Что вас беспокоит?
ИЦН, бакпосев, СРБ
Здравствуйте! Очень нужна консультация по тактике ведения беременности и срокам наложения шва на шейку матки. Мне 38 лет. Беременность после ЭКО, криоперенос 5-дневного эмбриона 11.05.2026. Сегодня, 09.08.2026, срок беременности 15 недель 6 дней. Акушерский анамнез: предыдущая беременность в 2023 году также после ЭКО. Во время беременности развилась ИЦН, на сроке примерно 17–18 недель мне был наложен шов на шейку матки. Беременность удалось доносить, ребёнок родился 26.11.2023. В эту беременность с учётом анамнеза также планировалось профилактическое наложение шва. Динамика шейки матки: 22.07 — 28,5 мм, внутренний зев закрыт; 25.07 — 23 мм; 26.07 — 26 мм; 29.07 — 26 мм; 06.08 — 26 мм, внутренний зев закрыт. Сейчас принимаю Ипрожин вагинально 400 мг/сут (по 200 мг 2 раза в день). Посевы от 28.06, 22.07 и 26.07 были чистыми, роста патогенной/условно-патогенной флоры не выявляли. 29.07 я была госпитализирована для наложения шва. При поступлении также были взяты мазки/посев из цервикального канала. В одном из результатов неожиданно обнаружили Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli 10⁶–10⁷ КОЕ/мл, была определена чувствительность к антибиотикам. В стационаре назначили Амоксиклав 1,2 г внутривенно 2 раза в сутки на 7 дней. Я получила одну дозу, после чего выписалась под расписку, поскольку решила перепроверить результат до полноценного курса антибиотика. 04.08 повторно сдала бакпосев до начала полноценной антибактериальной терапии. Результат до настоящего времени не готов, лаборатория сообщает срок готовности ориентировочно 11.08. При этом Фемофлор хороший — нормобиота с преобладанием лактобацилл. Патологических выделений, неприятного запаха, температуры и болей нет. СРБ: 04.08 — 10,98 мг/л; 07.08 — 13,2 мг/л. Незадолго до этого перенесла респираторную инфекцию с насморком и кашлем, сейчас кашля уже нет. Мой лечащий акушер рекомендует дождаться результата повторного бакпосева и до этого антибиотик не начинать. Отдельная проблема в том, что в Екатеринбурге фактически только один стационар занимается наложением серкляжа при таких ситуациях — ЦГБ №7. Там мне озвучили следующий протокол допуска к операции: мазки/посев должны быть чистыми, а СРБ — ниже 5 мг/л. Только после этого готовы накладывать шов. Поэтому даже при стабильной шейке сейчас я не могу просто госпитализироваться и выполнить серкляж: сначала необходимо получить подходящие результаты анализов. Очень боюсь потерять время, поскольку срок уже практически 16 недель, шейка около 26 мм, а в предыдущую беременность ИЦН потребовала серкляжа уже на 17–18 неделе. Очень прошу помочь определиться с тактикой: 1. Насколько срочно при таком анамнезе и шейке 26 мм необходимо наложение серкляжа? 2. Безопасно ли ждать результата повторного посева до 11.08, если 06.08 шейка была 26 мм и внутренний зев закрыт? 3. Если повторный посев снова покажет E. coli/Klebsiella, нужно ли обязательно сначала пройти полный курс антибиотика, затем пересдать посев и получить отрицательный результат и только после этого накладывать шов? 4. Если потребуется 7 дней антибиотика и затем ожидание контрольного анализа, насколько рискованно откладывать серкляж ещё на 1–2 недели? 5. Как оценивать ситуацию, когда три предыдущих посева (28.06, 22.07 и 29.07) были чистыми, Фемофлор показывает нормобиоту, жалоб нет, но один посев из цервикального канала показал E. coli и Klebsiella 10⁶–10⁷ КОЕ/мл? Возможна ли контаминация материала при заборе? 6. Является ли СРБ 13,2 мг/л противопоказанием к серкляжу? Действительно ли необходимо дождаться снижения СРБ строго ниже 5 мг/л или решение может приниматься по совокупности анализов и клинической картины? 7. Как часто сейчас необходимо проводить цервикометрию, пока я жду анализы/возможное лечение, чтобы не пропустить укорочение шейки или начало открытия внутреннего зева? 8. Если во время ожидания или лечения шейка начнёт быстро укорачиваться либо откроется внутренний зев, возможно ли выполнить экстренный серкляж и как в такой ситуации решается вопрос с возможной инфекцией? 9. Есть ли смысл на период ожидания увеличить вагинальный Ипрожин с 400 до 600 мг/сут — то есть добавить третий приём по 200 мг? Может ли увеличение дозы прогестерона в моей ситуации дать дополнительную защиту от дальнейшего укорочения шейки или при уже назначенных 400 мг это не даст дополнительного эффекта? 10. Что сейчас несёт больший риск: откладывать серкляж до получения полностью чистых анализов и СРБ <5 или дальнейшее ожидание при анамнезе ИЦН, сроке почти 16 недель и шейке около 26 мм? Больше всего боюсь, что из-за ожидания посева, затем возможных 7 дней антибиотика и повторного контроля анализов будет потеряно время для планового серкляжа и ситуация перейдёт в выраженную ИЦН с открытием внутреннего зева. Хотелось бы понять, как безопаснее всего пройти этот период ожидания и не упустить оптимальное время для наложения шва.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации акушера за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Добрый день.
Подобная ситуация довольно не редкая, когда тактика упирается в анализы.
Итак:
1. Шейка 26 мм, пусть и с имеющимся анамнезом, отягощенным по ИЦН, является пограничной. Об ИЦН говорят, когда длина шейки 25 мм и менее и/или имеет место быть расширение цервикального канала на 10 мм и более на всем протяжении.
2. Да, учитывая предыдущие результаты цервикомктрии, ожидание до 11.08 вполне может быть безопасным.
3. Да это непреложное правило, если речь идёт о плановом наложении швов (даже если речь идёт о пессарий). Мазок должен быть чистым, бак.посев- аналогично. Поэтому если все же будет выявлен какой-либо из микроорганизмов в концентрации более, чем 10 в 4 степени то это показание для антибактериальной терапии. Это важно, чтобы быть уверенным, что приложили все усилия, чтобы швы были сохранны.
4. С большой вероятностью будет проводится серкляж на фоне антибактериальной терапии, иначе этот процесс затянется надолго.
5. Это низкий риск, потому что ватный тампон изымают из стерильной пробирки, им забирают материал из шейки и помещают обратно в эту же пробирку со средой.
6. У беременных в принципе срб может быть чуть повышен, это норма. Смотрят в комплексе на симптомы, анализы.
7. Каждые 10-14 дней до наложения серкляжа
8. Проводят экстренный серкляж на фоне антибактериальной терапии
9. Согласно клиническим протоколам при ИЦН достаточно спользование прогестерона вагинально 200 мг, а 400 мг это доза, которой более, чем достаточно.
10. Индивидуально. Если на данный момент нет экстренных показаний, то с целью исключения воспалительного процесса, прорезывания швов рекомендовано пройти терапию, если будет необходима. Ожидание 10-14 дней обычно не несёт негативных последствий, если шейка 26 мм
Принятый ответ
Здравствуйте!
При подобных результатах анализов обычно можно предположить, что риск от ожидания ниже риска экстренного вмешательства на фоне воспаления.
В вашем случае обычно рекомендуют:
Шов необходим в ближайшие 7–10 дней
Ждать повторного посева до 11.08 безопасно, так как динамика шейки положительная
Если повторный посев будет без отклонений антибиотики не нужны
Доза Ипрожина: Оставить 400 мг/сутки. Увеличение до 600 мг при отсутствии признаков угрозы преждевременных родов дополнительного защитного эффекта не даст.
Цервикометрию делать раз в неделю.
Принятый ответ
здравствуйте.
да, наличие инфекционного процесса во влагалище/цервикальном канале (вагинит, цервицит) или высокая степень колонизации патогенами по результат бак.посева- это противопоказание к наложению серкляжа согласно клиническим рекомендациям
Если установить серкляж на фоне инфекции, это может спровоцировать восходящее инфицирование: процесс может подняться к плодным оболочкам.
Насчет ожидания не переживайте, Вы получаете первую линию терапии -
праджисан, и , судя по динамике, на нем ситуация стабильная, шейка не укорачивается (разница в 1 мм - скорее погрешность), назначение прогестерона - это основная патогенетическая терапия при ИЦН , это достоверно снижает риск преждевременных родов.
Половой и физический покой и Вы спокойно дождетесь установки серкляжа на препарате прогестерона.
Предпочтителен именно вагинальный путь введения (так препарат действует местно на шейку матки). Дозировка достаточная.
Насчет СРБ четких требований нет, главное чтобы посев был «чистым».
Принятый ответ
Здравствуйте !
Данная ситуация требует экстренного консилиума и, скорее всего, немедленного начала антибактериальной терапии широкого спектра действия (безопасной при беременности) в стационаре, не дожидаясь идеальных анализов, так как на сроке 16 недель с шейкой 26 мм и отягощенным анамнезом (ИЦН на 17–18 неделе) риск стремительного выкидыша из-за восходящей инфекции (E. coli и Klebsiella 10⁶–10⁷ КОЕ/мл) и системного воспаления (СРБ 13,2 мг/л) критически превышает риски от проведения операции. Ждать посева до 11.08 или тратить 1–2 недели на амбулаторное лечение ради формального снижения СРБ ниже 5 мг/л смертельно опасно для беременности: изолированный подъем СРБ до 13,2 мг/л, скорее всего, является шлейфом перенесенной ОРВИ (особенно при нормальном лейкоцитарном обмене и отсутствии болей), но в сочетании с бактериурией/бактериозом цервикального канала он требует «прикрытия» антибиотиками до, во время и после операции, а не отказа от нее. Рост грамотрицательной флоры в высоком титре маловероятен как контаминация и, разъедая плодные оболочки (ферментативный лизис), может вызвать излитие вод за часы, поэтому тактика ЦГБ №7 является избыточно жесткой — вам показана госпитализация по неотложным показаниям, выполнение цервикометрии каждые 3–4 дня (или немедленно при болях/выделениях), увеличение дозы Ипрожина до 600 мг/сутки в качестве дополнительного миорелаксанта, и проведение экстренного серкляжа на фоне массивной внутривенной антибиотикотерапии, так как потеря времени сейчас — это главный и невосполнимый риск.
Где де мне найти такую больницу которая меня примет и всё выполнит так, как вы говорите. Я полностью с Вами согласна. Но к сожалению в 7 больнице Екатеринбурга такая тактика, а другие больницы не накладывают шов. Я в шоке уже от происходящего. Пришёл бакпосев из влагалища (хотя должен был быть из цервикального канала, уже не знаю кого ошибка) но он пришёл хороший
Завтра иду к лечащему врачу гинекологу, будем смотреть размер шейки и решать вопрос с этим анализом, почему в бланке из влагалища. В один день брали фемофлор и посев. Но дело даже не в этом. Кто шов то мне наложит теперь. И это город Екатеринбург
Принятый ответ
Здравствуйте.
1. С учетом ИЦН и серкляжа в прошлую беременность повторный серкляж обоснованно рассматривается. Но сейчас шейка 26 мм, внутренний зев закрыт, т.е экстренной ситуации нет.
2. Дождаться посева до 11.08 допустимо.
3. Если E.coli/Klebsiella подтвердятся повторно, инфекцию следует пролечить по чувствительности. Однако обязательный отрицательный посев после лечения- протокол конкретного стационара, а не универсальное требование.
4. Терять дополнительно 1–2 недели только в ожидании «идеальных» анализов нежелательно. После исключения/лечения инфекции вопрос серкляжа стоит решать без лишней задержки.
5. Контаминация первого посева возможна. Поэтому перепроверить результат было правильно.
6. СРБ 13,2 сам по себе не является противопоказанием к серкляжу. Универсального требования «СРБ строго <5» нет. Важна совокупность клиники и лабораторных данных.
7. Пока ожидаете решение, достаточно трансвагинальной цервикометрии примерно раз в неделю.
8. При быстром укорочении/раскрытии возможен экстренный серкляж.
9. Увеличивать Ипрожин с 400 до 600 мг нет смысла: доказанной дополнительной защиты это не дает.
10. Пока стоит дождаться ближайшего посева. Если он отрицательный, то не нужно откладывать вопрос планового серкляжа; если положительный - лечение и решение вопроса о шве сразу после него.
Похожие вопросы по теме
- 8 Августа 8 ответов
- 8 Августа 5 ответов
- 8 Августа 7 ответов
- 8 Августа 7 ответов
- 8 Августа 22 ответа
- 8 Августа 39 ответов
- 8 Августа 16 ответов
- 8 Августа 22 ответа
- 8 Августа 5 ответов
- 8 Августа 5 ответов