 мг-это минимальная доза, стандартная доза 8 мг , дозировки корректирует врач-нейрохирург на основании результатов мрт головного мозга.
Так же, причиной может быть неадекватно подобранная доза обезболивающих препаратов.
Ондансетрон рекомендуется принимать 8 мг 2 раза в сутки 5 дней, так как при приеме ежедневно увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, к ондансетрону добавляют церукал, его можно принимать дольше 5 дней.
Если тошнота и рвота связаны именно с приемом темозоломида, можно заменить ондансетрон на апрепитант 125 мг в первый день и 80 мг 2-3 дни, хорошо помогает палоносетрон, препарат оницит.
2. Может ли боль в области солнечного сплетения быть причиной отказа от еды и требует ли отдельной коррекции?
Может, поэтому самое главное подобрать адекватную дозу обезболивающих препаратов.
3. Нуждается ли пациент в кратковременной инфузионной поддержке при сохраняющемся крайне низком объёме питания? Нужно добавлять нутритивное питание: нутридринк, нутризон, нутрикомп, контролировать показатели белковых фракций, при снижении альбумина, вводить внутривенно в центральную вену. Так же, можно подключать парентеральное питание, но обязательно под контролем медицинского персонала, так как введение длительное и важно контролировать показатели белка,\электролитов.
4. Требуется ли дополнительная коррекция обезболивания на этапе перехода на трансдермальный фентанил?
После трамадола нужно переходить на тапентадол 50 мг каждые 12 часов, до 500 мг в сутки, утром/вечер габапентин или прегабалин,плюс разрешается принимать парацетамол1000 мг 2-3 раза в сутки
Если не помогает, переходят на морфин, он слабее фентанила. Морфин вводят в дозировке 1 мг в/м каждые 6 часов.
Принятый ответ
Здравствуйте! При применении фентанила и купировании болевого синдрома, как правило, описанное Вами отвращение к приему пищи становится менее выраженным, пациенты начинают есть. Вы уже поставили Фентанил? Хочу предупредить, у него накопительный эффект, в полной мере, как правило, проявляется в течение недели. В настоящий момент можно рассмотреть применение лечебного питания, есть белковые смеси с разными вкусами, у пациентов с выраженной тошнотой в ответ на приемы пищи, по опыту, хорошо переносится «охлаждающая» линейка питания от Нутридринк
Похожие вопросы по теме
- 46 минут назад10 ответов
- 7 часов назад6 ответов
- Вчера в 19:474 ответа
- Вчера в 18:146 ответов