Определение тактики лечения 4-й линии, реинтродукции и поиск клинических исследований при mts-колоректальном раке (мутация KRAS) после исчерпания стан
Мужчина, 39 лет Диагноз основной: C20.9 — Рак средне-верхнеампулярного отделов прямой кишки, cT3N1M1, Стадия IV. Множественные метастазы (mts) в печени, mts в кости скелета. Выявлена мутация в гене KRAS во 2-м экзоне (фото прилагаю). Подробный хронологический анамнез лечения (с датами): 1. 1-я линия (август 2025 – январь 2026): Проведено 12 полных курсов химиотерапии по схеме FOLFOX (Оксалиплатин + Кальция фолинат + Фторурацил) + авегра в сочетании с Золедроновая кислота. Далее был сделан перерыв в лечении сроком на 1 месяц. 2. Март 2026 года: Пациент переведен на монотерапию Капецитабином + авебми, проведено 3 курса. При контрольном КТ от Мая 2026 зафиксировано дальнейшее прогрессирование. 3. Локальное лучевое лечение (17.08.2026): проведен курс лучевой терапии на область mts в правой вертлужной впадине (из-за её разрушения). 4. 2-я линия (май 2026 – октябрь 2026): по схеме FOLFIRI (Иринотекан + Кальция фолинат + Фторурацил) + таргетный препарат Бевацизумаб (Абевми). Всего по данной схеме успешно прокапано 9 курсов химии (последняя госпитализация завершена 02.10.2026). 5. 3-я линия терапии (Текущий статус, с 21.10.2026): На плановом осмотре зафиксировано прогрессирование — появление нового плотного безболезненного метастатического очага на левом боку (проекция ребер). Консилиумом Витебского ВОКД первая и вторая линии признаны неэффективными. Пациент переведен на 3-ю линию - Регорафениб (Стиварга). Сопутствующие паллиативные осложнения: * на фоне старта Регорафениба шишка на боку визуально уменьшилась, «сдулась»). Наблюдаются температурные волны (пики лихорадки распада до 38,7–39,3 °C), сопровождающиеся сильной ломотой. ОАК от 30.10.2026 стабилен (Гемоглобин 120 г/л, Лейкоциты 9.9 × 10⁹/л, СОЭ 56 мм/ч), фебрильной нейтропении и инфекции нет. * Текущая схема симптоматической помощи: Пациент получает Морфин Лонг (таблетки пролонгированного действия) 2 раза в сутки (итого 300 мг), Амитриптилин, Прегабалин, Омепразол натощак, Ривароксабан 10 мг, Толперизон, этамзилат. (Кровотечение из кишки). На данный момент болевой синдром купирован. Вопросы к онкологам-экспертам: 1. Какова мировая и федеральная практика ведения пациентов при неэффективности первых двух стандартных линий (FOLFOX, FOLFIRI) и после завершения курса Регорафениба при мутации KRAS во 2 экзоне? 2. Правильно ли я понимаю, что у него взяли анализ только на основные мутации. Нужно ли искать другие мутации, могут ли появиться другие методы лечения при их выявлении. Возможно ли наличие нескольких мутаций?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте
Уточните смотрели ли MSIH у пациента?
1. Какова мировая и федеральная практика ведения пациентов при неэффективности первых двух стандартных линий (FOLFOX, FOLFIRI) и после завершения курса Регорафениба при мутации KRAS во 2 экзоне?
Из доступных опций онкоконсилиум может рассмотреть трифлуидин типирацил, возврат к одной из ранее использованных схем химиотерапии.
Ингиьитор KRAS соторасиб в комбинации с панитумумабом доступен при мутации KRASG12C, у пациента др.вариант, поэтому здесь только по обсуждению с онкологом.
2. Правильно ли я понимаю, что у него взяли анализ только на основные мутации. Нужно ли искать другие мутации, могут ли появиться другие методы лечения при их выявлении. Возможно ли наличие нескольких мутаций?
Поиск др.мутаций также можно обсудить с лечащим онкологом, здесь вопрос возможности оплаты такого исследования по омс и возможности предоставить препарат, если будет найдена мутация. Многие препарата не входят в клинические рекомендации и сейчас досиуп к таким препаратами, их поставки/закупки ограничены или невозможны. Это имеет смысл, только, если есть хоть какая-то гарантия, что препарат смогут предоставить а онкодиспансере.
В мае 26 года смотрели MSIH, статус MSS.
Трифлуидин типирацил сказали, что нельзя из-за пораженной печени.
Принятый ответ
Здравствуйте
1. Какова мировая и федеральная практика ведения пациентов при неэффективности первых двух стандартных линий (FOLFOX, FOLFIRI) и после завершения курса Регорафениба при мутации KRAS во 2 экзоне?
На самом деле во всем мире установленного стандарта 4 линии терапии метастатического колоректального рака не существует
Обычно на практике возвращаются к самой первой линии - то есть FOLFOX/XELOX
Но есть и более передовой подход - комбинация Бева и Лонсурфа - но получить Лонсурф в РФ очень непросто
Он не ЖНВЛП - и получить его крайне сложно, только путем решения расширенной врачебной комиссии, через отдельные закупки, которые совершенно не выгодны мед учреждению, так как ему не оплачиваются фондом ОМС
2. Правильно ли я понимаю, что у него взяли анализ только на основные мутации. Нужно ли искать другие мутации, могут ли появиться другие методы лечения при их выявлении. Возможно ли наличие нескольких мутаций?
Да, безусловно!
Важно искать мутации, в том числе и самые редкие
Выполняется полногеномное секвенирование опухолевой ткани методом NGS
В мае 26 года смотрели MSIH, статус MSS.
Трифлуидин типирацил сказали, что нельзя из-за пораженной печени.
Здравствуйте
Выполнялось ли полногеномное секвенирование? NGS?
Трифлуидин типирацил сказали, что нельзя из-за пораженной печени -это не так. функция печени в норме
Полногенное секвенирование - нет, планируем. Сейчас будем разговаривать с врачом, чтобы нам отдали стекла, но они августа 2025 года.
Т е метастазы в печени не повод отказаться от Лонсурфа?
Недавно сдали кровь и там показатели печени ухудшились. АСТ 55 Алт 60
Нет, не повод!
Повод - это нарушение функции печени по анализам, чего нет
Принятый ответ
Здравствуйте!
Ответы будут построены со стороны мнения онколога работающего в условиях РФ. Нюансы в ЖНВЛП характерные для Беларуси мне неизвестны.
Устоявшейся тактики назначений в 4 линии терапии не существует. Далее назначение препарата производится методом проб и желательного участия в клинических исследованиях.
Из дообследований:
Вы совершенно правы, что выполнен стандартный поиск мутаций в полученном опухолевом материале, но не обнаружил исследований методом ИГХ на HER2 и MSI-H. Поэтому при последующем прогрессировании процесса рекомендуется выполнить биопсию из вновь появившегося очага для определения статуса методом ИГХ на HER2, MSI-H, если ранее и определялось, то рассмотреть вопрос о повторном исследовании на MSI-H (для определения возможности применения иммунотерапии) потому что опухоль мутировавшая и в связи с прогрессированиями изменчива.
Также выполнение NGS (из нового опухолевого материала) для поиска более редких мутаций, в опухоли могли быть и другие более редкие мутации для КРР, которые дополнительно подстегивают к прогрессированию.
Из лечения:
1. Лонсурф или трипирадил + типирацил или лонсурф + бевацизумаб.
2. Фруквитиниб для EGFR мутаций 1-3 экзона.
3. Назначение иного таргетного мультикиназного препарата в зависимости от результатов NGS, либо иммунотерапия в случае обнаружения MSI- H.
4. Возвращение к прошлой схеме ХТ+ VEGFR ингибитор показавший себя более выиграшным (FOLFOX/XELOX + VEGFR ингибитор (бевацизумаб/афлиберцепт).
5. Уточнение возможности участия в клинических исследованиях препаратов нацеленных именно на имеющуюся KRAS мутацию в других странах.
Единой рекомендации нет. Надеюсь мои мысли вам будут полезны.
В мае 26 года смотрели MSIH, статус MSS.
Трифлуидин типирацил сказали, что нельзя из-за пораженной печени.
На консилиуме сказали, что первые две линии были неэффективны.
Принятый ответ
Здравствуйте!
1)После прогрессирования на Регорафенибе (или при его непереносимости) применяются следующие опции:
Возврат к первым двум линиям
Лонсурф + Бевацизумаб
2) Дополнительно рекомедуют определение
микросателлитной нестабильности(MSI-H / dMMR). Если будет выявлен статус MSI-H, это кардинально меняет прогноз: пациенту показана иммунотерапия (например, Пембролизумаб или Ниволумаб с или без Ипилимумаба), которая часто дает глубокие и длительные ответы даже на 4-й стадии.
В мае 26 года смотрели MSIH, статус MSS.
Трифлуидин типирацил сказали, что нельзя из-за пораженной печени.
Похожие вопросы по теме
- 14 Сентября 18 ответов
- 6 Июля 26 ответов
- 25 Мая 17 ответов
- 19 Марта 8 ответов
- 22 Июля 20257 ответов
- 4 Ноября 20248 ответов
- 9 Февраля 20249 ответов
- 5 Сентября 20239 ответов
- 2 Мая 202321 ответ
- 22 Января 20237 ответов