Что вас беспокоит?
ЗГТ прорывные кровотечения
Здравствуйте, уважаемые врачи. Мне 46 лет. Нахожусь в пременопаузе. Циклы сохранены, но нерегулярные Сейчас иду второй цикл ЗГТ по назначению гинеколога: Циклическая схема с непрерывным эстрадиолом: Эстрожель — 2 нажатия ежедневно, без перерывов. Утрожестан 200 мг перорально — с 14 по 25 день цикла (12 дней), схема рассчитана под 28-дневный цикл. 🔹 Хронология текущего цикла: Первый день прошлых месячных, он же 1й день цикла — 8 ноября. Утрожестан начала 21 ноября (14-й день цикла). 22 ноября пропустила дозу в 18:00, приняла её в 4:00 утра 23 ноября. Затем принимала как обычно — 23 и 24 ноября в 18:00. 24 ноября вечером началось кровотечение (на 17 день цикла), по типу менструального, продолжается и сегодня - второй день. 🔹 Дополнительные симптомы: Во втором цикле ЗГТ отмечала болезненность и нагрубание молочных желёз, чего раньше не было. ❓ Мои вопросы: Могло ли кровотечение возникнуть из-за задержки приёма Утрожестана на 10 часов, или это адаптация эндометрия во втором цикле ЗГТ? Может ли непрерывный эстроген (без перерывов Эстрожеля) способствовать раннему прорывному кровотечению? Нормальны ли такие кровотечения в первые 2–3 месяца ЗГТ при циклической схеме, или это повод корректировать схему? Следует ли сейчас прекращать Утрожестан или, наоборот, завершить цикл приёма хотя бы до 10–12 дней подряд? Стоит ли в следующем цикле начинать Утрожестан на 11–12 день для снижения риска ранних кровотечений? Может ли болезненность груди говорить о слишком высокой дозе эстрогена в моей текущей схеме? Требуется ли снижение дозы эстрогена или изменение пути введения прогестерона? Нужно ли сдавать эстрадиол для оценки адекватности дозировки геля, и является ли это действительно надёжным способом определить правильную дозу? Нужно ли сейчас делать УЗИ малого таза, или можно наблюдать 1–2 цикла? Один врач назначил фиксированный 28-дневный цикл, где «1-й день» нового цикла — это 29-й календарный день, независимо от реальных месячных. Второй врач сказала, что правильно считать 1-й день — первый день настоящих месячных. Я выбрала вариант «от первого дня месячных», чтобы синхронизировать схему в период адаптации. Какой способ отсчёта в моём случае физиологичнее и правильнее? Есть ли разница в защите эндометрия и стабильности схемы? и еще правильно ли я понимаю следующую логику: Если эстрадиол я буду принимать непрерывно, то менопауза наступит быстрее, кровотечения закончатся раньше, и тогда нужно будет переходить на полностью непрерывную схему (эстроген + Утрожестан ежедневно) и, возможно, снижать дозу эстрадиола до 1 нажатия. Или непрерывность эстрадиола никак не ускоряет наступление настоящей менопаузы, и окончательное прекращение собственных менструаций всё равно произойдёт тогда, когда это «заложено природой», независимо от того, мажу ли я гель постоянно или нет? Очень прошу пояснить, влияет ли сама ЗГТ (особенно непрерывный эстрадиол) на срок наступления естественной менопаузы.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гинеколога-эндокринолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте, Евгения! Основное, чтобы понять есть ли необходимость в приеме эстрогенов, это жалобы, если есть только нерегулярные циклы, и при этом после задержки нет кровотечений, в такой ситуации принимать ничего не рекомендуют, если есть после задержки обильные и/или длительные Менструации, и при этом нужна Контрацепция, рекомендуют спираль Мирена в матку или кок клайра, если нет противоказаний. Или если запроса на Контрацепцию нет, Прогестерон циклически, это так же может быть утрожестан 12 дней. Если есть жалобы на приливы, нарушение сна, памяти, "туман в голове", сухость слизистых, бесконтрольный набор веса, тогда верно рекомендован к приему эстрожель. Ациклические Кровянистые выделения вероятно следствие не своевременного приема утрожестана, и в следующем месяце подробные выделения не повторятся. Если выделения скудные мажущие продолжать утрожестан по схеме, если усилились до объема Менструации отменять, считать 1 днём цикла. Чтобы не считать дни приема утрожестана, не было пропусков, подумать о замене Утрожестана на гормональную спираль Мирена в матку для защиты Эндометрия. Эстрожель непрерывного причиной ациклических Кровянистых выделений не является. Да, ациклические Кровянистые выделения первые 3 месяца могут быть, но не забываем про пропуск, это не причина менять схему. Утрожестан раньше начинать нет необходимости, болезненность в молочных железах может быть так же как этап привыкания, или когда в перименопаузальном переходе свои эстрогены накладываются на поступающие из вне, в целом не является патологией, если боль доставляет дискомфорт можно добавить к приему мастодинон на 1-2 месяца. Если более 6 месяцев до начала приема эстрожель не делали Маммографию/узи молочных желез, запланировать.
Снижение дозы эстрогена не требуется, 2 нажатия оптимально для Вашего возраста, путь введения так же не рекомендуют менять, трансдермально эстрогены являются наиболее безопасными. Эстрогены на фоне приема эстрогенов сдавать бессмысленно, будут отражать только поступающий эстрожель, смысла никакого не несёт, основанием для изменения дозировки гормонов не является. УЗИ сейчас делать нет необходимости, понаблюдать как будет в следующем цикле. Учитывая миому УЗИ делать каждые 6 месяцев при приеме гормонов, учитывая выявленное образование контроль УЗИ через 3 месяца, убедиться что регрессировало. Важно чтобы Прогестерон был 12-14 дней в месяце, будет отсчёт с 1 дня Менструации или с 15 числа каждого месяца, разницы нет, как Вам комфортнее, считать или использовать с 15 числа каждого месяца, чтобы упростить подсчет. Непрерывный эстрадиол никак не влияет на наступление естественной менопаузы, менструальноподобная реакция будет пока используете циклическую схему, в возрасте 50-52 лет, возраст естественной менопаузы, рекомендуют переходить на непрерывную схему. И тогда же решать вопрос со снижением дозировки эстрогенов. На фоне Менопаузальной гормонотерапии когда наступит естественная Менопауза сказать будет не возможно. Если остались вопросы, задавайте.
Ольга Михайловна, спасибо большое за ответы❤️ многое стало понятно
У меня приливы, сильная бессонница, ухудшение памяти, ночные поты, сахар натощак 6.1, неконтролируемое диетой и спортом увеличение массы тела в основном в районе талии, выпадение волос, холестерин не смотря на диету, атрофия слизистой, недержание. Миома появилась в этом году. У мамы случился климакс в 47 лет.
“Ациклические Кровянистые выделения вероятно следствие не своевременного приема утрожестана” -Вы имеете ввиду пропуск таблетки?
“Если выделения скудные мажущие продолжать утрожестан по схеме” - у меня и своя менструация очень скудная, но эти выделения похоже на мою очень скудную менструацию, извиняюсь, - кровь выходит, когда я тужусь, а так почти нет на прокладке.
“Если б.олее 6 месяцев до начала приема эстрожель не делали Маммографию/узи молочных желез, запланировать” - делала и мамографию - там все чисто - у меня маленькая грудь. узи делала на прошлой неделе (в прикрепленных)
“Эстрогены на фоне приема эстрогенов сдавать бессмысленно, будут отражать только поступающий эстрожель, смысла никакого не несёт,” - читала, что если при приеме эстрадиола в анализах показывает более 300 в начале цикла, то тогда вроде как надо снижать? это не верно?
Тогда да, безусловно все показания для приема эстрогенов есть. Думаю функцию щитовидной железы, ферритин, проверили.
1. Да, имею ввиду пропуск, Прогестерон своевременно не поступил, Эндометрий начал отторгаться.
2. В такой ситуации, если выделения усиливать не будут, продолжать утрожестан по схеме, до 25 дня цикла.
3. Да, УЗИ посмотрела, учитывая образования в молочных железах УЗИ молочных желез повторить так же через 6 месяцев, для оценки динамики. Мастодинон, если боль доставляет дискомфорт, можно добавить, рекомендуют прием по 1 таблетке 2 раза в день.
4. Нет, не верно, такой информации в исследованиях точно нет. Никогда не контролируем гормоны на фоне приема гормонов, может быть только в циклах ЭКО.
Всегда эффективность дозировки оценивать по самочувствию. Если есть улучшение самочувствия значит принимаете эффективную дозировку, если улучшений нет обсуждать с доктором добавление 3 нажатия. 2 нажатия оптимально по возрасту, в целом можно пробовать перейти на 1, и оценить самочувствие, вероятно будет не достаточно. Этим и "хорош" эстрожель, что можно менять дозировку без смены препарата в зависимости от самочувствия
И учитывая что прием гормонов планируется длительный, без Менструации будете чувствовать себя комфортно Мирена для защиты Эндометрия, чтобы не принимать, не считать утрожестан хороший вариант, если психологически нужна Менструация можно оставить схему с Утрожестаном
Ольга Михайловна, спасибо Вам большое за ответ!
Щитовидка в норме, Д3 тоже, ферретин высокий 400, связывают это с гепатозом 1й степени, который развился в пременопаузу, других вариантов высокого ферретина не нашли.
Подскажите пожалуйста, а с какого дня мне отсчитывать первый день следующего цикла для начала следующего приема утрожестана, если считать первым днем месячные и сейчас продолжить прием утрожестана до 12 дней, то перерыв между утрожестаном будет 5 дней, значит надо отсчитывать первый день с 29 дня цикла (как прописала мне моя гинеколог)?
Отсчитывать 1 день цикла с дня усиления Кровянистых выделений, то есть сейчас выделения скудные, на отмену утрожестана усилятся, это считать 1 днём цикла.
Ольга Михайловна, наверное я вас запутала, у меня всегда и свои скудные кровотечения были последнее время и вот сейчас такие же скудно - нормальные для меня, примерно такие же как обычно, то есть возможно после отмены утрожестана и не будет кровотечений, если сейчас весь эндометрий отторгнется. в первый цикл у меня были точно такие же кровотечения, которые тоже начались не дожидаясь отмены утрожестана, на 11 день приема утрожестана.
тогда с какого дня считать первый день, если кровотечения не пойдут после отмены утрожестана
Нет, не запутали, это я поняла, но думала что обычно Менструация это не только выделения при натуживании, если такая скудная Менструация может быть есть смысл тогда перейти на непрерывный прием Утрожестана, а не циклический, когда Утрожестан 100 мг ежедневно, или спираль Мирена в матку, первые 6 месяцев как этап привыкания организма к гормонам могут быть ациклические Кровянистые выделения. Дальше будете спокойно принимать гормоны без Кровянистых выделений, на общее состояние организма менструальноподобная реакция абсолютно никакого влияния не оказывает. Если выделения не усилятся, и на отмене Утрожестана не будет тогда да, условно считать с 29 дня цикла, или что должно быть удобнее, начинать утрожестан 15 числа каждого месяца
Ольга Михайловна, спасибо большое за ответ ❤️ все поняла с какого дня и подумаю про непрерывный прием!
Здоровья Вам! Пишите, если остались вопросы
Принятый ответ
Кровотечение в середине цикла при второй попытке циклической ЗГТ (МГТ) чаще связано с адаптацией эндометрия, а не с однократным опозданием дозы прогестерона. Задержка на 10 часов не считается критичной, потому что уровень прогестерона формируется постепенно и не «падает» резко от одной пропущенной таблетки.
Во втором-третьем цикле ЗГТ прорывные кровотечения встречаются нередко. Причина — эндометрий получает постоянный эстроген и ещё не успевает стабильно отвечать на короткий курс прогестерона. Непрерывный эстроген сам по себе не вызывает проблему, кровотечение возникает из-за недостаточной продолжительности прогестерона относительно текущего роста эндометрия.
Продолжить Утрожестан сейчас обычно рекомендуется, чтобы суммарная длина его приёма была не менее 10–12 дней подряд. Прерывать курс на фоне начавшегося кровотечения нет смысла: слизистая и так начинает отторгаться.
Начинать прогестерон в следующем цикле чуть раньше (на 11–12 день) иногда помогает тем, у кого овуляция смещена или у кого ранние прорывные кровотечения на фоне эстрогена. Это допустимый вариант в пременопаузе.
Болезненность груди указывает на то, что доза эстрогена может быть выше индивидуального порога чувствительности. В таких случаях обсуждается снижение геля до 1 нажатия или смена пути прогестерона на вагинальный, если важна переносимость. Измерение эстрадиола по крови не даёт точной информации об «адекватности» дозы геля и не используется для выбора дозировки.
УЗИ малого таза можно сделать через 1–2 цикла, если кровотечение не усиливается. Срочное обследование требуется при нарастающих болях внизу живота, кровотечении дольше 7–10 дней или появлении крупных сгустков.
Отсчёт «первого дня» от реальных месячных физиологичнее, потому что синхронизирует прогестерон с текущим эндометрием. Фиксированный 28-дневный режим возможен, но он менее точный при нерегулярных циклах.
Непрерывный приём эстрогена не ускоряет наступление естественной менопаузы. ЗГТ не влияет на срок прекращения собственных менструаций; овариальная функция угасает полностью независимо от геля. Когда кровотечения перестанут возникать естественным путём, схему действительно меняют на непрерывную (эстроген + ежедневный прогестерон или в виде ВМС мирена).
Оральный натуральный микронизированный прогестерон 200 мг/день в течение первых 12 дней каждого календарного месяца, т. е. циклический режим, который разработан для имитации нормальной лютеиновой фазы у женщин в пременопаузе.
Ара Леонидович, спасибо Вам большое за ответ! Подскажите пожалуйста, а с какого дня мне отсчитывать первый день следующего цикла для начала следующего приема утрожестана, если считать первым днем месячные и сейчас продолжить прием утрожестана до 12 дней, то перерыв между утрожестаном будет 5 дней, значит надо отсчитывать первый день с 29 дня цикла (как прописала мне моя гениколог)?
При циклической ЗГТ (МГТ) в перименопаузе обычно рекомендуют принимать Утрожестан строго фиксированно 12 дней каждого 28–30-дневного терапевтического цикла, не ориентируясь на кровотечение и не сдвигая схему при ранних или нерегулярных менструальноподобных реакциях.
Ара Леонидович, спасибо за ответ!
Принятый ответ
Здравствуйте. 1. При приеме любой гормональной терапии первые 3 месяца происходит период адаптации. И очень часто в этот период отмечаются прорывные кровянистые выделения 2. Нет, эстрогены именно рекомендуют применять ежедневно. 3. Это нормальная реакция адаптации к меняющимся уровням гормонов 4. Обычно рекомендуют не обращать внимания на выделения и придерживаться схемы 5. Обычно утрожестан рекомендуют с 14 или 16 дня 6. Под действием меняющихся гормонов очень часто возникает реакция молочной железы в виде болезненности. Она обычно проходит с периодом адаптации, но при ее сохранении рекомендуют чаще всего местное применяют прожестожеля на молочные железы в течение 2 месяцев 7. Нет снижение дозы и смены пути введения прогестерона не требуется. Эстрадиол не оценивают обычно на фоне приема гормональной терапии. Подбор дозировки происходит на основании отсутствия или наличия симптомов климактерического расстройства 8. Ультразвуковое исследование обычно рекомендуют в динамике через 3 месяца 9. Возможна любая схема, эти зависит от того которая более удобна для Вас. Обе они допустимы. 10. Непрерывный прием эстрогенов не влияет на более ранее начало менопаузы.
Елена Федоровна, спасибо Вам большое за ответ! Подскажите пожалуйста, а с какого дня мне отсчитывать первый день следующего цикла для начала следующего приема утрожестана, если считать первым днем месячные и сейчас продолжить прием утрожестана до 12 дней, то перерыв между утрожестаном будет 5 дней, значит надо отсчитывать первый день с 29 дня цикла (как прописала мне моя гинеколог)?
"Подбор дозировки происходит на основании отсутствия или наличия симптомов климактерического расстройства" - у меня сейчас улучшился сон, и ночные поты прошли, остальные симптомы пока не понятно, если грудь будет болеть и дальше когда я закончу мазать 2 месяца Прожестожелем и грудь все равно будет чувствительно будет ли это значительным основанием для снижения дозировки или должны быть дополнительно еще симптомы чтобы принять решение о снижении дозы? Снижать мне не очень хочется, хочу хорошее качество кожи и жизни)
Евгения, да возможно с 29 дня цикла начать отсчитывать цикл. Дозировка небольшая и вполне адекватная и снижение ее обычно не требуется. В большинстве случае подобные проявления молочной железы проходят в течение периода адаптации. Возможно при необходимости повторение курса прожестожеля на молочные железы
Елена Федоровна, поняла! Спасибо большое за ответы 🙏❤️
Скорейшего восстановления и крепкого здоровья
Похожие вопросы по теме
- 27 Марта 202113 ответов
- 11 Июля 20211 ответ
- 13 Декабря 202122 ответа
- 6 Марта 20227 ответов