Симптоматическая терапия

Здравствуйте. Обращаемся за консультацией по поводу симптоматической терапии папы. Основной диагноз Нейроэндокринный рак лёгкого IV стадии с множественными метастазами. Проводилось лечение темозоломидом (последний курс завершён недавно). Имеется подтверждённый опухолевый узел на предплечье (по биопсии — метастаз нейроэндокринного рака). Сопутствующее заболевание — фибрилляция предсердий. ⸻ Основная проблема сейчас После окончания курса темозоломида практически перестал есть. Сначала сохранялась возможность есть кашу 1–2 раза в день. Затем появился выраженный отказ от еды. При этом: * без еды выраженной тошноты нет; * как только речь заходит о еде или он начинает есть, появляется ощущение тошноты и рвотный позыв; * иногда говорит, что начинает болеть живот в области солнечного сплетения уже при мысли о еде; * ощущения, что пища застревает в пищеводе, нет; * после первой ложки появляется ощущение, что пища “идёт обратно”; * иногда сразу просит запить водой с лимоном. Несколько дней назад впервые сам попросил картофель с рыбой, но после первой ложки дальше есть не смог. Сейчас может выпить чай, съесть печенье и примерно половину тарелки молочной каши. Главная задача сейчас — вернуть возможность принимать пищу. ⸻ Болевой синдром Боли были в левом плече, позвоночнике, спине и верхней части живота. На фоне обезболивания сейчас боли значительно лучше контролируются. ⸻ Сон До начала новой терапии несколько ночей практически не спал. После назначения миртазапина сначала была выраженная сонливость. Сейчас после добавления оланзапина: * часть ночей спит полностью; * часть ночей снова спит плохо; * иногда дремлет днём. При этом остаётся контактным, узнаёт родственников, разговаривает, самостоятельно принимает лекарства. ⸻ Что уже пробовали * Латран (ондансетрон) — продолжаем 8 мг/сутки. * Церукал — в таблетках эффекта практически не было. * Затем Церукал вводили внутривенно. * Миртазапин 15 мг на ночь. * По рекомендации врача начали оланзапин 2,5 мг на ночь. * Проведено несколько инфузий (Рингер, физраствор, Стерофундин, противорвотные препараты). После инфузий стал лучше пить жидкость. ⸻ Что изменилось после начала оланзапина Появились небольшие положительные изменения: * полностью проспал одну ночь; * стал лучше пить; * самостоятельно попросил еду; * смог понемногу начать есть. Однако проблема с приёмом пищи остаётся. ⸻ Постоянная терапия * Дексаметазон ежедневно. * Латран. * Миртазапин. * Оланзапин 2,5 мг. * Эликвис 2,5 мг 2 раза в день (по поводу фибрилляции предсердий, также рекомендован онкологами). * Обезболивание по назначенной схеме. ⸻ Анализы от 30.07 Основные изменения: * тромбоциты — 45 ×10⁹/л; * натрий — 129 ммоль/л; * CRP — 244 мг/л; * общий белок — 50,6 г/л; * альбумин — 31,5 г/л; * билирубин общий — 35 мкмоль/л; * D-димер — 7,48 мкг/мл; * амилаза — 213 Ед/л. При этом: * кальций — нормальный; * глюкоза — нормальная; * калий — нормальный; * креатинин — нормальный. ⸻ Что появилось после получения анализов На фоне тромбоцитов 45 появились: * множественные мелкие синяки (особенно после наложения жгута); * моча иногда кажется розоватой; * опухолевый узел на предплечье стал горячее окружающей кожи. ⸻ Просим помочь ответить на вопросы 1. Что, по вашему мнению, сейчас является основной причиной отказа от еды? 2. Нужно ли менять противорвотную терапию или продолжать оланзапин в прежней дозе? 3. Требует ли коррекции натрий 129 ммоль/л? 4. Какова тактика при тромбоцитах 45 ×10⁹/л? 5. Нужно ли пересматривать приём Эликвиса с учётом тромбоцитопении, появления синяков и возможной крови в моче? 6. Требует ли опухолевый узел на предплечье (который стал горячим) очного осмотра? 7. Нужны ли сейчас дополнительные инфузии и какие растворы предпочтительнее? 8. Что ещё можно сделать, чтобы вернуть возможность принимать пищу? Будем очень благодарны за рекомендации.