Что вас беспокоит?
Денервация на ЭНМГ
Здравствуйте. У девушки (30 лет) на протяжении пяти лет подергивания по всему телу. Три года назад она заметила что левая кисть чуть меньше правой, но никто не видел атрофий. Недавно мы заметили что у нее стали более видны или появились ямки возле большого пальца и на тыльной стороне возле указательного пальца. Фасцикуляции видимые, но на руках бывают редко, однако сегодня как раз были подергивания в мышцах тенара. Силу проверяли недавно у невролога - сила на пять, на носках, пятках ходит, в общем ничего такого подозрительного, бытовые дела выполняет нормально. 3 года назад делали энмг стимуляционную, ничего не увидели, иголки делать не стали поэтому. Сегодня сделали опять. Назначения от невролога были непонятные, врач попалась тоже очень грубая и неприятная, в итоге сделала стимуляционную в двух руках - со стороны нервов ничего не было видно и игольчатую в проблемной руке, прикрепляем заключение. Переносить процедуру девушке было очень больно, врач сопровождала это недовольством и оскорблениями, при каждом тычке иголки девушка вздрагивала и дрожала, но не знаем могло ли это повлиять на результат. Из болезней - гипотиреоз с 5 лет, диффузные изменения щитовидки, лекарства пьет. Постоянные гормональные скачки это не отменяет (например, есть мастопатия). Так же уже давно очень сильно понижены ферритин и витамин д, примерно на уровне 6. Ферритин не поднимается лекарствами, а от приема витамина д начинают болеть кости. Есть нарушения ритма сердца (причину тоже никто и не пытался найти), многолетний стресс и депрессивное состояние. Прилагаем описание результата. Я так понимаю денервационный процесс это подтверждение БАС, хотя врач сказала что ни одной фасцикуляции не увидела, а при БАС они бы были. Прокомментируйте пожалуйста прикрепленное заключение, есть ли у девушки подозрение на данное заболевание. ДОПОЛНЕНИЕ: Так же сфотографировали и прикрепили всё исследование, посмотрите тоже пожалуйста.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации невролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
Клинической отличительной чертой БАС является сочетание признаков поражения верхних и нижних двигательных нейронов.Признаки поражения верхнего двигательного нейрона (т.е. которые расположены в головном мозге) - мышечная слабость, выраженное повышение рефлексов и спастичность (такая же как у людей после инсульта), наличие патологических рефлексов (оценивается в рамках неврологического статуса). Мышечная слабость при объективной очной оценке, гипотрофии (когда мышца похудела) и фасцикуляции (мышечные подергивания) относятся к признакам поражения нижних двигательных нейронов (находятся в головном и в спинном мозге). По игольчатой миографии мы может определить поражение только нижних мотонейронов. На данный момент во всем мире признаны диагностические критерии (называемые "критериями Голд-Коста"), которые включают:
1. Прогрессирующие симптомы и признаки поражения верхних и нижних мотонейронов в одной конечности или сегменте тела ИЛИ Прогрессирующие симптомы и признаки поражения нижних мотонейронов, по крайней мере, в двух сегментах тела (т.е. при игольчатой миографии должны быть изменения на 2 уровнях)
2. Отсутствие других патологических процессов, которые могли бы объяснить признаки дегенерации нижних и/или верхних двигательных нейронов.
По данным стимуляционной ЭНМГ ответы ОЧЕНЬ хорошие, что НЕ бывает у пациентов с БАС, так как есть гипотрофии и мышечная слабость. По данным игольчатой миографии изменения не значительные и могут возникать, например из-за изменений на шейном уровне.
Суммарно мы никогда НЕ оцениваем результат игольчатой миографии без неврологического осмотра, так как зачастую у здорового человека определяются изменения до данным энмг и это не говорит о патологии.
Таисия Александровна, Здравствуйте. Неврологические осмотры ей за все эти годы проводили много раз и подмечали симметрично повышенные рефлексы, подергивания тоже длятся уже много лет, по сути. Последняя невролог ничего про эти рефлексы вообще не сказала и почему-то не написала неврологический осмотр, но она явно сказала что сила у нее 5/5, это было пару недель назад. На носочках и пятках ходит, про патологические рефлексы и дистрофию нёба тоже никто ничего не говорит.
Касаемо шеи тоже непонятно, ведь стреляющих болей как при радикулопатии у нее тоже нет. У девушки есть сколиоз с 11 лет, может он влияет. Ещё есть привычка лежать на локте как раз этой руки.
Хотел вот что ещё спросить. Девушка перенесла процедуру в слезах (было очень больно + врач срывала на ней раздражение), говорила что не всегда могла расслабить мышцы и ее трясло. Так же врач неоднократно не видела что она напрягает или расслабляет мышцы на аппарате. Могло ли это стать причиной скачка в измерениях, поскольку я сам несколько часов изучал как оно выглядит у больных бас и ее изменения на это не похожи?
Так же хотел попросить Вас посмотреть фотографии которые я сейчас прикреплю, фото рук, из-за которых мы вообще опять пошли обследоваться, на левой ее беспокоят впадины в паре мест. Сейчас она постоянно плачет уже несколько часов и попросила меня спросить насчёт фото.
Спасибо вам за развёрнутый ответ.
В таких условиях НЕ должна проводится процедура, конечно это могло повлиять на запись спонтанной активности (она кстати не представлена в распечатке). Мышечная сила 5 баллов и длительность симптомов не характерна для БАС. Сфотографируйте ладони и тыльную поверхность кисти (пальцы немного нужно развести).
Таисия Александровна, Спасибо за ответ. Прикрепили три фото кистей. На руках ещё присутствует экзема (на правой сейчас чуть больше, чем на левой).
Скажите пожалуйста, нужно ли нам в таком случае переделывать ЭНМГ в другом месте? И нужно ли смотреть все конечности, или же того, что уже сделано, достаточно, и нужно проверять шею?
По фото неврологической патологии не вижу. При отсутствии мышечной слабости выполнение энмг не рекомендуется.
Таисия Александровна, Спасибо, понятно. Но о чем тогда говорит денервация? Разве не о развитии БАС? Этот симптом пугает больше всего. И что вообще Вы бы посоветовали сейчас делать?
Денервация не равно БАС. Рекомендуется очный осмотр невролога с оценкой неврологического статуса + мрт шейного отдела.
Повторное выполнение игольчатой миографии только при наличии объективной мышечной слабости.
Таисия Александровна, спасибо за ответы. Записались на очный прием к неврологу на завтра. Можете пожалуйста ещё раз взглянуть на фото 110? Забыли сказать, но недавно заметили углубляющийся рельеф в центре ладони. На этом фото видно слабо, но при полном выпрямлении пальцев эти две области очень хорошо видны. Это может быть признаком атрофии?
Думали что это может быть из-за крупной вены, проходящей рядом. В последнее время стало казаться, что она увеличилась в объеме, относительно правой руки. Но с кровотоком вроде всё нормально и данных за тромб узи сосудов не показало. Думали, что увеличенная вена могла повлиять на общий рельеф ладони. Но сейчас, на фоне всего остального, уже не уверены. Да и на другой руке этого рельефа практически не видно.
Честно, я посмотрела на свои ладони и у меня точно такая же ямка. Я не вижу явных признаков гипотрофии, но надо оценивать очно.
Таисия Александровна, Понятно. Спасибо Вам большое за ответы!
Таисия Александровна, можно задать ещё один вопрос? Мы заметили, что отчете об ЭМГ, в значениях "максимальная амплитуда мкВ" у нее значения в пределах 1500-2900 тысяч, хотя норма написана до 1000. Я так понимаю что обычно на средние значения смотрят, но разве 2900 это уже не слишком много? Везде где есть информация написано что это уже сильное завышение.
Здравствуйте! По максимальной амплитуде не производится оценка результатов, поэтому и принято набирать от 10-20 ПДЕ с каждой мышцы. Вы выполнили МРТ шейного отдела?
Принятый ответ
Здравствуйте. По данным исследования ЭНМГ - все параметры мышечных сокращений после стимуляции нервов в пределах нормы, это довольно важный показатель, так как например при бас ожидаются отклонения в этом параметре, например снижение амплитуды М-ответов. Сенсорные потенциалы действия также в норме, что подтверждает отсутствие проблем с чувствительностью. При игольчатой эмг наблюдалась небольшая спонтанная денервационная активность - это единичные фибрилляции и незначительная нейрогенная перестройка, но важно отметить это не является прямым доказательством бас. Такие изменения могут встречаться при периферических нейропатиях, нарушениях обмена веществ (например дефицит витаминов, ферритина) , даже при длительном стрессе. Так же и фасцикуляторная активность не была выявлена по данным энмг, а при бас она четко отмечается как правило.
Денервация которую описывают в заключении, что это такое - это процесс когда нервные волокна хуже передают сигнал чем в норме, она не является характерной чертой бас, может наблюдаться при широком спектре состояний, например при частой тревоге, при дефиците витамина б12, анемии, при патологии самого нервного волокна ( нейропатии).
Так же важно отметить, что если процедура проводиться на стрессовом фоне, с болезненными ощущениями, было сложно расслабить мышцы, это так же может влиять на результат, так как во время исследования мышцы нужно максимально расслабить.
Очень важна объективная оценка неврологом - проверка силы, рефлексов, так объективно врач может понять есть ли нарушения функции или нет. Иногда человек может испытывать например слабость в руке, на фоне стресса, страха, переутомления, но при этом объективно сила при осмотре в норме, и рефлексы в норме, это будет говорить в пользу того что ощущения функционального характера ( то есть не связаны с нарушениями в нервной системе).
В подобных ситуациях рекомендуется поискать грамотного врача невролога, к которому будет доверие, с хорошим опытом, именно для объективной оценки мышечной силы, рефлексов.
По фото признаков гипотрофии, атрофии не заметила.
Яна Игоревна, Добрый день, спасибо за ответ. Сегодня с девушкой опять ходили к неврологу, она сказала что сила отличная, патологические рефлексы не проверяла, обычные посмотрела, пыталась вызвать фасцикуляции молотком (не получилось) осмотрела остальное тело на предмет атрофий, не увидела. Врач сказала что на БАС не похоже, но может быть синдром БАС. Однако когда девушка прямо спрашивает есть ли у нее атрофии, ей говорят что на левой руке мышцы тенара меньше, чем на правой (рабочей), поэтому что-то есть. Касаемо невропатий - наверное это было бы видно при стимуляционной ЭНМГ? Но там у нее всё чисто, туннельные невропатии исключены.
Девушка изначально забила тревогу из-за ямок в области тыльной стороны запястья, возле костяшки указательного пальца, у основания большого пальца сбоку кисти (там кость лучше видна и прощупывается, чем на правой руке, видно что объем поменьше) и на ладони, где вена, но врачи обычно туда не смотрят, упортно смотрят на тенар и саму ладонь. Левая рука у нее всегда была поменьше, но теперь мы уже не знаем что думать, после таких консультаций.
Дефицит ферритина, витамина д, заболевание щитовидной железы и сколиоз - это ее основные заболевания, но со стороны шеи ее ничего не беспокоит.
Высок ли всё-таки шанс БАС? Девушка постоянно плачет, почти ничего не хочет делать. Говорит есть неловкость в области большого пальца левой руки, но при этом всё делает спокойно, печатает этой рукой. Врачи настаивают на МРТ, хотя нет болей, онемения и прострелов от шеи.
Яна Игоревна, Девушка только что сняла видео, где показывает беспокоящие места на более худой левой руке, потому что возможно фото не передает всё. Так же она жалуется что на ладони в области мышцы большого пальца у нее постоянные неприятные ощущения какие-то, будто что-то ползает или покалывает под кожей. Так же приложили фото поближе в областях тенара. Вес она не теряла, может конечно какие-то изменения с возрастом произошли. Посмотрите, пожалуйста, спасибо вам за развернутые ответы.
Видео: https://disk.yandex.ru/i/KkaT6zTk3SXImA
Дело в том что тенар и гипотенор это группы мышц их иннервация напрямую связана с нервами выходящими из шейных корешков и они являются одними из самых чувствительных областей для диагностики заболеваний мотонейрона, в частности бас. Атрофия тенара в сочетании с фасцикуляциями и снижением силы может указывать на начало заболевания, но это всегда сопровождается объективной мышечной слабостью, а не просто визуальным уменьшением размера мышцы и не приятными ощущениями в руке. Проще говоря именно атрофия этих мышц может быть первым признаком бас, по этому и внимание обращается на эти мышцы.
Атрофия это не просто уменьшение объема мышцы, это реальное повреждение или потеря мышечных волокон, и проявляется в снижении силы ( объективно) и потере функции. Атрофия без слабости невозможна - то есть если мышца уменьшилась в объеме, но при этом человек может выполнять те же действия (печатать на клавиатуре поднимать предметы), плюс и врач не видит снижение силы и изменения рефлексов, это не является атрофией в медицинском смысле.
При напряжении или стрессе человек может ощущать неловкость или неуверенность в области тела за которую сильно переживает.
Что касается дополнительной диагностики, мрт шейного отдела обычно выполняется при наличии определенных жалобы, например на частые боли в шее, руке, онемения. Мое мнение- не считаю это важным и целесообразным. Назначено вероятнее всего потому что в энмг указывают "признаки негрубо текущего денервационно- реиннервационного процесса в мышцах, иннервируемых сегментами С7, С8-Th1 слева." - то есть есть намек что эти не большие изменения изменения могут быть связаны с нервными корешками на шейном уровне ( на фоне остеохондроза). Конечно для деталеьной диагностик пройти можно при желании.
"Касаемо невропатий - наверное это было бы видно при стимуляционной ЭНМГ? Но там у нее всё чисто, туннельные невропатии исключены" - ЭНМГ позволяет выявить нарушения проводимости в нервных волокнах, в том числе туннельные нейропатии, согласно исследованию в этом плане все в порядке. А игольчатая показала незначительный, подчеркиваю слово незначительный, денервационно-реиннервационый процесс - это значит что грубо говоря нерв не всегда передает сигнал идеально, и далеко не всегда указывает на серьезное неврологические заболевание, а вернее даже в большинстве случаев, как правило указывает на незначительные отклонения.
Стимуляционная ЭНМГ же не всегда может выявить все виды нарушений особенно легкие и не значительные, например те что связаны с микро повреждениями.
При подобных результатах энмг, отсутствии объективной слабости и нормальных неврологических осмотрах, вероятность развития БАС крайне мала. И на данном этапе в первую очередь важно бороться именно с тревожным состоянием и фобией, так как они своего рода подливают масло в огонь - страх усиливает ощущения и дискомфорт от чего тревога еще больше и образуется порочный круг.
Видео посмотрела, на сколько смогла оценить визуально ( это конечно не очный осмотр, но тем не менее), не увидела признаков атрофии и гипотрофии.
Яна Игоревна, Спасибо Вам большое за такие развернутые ответы. Девушка вам искренне очень сильно благодарна. Хотели задать ещё несколько вопросов, если можно:
1. Мы заметили что в значениях "максимальная амплитуда мкВ" у нее значения в пределах 1500-2900 тысяч, хотя норма написана до 1000. Я понимаю что смотрят на средние значения, но разве 2900 это уже не слишком много? Везде где есть информация написано что это уже очень завышено. Или же максимальная такой и должна быть?
2. Стоит ли повторять ЭМНГ этой руки, других конечностей?
3. Что может провоцировать данные повреждения, если не БАС и не шея?
Спасибо.
Максимальная амплитуда до 2900 мкВ не является патологией, если средняя амплитуда пде находится в допустимом диапазоне или слегка выше нормы. Само по себе высокое максимальное значение не является диагностически значимым и даже в заключениях ЭНМГ где пишут норма, этот показательно всегда завышен.
Основной параметр для оценки это средняя амплитуда, она отражает активность двигательных единиц в мышце. А максимальная амплитуда это просто наибольший зафиксированный пик. Норма 500 - 1000 относится к средней амплитуде, а не к максимальной. Важно то, что средняя амплитуда 1027 и это слегка выше нормы, это допустимо при компенсаторной реиннервации ( реиннервация - процесс восстановления) , например такое бывает после перенесённого лёгкого повреждения нерва.
Что касается необходимости повторного исследования - если нет мышечной слабости объективной, на осмотре не выявлен парез, изменение рефлексов, то повторные ЭНМГ не назначают. При личном желании пациента конечно, можно.
"что может провоцировать данные повреждения, если не БАС и не шея?" - ну шею я бы не снимала со счетов. В исследовании указывают "признаки негрубо текущего денервационно- реиннервационного процесса в мышцах, иннервируемых сегментами С7, С8-Th1 слева" - то есть четко дают понять что такие легкие отклонения могут быть связаны как раз с корешками на уровне шейного отдела. При этом не обязательно должна быть серьезная клиника в виде болей. Позвоночник меняется со временем, могут быть признаки остеохондроза,и даже не могут быть а есть у всех взрослых без исключения, и не большие минимальные влияния могут быть и на нервные корешки, но не той степени и выраженности что бы давать жалобы. А так как эмг довольно чувствительный метод он улавливает такие незначительные отклонения. Дефицитные состояния могут нарушать так же проводимость по нервам, вызывать их легкие микротравмы ( дефицит б12, ферритина, железа), и как выше писала - если исследование проведено при сильной тревоге и напряжении. Даже в норме если ничего совершенно не беспокоит человека иногда выявляют такие легкие отклонения, к сожалению наш организм не может быть всегда и во всем идеальным.
Яна Игоревна, Благодарю Вас. По поводу рефлексов - у нее все эти годы, что дергает, повышенные сухожильные рефлексы симметрично, но сегодня например врач про них ничего не сказала. Сказала только что рефлекс на животе слегка снижен и она видит уменьшение мышцы на ладони и между большим-указательным пальцем, но сила сохранена. И нигде больше атрофии нет. Если девушка уже месяц как заметила что рука худеет, то при БАС уже проявились бы атрофии в других местах или ещё рано? Или, например, выраженная слабость (невозможность печатать)?
И да, есть низкий ферритин, последний раз был меньше 10. В последнее время добавилось напряжение в шее (будто мышцы все время устали, она боится что это тоже атрофия, типо мышцы голову не держат) и привычка лежать на локте этой руки как раз. Не знаю, могло ли это быть тем самым легким повреждением, так как пару раз у нее было онемение от этого лежания? Но прошло само.
Огромное спасибо Вам за ободряющие пояснения.
Если врач не акцентировал внимание на рефлексах, вероятнее всего из-за того что рефлексы остаются симметричными. В норме, у астенически сложенных людей ( худеньких) и тревожных, рефлексы симметрично несколько выше чем среднестатистически. БАС чаще всего приводит к асимметричным рефлексам или в целом к отсутствию рефлексов на стороне поражения, а не к их повышению.
При БАС атрофия начинается в крупных мышцах, часто в тенаре или гипотеноре, и постепенно прогрессирует на всех уровнях тела ( а не ограничивается лишь одним участком). И атрофия всегда сопровождается объективной слабостью. При БАС слабость всегда приводит к потере функции той части где есть слабость и атрофия, и они всегда прогрессируют и затрагивают несколько мышечных групп.
Привычка лежать на локте и напряжение в шее действительно могут вызвать некоторые изменения в мышцах, нервах, на микроуровне, что может и зафикисировать эмг.
Мышечное напряжение в шее (вероятнее всего от тревоги) и могут вызывать ощущение что мышцы не могут держать голову, особенно если учесть резвившуюся фобию, при ней идет большая зацикленность на телесных ощущениях что может провоцировать дополнительные не приятные, порой пугающие ощущения.
"Если девушка уже месяц как заметила что рука худеет, то при БАС уже проявились бы атрофии в других местах или ещё рано? Или, например, выраженная слабость (невозможность печатать)?" - верно, и то и другое.
А дефицитные состояния конечно лучше постараться восполнить.
Принятый ответ
Здравствуйте!
По данным обследования нет характерных симптомов для бокового амиотрофического склероза,можете не переживать. В любом случае при ЭНМГ были бы более выраженные изменения. Вероятно, все симптомы носят функциональный характер.
Аксана Руслановна, здравствуйте, спасибо за ответ. А разве максимальная амплитуда ПДЕ 2300 и 2900 в отчете об ЭМГ это не чрезвычайно высокий показатель, свидетельствующий о серьезной патологии?
Похожие вопросы по теме
- 1 Ноября 202424 ответа
- 8 Ноября 20258 ответов