Что вас беспокоит?
Повышение АЛТ АСТ при ГЦР
Здравствуйте! Дедушке 88 лет, новообразование в печени с 2023 года, существенно растет. В мае делали биопсию в Блохина - Гепатоцеллюлярный рак T3N0M0 стадия 3А BCLC B3 G2. На консилиуме был определена тактика лечения - Ниволумаб. Сделали 3 процедуры: 1. 02.06 - ниволумаб 120 мл 2. 23.06 - ниволумаб 240 мл 3. 07.07 - ниволумаб 480 мл (перевели на схему 1 раз в мес 480 мл) - 05.08 в связи с повышением АЛТ (117,5 против 97,4 от 6.07), АСТ (61,9 против 52,5 от 6.07) + незначительное повышение билирубина (22.9) не стали проводить иммунотерапию, назначили преднизолон (30 мг в день) на 7 дней. Чтобы исключить иммуноопосредованную реакцию (как я поняла) - 11.08 сдали анализы, еще более существенное повышение: АЛТ (170.6 против 117.5 неделю назад), АСТ (67.9 против 61.9 неделю назад), билирубин пришел в норму (16.6 против 22.9 неделю назад) - 12 августа вновь отказали в проведении иммунотерапии из-за гепататоксичности. Выписали в/в введение Гептрала (800 мг / сутки - 14 дн) + преднизолон 60 мг в сутки (с последующим постепенным снижением на 5 мг каждые 3 дня) - здесь была гипотеза, что показатели АЛТ АСТ выросли, тк доза 30 мг была маленькая - С 14.08 по сей день пьет преднизолон + капаем гептрал 800 мл. Сдали анализы 14.08 ДО начала приема преднизолона (170 АЛТ), далее сдали уже 17.08 после 3х дней приема в дозе 60 мг (РОСТ АЛТ до 195) Прикладываю анализы таблицу для сравнения динамики, ОАК от 11 августа. Онколог, с которым мы советуемся, говорит о том, что по динамике не похоже на иммуноопосредованный гепатит, тк был бы уже какой-то результат в виде снижения трансаминаз, а его нет. По МРТ у него растет опухоль (Сравнение с апрелем 26г.) - массивное объемное образование размерами 160х125х95мм /ранее около 134х121х83 мм - В S4a и S4b сохраняются гиповаскулярные очаги размерами 30х28мм и 14х12мм соответственно / ранее 13х11 мм и 7х5,5 мм соответственно/ - новые аналогичные очаги в S4а 14х14мм, S4b 21х20мм и 11х9мм, S7 7х6мм, S6 14х13мм, - В области тела и хвоста железы определяются мелкими (до 4х3 мм) кистами, без достоверной связки с главным панкреатическим протоком. Проток поджелудочной железы не расширен, не извитой. Парапанкреатическая клетчатка невыраженно отечна в области тела и хвоста. - Отмечается уплотнение и отек большого сальника Врач-онколог просил проконсультьтироваться с гастроэнтерологами на предмет рассмотрения альтернативных причин роста трансаминаз (на аутоиммунный механизм не похоже, тк нет результата от преднизолона) - подскажите, какие по вашей части могут быть причины и возможно какие анализы нам сдать дополнительно? Щитовидку проверяли в июле (от 07.07 ТТГ, Т3, Т4 - все было в норме) Самочувствие - хорошее, дедушка очень активный, 70% времени суток на ногах, даже днем иногда не ложиться - что-то чинит, косит и др. Болей нет, аппетит хороший
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гастроэнтеролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте! Вообще вероятнее всего ответ лежит на поверхности: опухолевая ткань замещает нормальные клетки печени, поэтому и растут показатели печеночного повреждения АЛТ и АСТ, касаемо показателей желчного застоя (в частности рост билирубина) может быть связан как раз со сдавлением внутрипеченочных протоков, поскольку опухоль не маленькая
Дарья, спасибо за ответ. А как поддержать активность? Как снизить АЛТ АСТ? поддержать как-то организм
Разве что длительный прием гептрала, потому что, как я понимаю, опухоль неоперабельна?
Принятый ответ
Добрый день, Мария.
Я врач-гастроэнтеролог - Давыдова Анна Михайловна.
Мария, ситуация действительно нестандартная, то что АлАТ, АсАТ растут на фоне 60 мг преднизолона (это очень высокая доза) и капельниц гептрала, не исключают иммуноопосредованный гепатит, а может указывать нам на его тяжелую, стероид-рефрактерную форму.
Вот несколько причин, которые могут быть: стероид-рефрактерный иммунный гепатит, прогрессирование рака, огромная опухоль может разрушать здоровые клетки печени, токсическое/лекарственное поражение печени может быть, присоединение вируса или тромбоз.
С учетом представленной информации может быть рекомендовано:
Посмотреть вирусологический профиль: Anti-HCV total, HBsAg (оптимально ПЦР ДНК HBV, ПЦР РНК HCV и антитела к вирусному гепатиту Д или ПЦР РНК HDV, анти HbcorAg, антиHbeAg), anti-HAV IgM, ПЦР РНК HAV, ПЦР РНК HEV, анти-HEV IgM;
Аутоиммунная панель печени: АНФ методом нРИФ, АМА методом нРИФ, иммуноблот (AMA-M2, M2-3E, Sp100, PML, gp210, LKM-1, LC-1, SLA/LP);
Коагулограмма (МНО/ПТИ), тромбоциты.
Альфа-фетопротеин (АФП), если он резко растет вместе с ферментами, то это весомый аргумент в пользу агрессивного роста самой опухоли.
Здесь может быть рассмотрена вторая линия терапии, микофенолат мофетил. В некоторых случаях рассматривают будесонид или урсодезоксихолевую кислоту.
Здесь больше консультация врача-гепатолога необходима. Онколога.
Анна, здравствуйте! АФП сдавал, в таблице приложенной он есть (это же онкомаркер)? было в норме в июне.
Гепатиты сдавал эти показатели в июне: антиген HBs отрицат, антитела к Hepatitis C virus (ИФА) отрицат. Надо еще что-то проверить?
Если по приоритетности - что сдать лучше? А то много всего написано.
и как сейчас можно поддержать общее состояние? Чтобы АЛТ АСТ не так росли сильно
Мария, все, что указано вам выше необходимо досдать. Другие гепатиты исключить, помимо В и С. Если вам не был назначен урсосан, то рекомендую обсудить его прием с врачом в очном формате. Он помогает снизить ферменты, конечно при условии, что для его приема нет противопоказаний у пациента. Например, камней в желчном пузыре. А так, попробовать обсудить ту тактику, что указана выше.
Здесь скорее всего все изменения идут в рамках онкологического процесса.
Мария, урсосан обсудите с врачом в очном формате из расчета 10 мг на 1 кг массы тела в 2-3 приема, с контролем биохимического анализа крови через 7-10 дней в динамике.
Анна, он сейчас капает гептрал 800 мл, пьет вечером 1 чайную ложку расторопши. Можно добавлять урсосан? и что значит в 2-3 приема?
у него нет желчного пузыря (для информации)
Мария, зачем расторопша не очень понимаю. Можно урсосан и гептрал. Суточная доза препарата делится на 2-3 приема.
Онколог порекомендовал расторопшу
Я бы убрала ее. Эффективность ее с точки зрения доказательной медицины пока неоднозначна.
Анна, подскажите, пож-та, урсосан может снизить показатели алт аст?
Да, я писала выше об этом.
Принятый ответ
Мария, здравствуйте!
По описанию можно предположить, что печеночные ферменты растут за счет роста опухоли, другие причины крайне маловероятны.
В таких случаях рекомендуют только поддерживающее лечение, для снижения уровня холестаза ( ЩФ и ГГТ) может назначаться Урсосан, для поддержания печени используют курсы Гептрала, если он не эффективен, также назначают Ремаксол.
Важно понимать, что это не влияет на течение основного заболевания, просто временно снижает показатели.
Принятый ответ
Здравствуйте Мария! Диагностировано опухолевое заболевание печени, подтвержденное данными гистологического исследования. При МРТ органов брюшной полости омечается отрицательная динамика: увеличение основного образования (до 160х125х95 мм) и увеличение старых очагов в сегментах S4, а также появление новых очагов в сегментах S4, S6 и S7, что свидетельствует о прогрессировании процесса и повреждении клеток печени. В результате поврждения печеночной ткани отмечается повышение "печеночных" ферментов. Альтернативных причин роста трансаминаз кроме опухолевого поражения в настоящее время нет. Возможно проведение повторных курсов гептрала и контроль биохимических показателе крови после лечения.
Принятый ответ
Мария, здравствуйте!
Очень вероятно, что повышение АЛТ и АСТ, поддерживает сама опухоль, к сожалению.
Так же, не исключается иммуноопосредованный гепатит после ниволумаба.
На аутоиммунное поражение, действительно, не совсем похоже.
Но не всегда есть ответ на преднизолон, поэтому рекомендовала бы все же исклбчить, сдать панель аутоантител к аутоиммунным заболеваниям печени и если не сдавали, то HBsAg и anti-HCV, как минимум. Так же может быть рекомендовано сдать КФК, так как АСТ может иметь мышечное происхождение.
В подобных случаях, длительно может быть рекомендован прием Адеметионина и Урсодезоксихолевой кислоты (если нет проблем с желчным пузырем оценка по УЗИ, либо по КТ должна быть).
Похожие вопросы по теме
- 14 Октября 202331 ответ
- 15 Июля 202318 ответов
- 6 Сентября 20225 ответов
- 5 Июля 20221 ответ
- 30 Мая 202246 ответов
- 18 Мая 20226 ответов
- 10 Февраля 20216 ответов
- 2 Ноября 20205 ответов
- 8 Октября 20209 ответов
- 6 Декабря 20171 ответ