Что вас беспокоит?
Корректировка препаратов
Бабушке 84 года. У нее следующая схема приема таблеток: Прилагаю старые анализы, после которых, с середины августа мы принимаем по следующей схеме таблетки (то есть, например, кетостерил, уже почти 5 месяцев): 1. Утро:кетостерил 3 таблетки + мемантин 10 мг + Метапролол (беталок зок) 12,5 мл (ПОЛОВИНА ТАБЛЕТКИ)+лазортан 12,5 мг+фолиевая кислота+в12 2. день: лазортан 37,5 мг+кетостерил 3 таблетки 3. вечер:крестор+кардиомагнил+кетостерил 3 таблетки Сейчас у нее по вечерам давление опять повышается до 190-200 на 80-90. Она съедает 1-2 таблетки филиотенз 0,2 мг. И ложится спать. При этом самочувствие не плохое. Ходит, песни напевает. Кардиолог посоветовала перейти на апровель 150 мг вместо лазортана. И добавить торасимед 5мг. У нее есть не прям большая, но, тем не менее прям отечность в районе щиколотки, которую видно прям сзади, но сбоку и спереди не особо заметно. Я прочитала, что торасимед очень сильный препарат и поэтому хочу убедиться у нефрологов, что его нужно добавлять. Так как у бабушки почечная недостаточность, говорили тут. Может имеет смысл просто делать прессотерапию (есть домашний аппарат, до голени который). Хотим сейчас сдать анализы вновь. Хочу уточнить какие именно лучше брать показатели. Какие препараты перед анализами надо убрать и сколько времени должно пройти после отмены препаратов. Очень интересует стоит ли продолжать прием кетостерила, так как пьем его уже давно. Раза три в неделю она гуляет с собакой. Каждое утро в обязательном порядке делает зарядку не менее 20 минут.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нефролога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте!
Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 26 мл/мин/1,73м2 – это расчетная функция почек по креатинину.
Обычно при такой СКФ рекомендуют диету с ограничением белка до 0,3-0,4 г на кг веса в сутки + кетоаналоги аминокислот (кетостерил) по 1 таб на каждые 5 кг веса (чтобы кетостерил замещал собой белок, который человек не кушает).
У пожилых людей так делать не принято, потому что им тяжелее дается лишение белка, плюс есть гипопротеинемия, НО если человек очень настроен на диету, когнитивно сохранен, находится под присмотром, такой прием кетоаналогов возможен.
НО поскольку дозировка кетостерила 1 таб на каждые 5 кг веса, например, на 60 кг – 12 таблеток, возможно, доза кетостерила на вес Вашей бабушки маленькая, что приводит к снижению белка крови.
Доза лозартана маленькая плюс режим утро-день необычный, обычно режим утро+вечер (возможно поэтому лозартан не держит до ночи давление). С учетом СКФ увеличивать –сартаны можно, но очень осторожно, т.к. это может привести к росту креатинина и калия крови. Через 2 недели после коррекции дозы, замены препарата !Обязатален контроль креатинина и калия крови, далее опять через 2 недели, далее не реже 1 раза в месяц или по ситуации. Если креатинин и калий растут, нужны меры.
С апровелем еще проблема в том, что его трудно титровать, у валсартана например есть дозировки 40-80-120 мг, у апровеля 75 и 150мг.
Обычно при такой СКФ мы добавляем амлодипин или нифедипин пролонгированный (если раньше на них не было отеков и если возникают отеки внезапно на фоне их приема, то это чаще всего из-за них)
➔Торасемид не имеет противопоказаний по СКФ, но нужно внимательно следить за калием крови, калий крови 3,8 и так невысокий, и может еще снизиться, плюс очень внимательно следить за уровнем питья, чтобы не было обезвоживания, что нередко у пожилых людей. Так называемый вред от торасемида обусловлен высокими дозами, понижением давления и обезвоживанием. Дозы торасемида 2,5-5 мг это не «сильные» дозы, обычно кардиологи их назначают не только от отеков, но и с целью поддержать сердце.
➔Про анализы:
Перед сдачей анализов никакие препараты не убираем и не отменяем. Список анализов может быть такой:
-Общий анализ крови
-Общий анализ мочи с микроскопией осадка
-БХ крови - мочевина, креатинин + цистатин С для более точного контроля СКФ, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, калий натрий, хлор, мочевая кислота
- обращаю Ваше внимание, что у пациентов с ХБП, особенно ХБП 3б стадии и выше, обязатален хотя бы раз в 6 месяцев контроль минерально-костных нарушений: кальций общий, фосфор, -25(ОН)D (витамин Д) и паратгормон крови
-холестерин+ ЛПНП (липидный профиль)
- УЗИ почек, УЗДС сосудов почек для исключения «почечного давления
- ферритин, ОЖСС, ЛЖСС, TSAT – есть легкая анемия, хотя при ХБП целевой гемоглобин выше 110, 11 это на грани. Ферритин может быть завышен из-за воспаления, тк повышен СРБ, поэтому смотрим также ОЖСС, ЛЖСС и TSAT крови.
Подытожу:
- список возможных анализов при ХБП 4 выше
- торасемид – ок, но в небольших дозах и под контролем и для чего-то. Не просто от отеков, а или для усиления гипотензивного эффекта, или для поддержки сердц.
- увеличение сартанов при ХБП 4 – под строжайшим контролем, возможны более безопасные альтернативы.
- кетостерил – дискутабельный вопрос, или в адекватной весу дозе, или без кетостерила на другой диете.
Огромное спасибо за развернутый ответ! Сейчас может уже улучшилась ситуация, потому что кетостерил пьем уже почти полгода. Тогда не совсем понимаю - надо ли принимать торисмед, если отеки в районе щиколоток сзади около 8 см.
По апровелю - его сегодня первый день начали уже пить. Наверное сейчас посмотрим как будет реакция и поменяем в случае чего. УЗИ сделать не сможем, так как даже на анализы бабушку крайне сложно уговаривать (((
После этого обязательно обратимся к Вам еще раз уже на личную консультацию 🙏 Чтобы понять стоит ли дальше этот кетостерил пить.
Анализы старые я загружала
И да, Вы правы, у бабушки деменция хоть и не сильная. И она ест, в основном, манную кашу и все подряд запивает молоком
8 см это обхват щиколотки или остается такая глубокая ямка от отека?
В любом случае я бы не начинала и то и то ТК есть риск гипотензии
Если питание каша и молоко конечно может быть нехватка белка, в таком случае кетопналоги точно нужны и в дозе по весу или даже больше.
8 см это по 4 см «лишнего» справа и слева выходит ))) ямок вообще нет ) не сильный отек ) Получается пьем пока апровель, а торисмед не пьем, верно? Ну и сдаем анализы, потом к Вам вновь
Если прижимать кожу к косточке, на стопе, на щиколотке на косточке, и ямки нет, то возможно это не отек, а рыхлая подкожно-жировая клетчатка, тут надо видеть вживую конечно.
Онлайн мы коррекцию назначенной терапии врачом в жизни не проводим, но в похожей ситуации я бы добавляла препараты поэтапно. Чем дольше идет прием нового препарата типа апровеля, тем больше его эффект, он немного накопительный, самый максимум через 2 недели. Возможно его будет достаточно для коррекции давления.
Спасибо! Сейчас пошла посмотреть близко эти отеки. Вы правы, там просто немного жирка ) отек если и есть - то оооочень маленький 🙈 В любом случае сдадим анализы и к Вам, верно ?
Принятый ответ
Да, можем на индивидуальной консультации посмотреть еще раз анализы и питание, буду рада Вас видеть!
Спасибо ❤️
Похожие вопросы по теме
- 27 Июля 20181 ответ
- 21 Апреля 20218 ответов
- 19 Июня 20213 ответа
- 2 Марта 20225 ответов