Что вас беспокоит?
Симптоматическая терапия
Здравствуйте. Обращаемся за консультацией по поводу симптоматической терапии папы. Основной диагноз Нейроэндокринный рак лёгкого IV стадии с множественными метастазами. Проводилось лечение темозоломидом (последний курс завершён недавно). Имеется подтверждённый опухолевый узел на предплечье (по биопсии — метастаз нейроэндокринного рака). Сопутствующее заболевание — фибрилляция предсердий. ⸻ Основная проблема сейчас После окончания курса темозоломида практически перестал есть. Сначала сохранялась возможность есть кашу 1–2 раза в день. Затем появился выраженный отказ от еды. При этом: * без еды выраженной тошноты нет; * как только речь заходит о еде или он начинает есть, появляется ощущение тошноты и рвотный позыв; * иногда говорит, что начинает болеть живот в области солнечного сплетения уже при мысли о еде; * ощущения, что пища застревает в пищеводе, нет; * после первой ложки появляется ощущение, что пища “идёт обратно”; * иногда сразу просит запить водой с лимоном. Несколько дней назад впервые сам попросил картофель с рыбой, но после первой ложки дальше есть не смог. Сейчас может выпить чай, съесть печенье и примерно половину тарелки молочной каши. Главная задача сейчас — вернуть возможность принимать пищу. ⸻ Болевой синдром Боли были в левом плече, позвоночнике, спине и верхней части живота. На фоне обезболивания сейчас боли значительно лучше контролируются. ⸻ Сон До начала новой терапии несколько ночей практически не спал. После назначения миртазапина сначала была выраженная сонливость. Сейчас после добавления оланзапина: * часть ночей спит полностью; * часть ночей снова спит плохо; * иногда дремлет днём. При этом остаётся контактным, узнаёт родственников, разговаривает, самостоятельно принимает лекарства. ⸻ Что уже пробовали * Латран (ондансетрон) — продолжаем 8 мг/сутки. * Церукал — в таблетках эффекта практически не было. * Затем Церукал вводили внутривенно. * Миртазапин 15 мг на ночь. * По рекомендации врача начали оланзапин 2,5 мг на ночь. * Проведено несколько инфузий (Рингер, физраствор, Стерофундин, противорвотные препараты). После инфузий стал лучше пить жидкость. ⸻ Что изменилось после начала оланзапина Появились небольшие положительные изменения: * полностью проспал одну ночь; * стал лучше пить; * самостоятельно попросил еду; * смог понемногу начать есть. Однако проблема с приёмом пищи остаётся. ⸻ Постоянная терапия * Дексаметазон ежедневно. * Латран. * Миртазапин. * Оланзапин 2,5 мг. * Эликвис 2,5 мг 2 раза в день (по поводу фибрилляции предсердий, также рекомендован онкологами). * Обезболивание по назначенной схеме. ⸻ Анализы от 30.07 Основные изменения: * тромбоциты — 45 ×10⁹/л; * натрий — 129 ммоль/л; * CRP — 244 мг/л; * общий белок — 50,6 г/л; * альбумин — 31,5 г/л; * билирубин общий — 35 мкмоль/л; * D-димер — 7,48 мкг/мл; * амилаза — 213 Ед/л. При этом: * кальций — нормальный; * глюкоза — нормальная; * калий — нормальный; * креатинин — нормальный. ⸻ Что появилось после получения анализов На фоне тромбоцитов 45 появились: * множественные мелкие синяки (особенно после наложения жгута); * моча иногда кажется розоватой; * опухолевый узел на предплечье стал горячее окружающей кожи. ⸻ Просим помочь ответить на вопросы 1. Что, по вашему мнению, сейчас является основной причиной отказа от еды? 2. Нужно ли менять противорвотную терапию или продолжать оланзапин в прежней дозе? 3. Требует ли коррекции натрий 129 ммоль/л? 4. Какова тактика при тромбоцитах 45 ×10⁹/л? 5. Нужно ли пересматривать приём Эликвиса с учётом тромбоцитопении, появления синяков и возможной крови в моче? 6. Требует ли опухолевый узел на предплечье (который стал горячим) очного осмотра? 7. Нужны ли сейчас дополнительные инфузии и какие растворы предпочтительнее? 8. Что ещё можно сделать, чтобы вернуть возможность принимать пищу? Будем очень благодарны за рекомендации.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте
Прикрепите последнюю выписку онколога и последние кт обследования.
Причину тошноты и отказа от пищи надо искать, в зависимости от сроков прошлых обследований по назначению врач выполнить эгдс, кт брюшной полости с контрастом. Повышен уровень амилазы, возможно есть проблемы с поджелудочной железом.
Сейчас как вариант поддержки питания обсудить с онкологом назначение лечебного энтерального питания, где в малом объёме содержится много калорий.
При тромбоцитах 45 и наличии геморрагий на коже надо решать вопрос госпитализации (!!!) по результату осмотра терапевта врача СМП, особенно если есть изменения на коже верхней части тела, слизистой полости рта, слизистой глаз. За уровнем тромбоцитов старого следят, при необходимости делают переливание тромбоконцентрата. Отмену эликвиса решают по ситуации, взвешивая за и против, по причине назначения препарата.
Уровень натрия обычно корректирую с помощью капельниц. Это решается только на очном осмотре.
Если на фоне ондансетрона значимой тошноты нет препарат может быть оставлен врачом в схеме лечения. Здесь надо оценивать эффективность такой терапии.
Уточните что вы имеете в виду под горячим узлом? Прикрепите фото.
Добрый вечер. Не разобралась как можно прислать Вам выписку. Не прикрепляется файл.
Текстом?
Прикрепила в файлах к вопросу
У пациента есть мтс в головном мозге, поэтому, если мрт головы с контрастом было в апреле, надо повторить в динамике по согласованию с онкологом. Бывает тошнота и рвота центрального генеза, тогда требуется иное лечение. Пройти осмотр невролога.
Принятый ответ
Здравствуйте
1. Что, по вашему мнению, сейчас является основной причиной отказа от еды? - это сложный вопрос
Это может быть следствием приема Темодала либо проявлением опухолевой прогрессии
2. Нужно ли менять противорвотную терапию или продолжать оланзапин в прежней дозе?
Оланзапин - достаточно эффективное средство, но обычно параллельно с ним используют адекватную дозу Ондансетрона
8 мг - это очень мало
Обычно используют (по назначаению врача) 8 мг по 2-3 раза в день
3. Требует ли коррекции натрий 129 ммоль/л?
Да, это требует коррекции путем грамотного ОЧНОГО подбора инфузионной терапии, вероятно, в условиях стационара
4. Какова тактика при тромбоцитах 45 ×10⁹/л?
Учитывая начальные проявления геморрагического синдрома и достаточно выраженное снижение уровня тромбоцитов - целесообразна госпитализация с рассмотрением вопроса о переливании тромбоконцентрата
Такой уровень тромбоцитов - так же вероятное следствие Темодала
5. Нужно ли пересматривать приём Эликвиса с учётом тромбоцитопении, появления синяков и возможной крови в моче? - да, это требует очного обсуждения с врачом!! Эликвис может быть опасен
6. Требует ли опухолевый узел на предплечье (который стал горячим) очного осмотра?
Да, такая сиутация требует очной оценки для исключения явлений острого воспаления - что может требовать неотложной хирургической тактики
7. Нужны ли сейчас дополнительные инфузии и какие растворы предпочтительнее? - только в условиях стационара (учитывая гипонатриемию)
8. Что ещё можно сделать, чтобы вернуть возможность принимать пищу? - вероятно, увеличение дозы Ондансетрона
Принятый ответ
Здравствуйте.
Отвечаю на Ваши вопросы .
1. Комплекс причин: сочетание гипонатриемии (снижения уровня натрия в крови), общей опухолевой интоксикации и так называемой тошноты ожидания, которая часто формируется на фоне приема обезболивающих или после предыдущих эпизодов рвоты. Механического препятствия для прохождения пищи, судя по жалобам, нет.
2. Прием оланзапина обоснован и уже дает некоторый положительный эффект. В таких случаях рассматривают возможность увеличения дозы препарата до 5 мг. Ондансетрон и дексаметазон также оставить в схеме, они дополняют действие оланзапина.
3. Да,строго в условиях стационара.
4. Снижение тромбоцитов- это следствие миелосупрессии- угнетения костномозгового кроветворения после темозоломида.
При таких показателях продолжение химиотерапии временно противопоказано. Показан контроль общего анализа крови каждые 3-5 дней.
Очный осмотр врача, обсуждение вопроса о переливании тромбомассы.
5. Врач очно должен принять решение об отмене эликвиса.
Возобновление приема антикоагулянтов возможно только после восстановления уровня тромбоцитов выше 50 и очной оценки рисков.
6. Да,для исключения нагноения или инфицирования показан очный осмотр хирурга или онколога.
7. Инфузионная терапия показана для коррекции гиповолемии (недостатка жидкости в сосудистом русле) и гипопротеинемии.
Только под наблюдением врача,с осторожностью из-за сопутствующей сердечной патологии.
Может быть рекомендован стерофундин, с При низком альбумине возможно введение раствора альбумина.
8. Дробное питание малыми порциями 6-8 раз в день.
Целесообразно добавить специализированные высококалорийные смеси, нутридринк или нутризон, между основными приемами пищи.
Исключить сильные запахи, провоцирующие тошноту.
Похожие вопросы по теме
- 31 Июля 6 ответов
- 31 Июля 7 ответов
- 31 Июля 4 ответа
- 31 Июля 16 ответов
- 31 Июля 5 ответов
- 31 Июля 16 ответов
- 31 Июля 14 ответов
- 31 Июля 8 ответов
- 31 Июля 5 ответов
- 31 Июля 12 ответов