Что вас беспокоит?
Повышение АЛТ и АСТ от метотрексата
Здравствуйте В конце апреля начали беспокоить странные ноющие боли в пояснице, особенно было сложно долго сидеть ощущение было что все затекает, думая что это почти побежала к нефрологу, у меня хронический гломерулонефрит, латентное течение, диагноз стоит 8 лет, никак меня не беспокоит, давление 110/75 изменения только в анализах мочи. Нефролог сказала что это болят не почки и отправила меня к ревматологу, параллельно я стала замечать утренню скованность в указательном пальце правой руки, длящуюся до обеда, затем распух большой палец на правой ноге, был красный и болел, мазала деклофенаком проходил, в итоге на пальце ноги осталась небольшая шишечка, отек прошел. Ревматолог назначила анализы HLA- B27- отрицательно АЦЦП- 175 РФ-377(!!!) меня очень напугали эти цифры СРБ- 3,7 СОЭ 21 (но она у меня всегда высокое) После постановки диагноза серопозитивный ревматоидный артрит, очень ранняя стадия, назначали препарат Араву, и НПВС, после двух недель приема Аравы, разыгрался сильный отит и лицо сильно обсыпало, препарат отменили, перешли на метотрексат 10 мг в таблетка через сутки фолиевая 5 мг, через месяц после приема метотресата повысились АЛТ и АСТ, препарат отменили, так же вместе с метотрексатом был назначен преднизолон, но я не пила его ни разу потому что у меня нет таких сильных болей а гормон я пить боюсь. Но есть постоянные боли фоном, плавающие, то колено, то голеностоп, но локоть, то спина, не сильные, но есть, хорошо помогает Аркоксия 60 мг, пью не чаще трех раз в неделю Итог: Есть постоянная боль и скованность в указательном пальце руки, палец будто горит, открывать бутылку с водой проблемно Плавающие не сильные боли в голеностопах, не постоянные Два месяца болит место на левой ноги где Ахиллово сухожилие, не могу натянуть подъем ноги- больно Иногда болят кисти, ноют. Так же иногда распухает большой палец на правой ноге И не так давно стало болеть ключично-реберное сочленение слева возле шеи, прикреплю фото, больно нажимать Так же болит сустав на правой руке обведу его на фото, болит при нажатии на него. Так же на постоянной основе болит шея, но у меня такая работа, меня и реньше мучала шея, но массажи помогали хорошо и на долго, сейчас нет. невролог поставил заключение «воспаление фасеточных суставов» делаю физио- стало легче, но полностью не отпустило. Сейчас пью только гептрал 400мг Железо Феррум лек, т.к сильно упал ферритин И аркоксию если начинают болеть суставы. Подскажите что делать дальше? Какой препарат будет следующей, и точно ли это ревматоидный артрит? Смущает что нет семитричности процесса. Так же выполняла МРТ спины, все анализы прикрепила, биохимия и клиника сдавала много раз, смотрела как реагирует кровь на метотрексат. Рентген кистей, лучезапястных, голеностоп, коленей- без патологий. ЭКГ, УЗИ брюшной полости- без потологий ФГДС- поверхностный гастрит Так же после метотрексата отметила что появились мушки в глазах, особенно видно когда смотришь на что-то светлое, всегда, мушки не пропадают уже месяц. Со зрением и так есть проблемы, зрение минус и астигматизм Забегая на перед псориазом ни я ни близкие не болеют, ревматоидного артрита тоже не у кого не было.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации ревматолога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте, Елизавета.
Ознакомилась с вашим вопросом и приложенными документами.
Судя по вашей истории, характеру жалоб, данных анализов диагноз артрита вполне оправдан, да, по харатеру суставного синдрома больше похоже на группу серонегативных артритов, но у вас повышен и рф и АЦЦП, рф хоть и неспецифичный показатель и может повышаться при разных заболеваниях/состояния, а вот АЦЦп достаточно специфичный в отноешнии диагностики раннего ревматоидного артрита.
Чтобы я еще оценили/посмотрела- рентген кистей с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции, рентген стоп в прямой проекции (да, на ранних стадиях заболевания мы там скоррее всего ничего не увидим, но хотелось бы в этом убедиться), для диагностики дорентгенологичесикх изменений рекоменудется выполнить мрт кистей и мрт стоп. Так же хотелось бы исключить сакроилиит-сделать МРТ КПС в т1 и т2 stir режимах. В плане лечения конечно пока трансаминазы не восстановятся назначать ничего не можем, пока что НПВП, лфк, но восстанавливать алт и аст гептралом тоже не совсем правильно, препарат тоже может быть гепатотоксичным, в целом такие показатели алт и аст после отмены метотрексата могут сами восстановиться, если этого не произойдет то следует обратиться к гастроэнтерологу, вопрос назначения урсодезоксихолиевой кислоты. Сейчас важно точно верифицироать диагноз, вы отметили что несимметричность есть, а для РА хараткерна симметричность, действительно в критериях присутствует такой фактор, но не всегда, вообще больше похоже на течение псориатчиеского артрита, но я бы для начала пересмотрела ваши рентген и мрт снимки суставов. и если есть возможность загрузить содержимое мрт позвоночника в облачное пространство, ссылку сюда в отет прислать, я бы по ссылке мрт пересмотрела бы своим глазом, хочется опнять нет ли там спондилита.
Анастасия Вячеславовна, спасибо большое за ответ, вечером доберусь до ноутбука и скину запись МРТ спины, ксати, там был какой-то отек в пояснице… по поводу рентгена стоп, и кистей, оно было выполнено, но снимки на руки не отдали, только заключения, но я выполню еще раз со снимками, и МРТ КПС тоже в ближайшее время сделаю. А подскажите пожалуйста если не один из базовых препаратов не подходит, что в таком случае делают? Да, симметричность отсутствует. Может быть псоритический артрит, без проявления псориаза? И что из этого хуже всего? Бехтерева, РА или Псориатеческий артрит?
Елизавета, конечно для начала нужно с диагнозом разобраться, любой из перечисленных артритов при вовлечении периферических суставов лечится +- одними и теми же препаратами, псориатический артрит может быть без псориаза, да, он протекает по разному, может быть более агрессивным, но здесь важна своевременность постановки диагноза и терапии. Могут быть недифференцированные формы артритов, смешанные и т.д. Но так или иначе базисную терапию на фоне повышенных трансаминаз мы пока что назначить не можем. Возможно после нормализации алт и аст попробовать инъекционные формы метотрексата (методжект, эбеве) или сульфасалазин. Ну и как вариант есть еще ГИБТ (генно-инженерные биологические препараты).
подскажите, когда сдавались анализы крови на гепатиты В, С, ВИЧ, делали рентген легких?
Анастасия Вячеславовна, гепатиты В/С сдала 11 июня, они прикреплены в файлах, там все отрицательно, вич не сдавала, никто не назначал. Все что было сдано за это время есть в списке прикрепленных файлов. Завтра будут готовы результаты АЛТ/ АСТ после отмены базы и недельного курса гептрала. Флюорографию легких делала тоже в июне, тоже все чисто было, так же сдавала АСЛО - 192, не знаю что это значит. Просто за месяц до первых симптом артрита, у меня было будто отравление, сильно болела голова, тошнота, рвота и диарея, все однократно но очень резко. Потом после этого была три дня опухшая верхняя губа.
Анастасия Вячеславовна, делала флюорографию легких, все чисто
Анастасия Вячеславовна, флюорографию так же сдавала в июне, все чисто. Так же сдавала АСЛО- 192. За месяц до появления первых признаков артрита мне вечером стало плохо, сильно заболел живот, голова и случилась резкая однократная рвота и однократная диарея, не знаю что это было, но после этого три дня была еще опухшая губа, будто пчелы покусали, не знаю связано это или нет, где-то читала что артрит могут толкать различные инфекции
Поняла, Вас, Елизавета, да, инфекции могут запускать артрит, в тот момент Вы обращались к врачу, когда был отёк губы и однократная диарея и рвота? аллергии на что либо у вас бывали ранее? непереносимость продуктов?
Здравствуйте, Елизавета, подскажите, есть ли у вас результаты контрольные анализов крови? Ваш вопрос скоро закроется. Еще раз акцентирую на том что нужно сами суставы оценить, кисти, стопы по рентгену и мрт, узи энтезисов, мрт позвоночника пересмотреть и возможно мрт кпс понадобится. При нормализации алт и аст я бы рассмотрела метотрексат в инъекциях с 10 мг в неделю под контролем самочувствия и анализов.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Конечно, АЦЦП - наиболее чувствительный маркер ревматоидного артрита, однако, в небольшом проценте случаев встречается и при псориатическом артрите в том числе.
Классически ревматоидный артрит симметричный. По описанию действительно больше складывается впечатление о группе спондилоартриов, в частности псориатическом. Явления припухлости большого пальца на стопе вероятно проявление дактилита. Боли позади пяток может быть в рамках ахиллоденита. Для исключения этих и других признаков необходимо МРТ стоп. Все таки рентген начальные изменения может «не увидеть».
Боли в реберно-грудинных сочленениях могут быть в рамках энтезита. И это тоже признак спондилоартритов.
МРТ кистей тоже сделать нужно. Ассиметричность и отсутствие выраженной боли в кистях - тоже «в копилку» псориатического артрита, нежели ревматоидного.
По описанию МРТ поясничного отдела также смущает отек тела 5-го позвонка. Это требует проведения МРТ КПС в режиме STIR и исключения сакроилеита.
Безусловно, уточнение диагноза важно, но принципы терапии у этих заболеваний схожи. Метотрексат по современным представлениям может быть возобновлен к приему после нормализации печеночных показателей, но в более малой дозировке. При обоих заболеваниях это препарат первой линии, поэтому его назначение вполне обосновано
Арина Игоревна, здравствуйте, спасибо за ответ, но метотрексат и так был в малой дозировке 10 мг. Подскажите, а это может быть псориатический артрит, если псориаза никогда не было даже у родственников.
Да, может. Наличие псориаза у кровных родственников входит в критерии заболевания.
Метотрексат может быть назначен в дозировке 7,5 мг как стартовая дозировка.
Похожие вопросы по теме
- 7 Мая 20225 ответов
- 29 Июля 20221 ответ
- 6 Июня 20241 ответ
- 27 Сентября 202417 ответов