Что вас беспокоит?
Папа 80 лет, когнитивные напушения
Папа 80 лет, рак мочевого пузыря 2 ст, 5 мес назад сделали операцию, мочевой сохранили, сказали, наблюдаться. Потом на него посыпалось: в декабре вылезла паховая грыжа, в январе приключился острый кавернит, пока диагностировали, пока пролечили, долечили до фиброза, в процессе его с недолеченеым кавернитом выписали из районной больницы (он живёт в райцентре в 250 км от краевого центра), я его привезла к себе в край, и мы месяц с ним бегали по больницам, острый период сняли, но тупые боли остались, потом в конце февраля вырезали грыжу, в марте сняли швы, я каждую неделю приезжаю, мониторю ситуацию. В процессе беготни заболела нога на месте старого перелома, она всегда ныла, но время от времени, а в последний месяц стала беспокоить сильней, но спасался мазями и иногда НПВС, в позапрошлую среду я уехала от них, все было нормально, мы решили, что с ногой пойдем в местному хирургу в середине месяца, когда придет время анализов для очередного контроля в онкоцентре, а через три дня у него сломалась машина и он чинил ее с соседом, машину починили, но у него очень сильно разболелась нога, по телефону был достаточно адекватен, я звонила каждый день, и в среду заметила, что он дезориентирован, примчалась в ночь, а он в полной прострации, оказывается, не спал и не ел три дня и мучился от жуткой боли, я его потащила к хирургу и неврологу, выписали пока аркоксиа для обезболивания, в среду (рентгенолог в отпуске до среды) на рентген исключить остиомиелит, невролог и психиатр (это у нас один тут человек) осмотрела его, выписала по полтаблетки атаракса на две-три недели на ночь и миртразапин, начать с четвертинки. Сейчас всё принимаем, и я перехожу к настоящей ситуации и сути вопроса: в первые два дня почти всё время спал, но когда просыпался, с удовольствием ел (аппетит понижен с лета, когда заболел, за последние 9 месяцев похудел на 20 кг), и как будто стал приходить в себя, но постоянно возникают какие-то ситуации, где он тупит, особенно если опять боль возникает (аркоксиа на сутки не хватает, приходится добавлять парацетамол и найз), первый день мог одеть шапку на ногу вместо тапка, не понимал, как пользоваться электрочайником и тарелкой, сейчас с этим вроде норм, но все равно иногда подтупляет, сегодня моего мужа назвал именем первого мужа, с которым я не живу уже 15 лет, запутался в пересчете денег (не видит разницу между купюрами, 50 рублей у него превратилось в 10) и тд. Когда я назвала цифры и попросила их сложить уме, с этим справился. Самое интересное, что до этого был на редкость адекватен, память была всегда хорошая, абсолютно ясное сознание. Давление 120 на 80, чистые сосуды, сахар в норме, всю жизнь спортом занимался, ни грамма лишнего жира не было, только мышцы. Сейчас постоянно боится боли, когда не болит, может лежать на кровати и ждать, что она сейчас вернется, говорит, чувствую, сейчас начнется, и после этого опять тупит. К машине и другим вещам вообще интерес потерял, говорит, голова как пьяная. Хотя разговаривает адекватно, в быту стало немного получше, но иногда может запутаться во времени (как будто возвращается на несколько лет назад, когда он был здоров), забыть имена знакомых людей (или как будто напрягаться не хочет, чтобы вспомнить). Причем это явно усиливается вместе с болью. И сам говорит, что чувствует себя дураком. Я вообще не могу понять, что случилось, как за три дня человек мог просто вот так сломаться, хотя возможно накопилось за время болезни.. И каков прогноз на восстановление, и достаточно ли лечения, которое назначил психиатр? Или это состояние может иметь физиологические причины, а не только психические? По характеру очень уравновешенный, спокойный, но в последнее время была очень сильно выражена тревожность, иногда до паники, раздражительность и несдержанность, месяц назад попринимал неделю атаракс, стало сильно лучше. А потом такая резкая перемена..
Здравствуйте, Анна!
Я, Сакаева Гульшат Сайфулловна, врач-невролог.
По описанному состоянию можно предположить острый делирий (спутанное состояние) на фоне нагрузки на организм (боли, операции, нарушение режима). Это обратимое состояние (обычно недели). Будут скачки (то все понимает, то путается)- это нормально.
Миртразапин здесь хорошо помогает. Можно дозу увеличить до 1/2 таблетки.
Атаракс лучше убрать. Если тревога сильная, то можно минимальные дозы 1/2-1/4 таблетки на ночь, коротким курсом.
Обезболивание - очень важно. Тут нужно пересмотреть лечение. НПВС (аркоксиа и найз) сочетать нельзя, эффект сильнее не становится, а побочные действия удваиваются.
В таких случаях рекомендована схема лечения:
1. Парацетамол — 500–1000 мг × 2–3 раза в день, а не когда заболело.
2. аркоксиа 60–90 мг 1 раз в день
ИЛИ
нимесулид 100 мг × 2 раза
3. Обязательно омепразол 20 мг утром (защита желудка)
Необходимо дообследование:
1. выяснить почему болит нога (травматолог, невролог). Если есть невропатический компонент, то возможно добавить габапентин для обезболивания.
2. ОАК, биохимия крови (креатинин, мочевина, Na, К, СРБ),вит Б12, ОАМ - исключать инфекционный процесс, дефициты.
3. Если состояние ухудшается МРТ или КТ головного мозга.
Остались еще вопросы?
Гульшат Сайфулловна, спасибо за ответ. Да я сама знаю, что не рекомендуется совмещать НПВС, но когда вчера утром он тут корчился от боли, а до приема аркоксиа оставалось еще около 4 часов, я позвонила на круглосуточную линию, где у нас дежурит врач, и он мне сказал, дайте, мол, найз с парацетамолом, а потом в нужное время аркоксиа. Я ему тоже сказала, что нам врач не рекомендовал, а он говорит, что типа, обезболить надо, давайте. Ну я и дала, и помогло, сегодня по той же схеме давала. С этим понятно, следующий вопрос про миртразапин, нам психиатр назначила его по четвертинке 2 недели, потом по половинке две недели, а потом по целой в течение 4-6 месяцев, то есть можно его быстрей на целую перевести, неделю четвертинку, неделю половинку, а потом целую? Вчера весь день не спал, вечером рано и легко заснул, а сегодня опять днем немного тупит, как будто даже сильней, чем вчера местами, а иногда вроде как в себя приходит... Завтра идем с ногой на рентген, буду просить направления на анализы, если не дадут, и не поймут, что с ногой, буду забирать его в край.. После операции месяц назад все анализы сдавал, чуть повышен креатинин (но сильно ниже, чем после лечения рака), чуть понижен гемоглобин, до операции было 121, после 112, моча вообще была хорошая.
Анна, НПВС вместе — только как разовая мера, ничего страшного.
Миртразапин можно увеличить до 1/2 через 5-7 после начальной дозы и можете остаться уже на этой дозе. Понаблюдайте еще 5-7 дней, если сон хороший и тревога снизилась, то оставайтесь на этой дозе. Курс месяц, дальше ориентируетесь по состоянию.
Гульшат Сайфулловна, спасибо за ответ) я так думаю, что она ориентируясь на его похудание назначила длинный курс, потому что он с прошлого лета похудел очень сильно, причем когда что-то обостряется в очередной раз, опять идет скачок веса вниз, он с 79 кг до 67 похудел перед первой операцией, потом до 62 перед последней, а за эту неделю по-моему, еще скинул.. сегодня днем пару раз было вообще нормальное состояние проблесками, то есть рефлекторно вспоминал какие-то вещи, где лежат и тп, топил печку, и еще так шуршал, но это после дневного сна, а сейчас опять жалуется на слабость, от еды отказывается, депрессивный вообще какой-то настррй..я думаю, организм пока адаптируется к лекарству, может такое быть?
Принятый ответ
Анна, здравствуйте.
Да, препарат можно применять длительно (месяцы), до стабилизации состояния (когда сон станет нормальным, вес стабилизируется).
Скорее, в данном случае, скачки связаны с его состоянием, а не с таблетками. Если бы причина была в таблетках, то симптомы были плавными (стабильно сонливый и вялый). Если состояние станет лучше на 1/2, то лучше не увеличивать дальше дозу.
Задача №1 вылечить остеомиелит. Остальное постепенно придет в норму, так как, скорее всего, является следствием.
Вы очень вовремя всё заметили, это важно. Желаю вам сил и чтобы состояние постепенно улучшалось.
Здравствуйте
Описаны изменения , которые могут соответствовать острому нарушению мозгового кровообращения.
В таком случае необходима экстренная госпитализация в сосудистый стационар. Дообследование и лечение в условиях стационара. мрт головного мозга показано в таких случаях.
либо это на фоне тревожного расстройства. Атаракс не лечит а купрует тревогу.
2 нпвс не рекомендуют совмещать. Так идет большая нагрузка на органы акт и почки.
Здравствуйте!
Состояние скорее всего, вызвано острой реакцией организма на стресс, боль и недосып.
Недосып и хроническая боль могут вызывать выраженные когнитивные нарушения, спутанность сознания, дезориентацию, нарушения памяти и концентрации, а также галлюцинации.
Учитывая описанную ситуацию есть высокий шанс на частичное или полное восстановление когнитивных функций.
В первую очередь рекомендуется адекватное обезболивание(если боль будет хорошо контролироваться, это уже само по себе снимет огромную нагрузку). Препараты которые назначил психиатр рекомендуется в таких случаях продолжать принимать.
Как только самочувствие позволит, нужно потихоньку включать его в привычную жизнь, предлагать простые задачи, стимулировать умственную активность.
Из диагностики как и рекомендовали проводится рентгенография для исключения остеомиелита, также назначаются анализы крови(общий анализ крови+соэ, биохимический анализ крови, с-реактивный белок, общий анализ мочи).
Марина Алексеевна, спасибо за ответ, сделали рентген, подтвердился остеомиелит, сейчас ждем, что скажет хирург, какое лечение назначат..
Марина Алексеевна, можно еще один вопрос, я увидела, что вы рентгенолог, насколько точным может являться рентгенологическое исследование в данном случае, чтобы отличить остеомиелит от метастаза кости? Дело в том, что хирург нас сегодня не принял, а диагноз остеомиелит написал рентгенолог, аркоксиа ему не помогла сегодня совсем, дала полтаблетки трамадола, продолжает жаловаться на сильную боль. И я думаю, надо везти его в край, но не могу понять, к какому врачу бежать, хирургу, травматологу или онкологу.. Такое чувство, как будто он реально прям сдал за эти 4 дня, и эти боли постоянные...
Марина Алексеевна, просто учитывая онкологический диагноз нельзя и такой вариант отрицать..
С подозрением на остеомиелит лучше обращаться в приемный покой больницы, не откладывать, по рентгену сложно отличить, скорее всего в больнице сделают дополнительно кт.
Марина Алексеевна, спасибо за ответ, сегодня в крае у нас был масштабный компьютерный сбой, не работали врачи ни здесь, ни в краевом центре, поэтому нас не могли ни посмотреть, ни записать, договорились завтра прийти в стационар к хирургу к 8 утра, но здесь нет кт и мрт, так что не знаю, что они будут делать, будем как-то решвть вопрос с диагностикой, сеггодня ничего от них не добилисб.. сегодня в себе практически совсем, только память мутноватая, на фамилии и прочие детали, но нога разболелась совсем, наступить не может, взяли ему костыли, еле как по дому передвигается, это просто ужас какой-то, так быстро прогрессирует непонятно что..
По симптомам и быстрому прогрессированию похоже все же больше на остеомиелит, завтра хирурга можно попросить дать направление в профильную больницу для дообследования и лечения.
Марина Алексеевна, вчера еще весь день под аркоксиа ходил, вообще не жаловался, печку топил, потом мылся, так чего-то шуршал..
Марина Алексеевна, два месяца назад проходили обследования у онкологов, единственное, что все кости не просвечивали, а брюшную полость и забрюшинное пространство, всё было чисто, и по узи, и по мрт
Марина Алексеевна, спасибо вам большое за ответы, еще уточняющий вопрос задам чисто по препаратам, миртразапин тогда оставлю по четвертинке, а гидроксизин ситуационно по полтаблетки, при бессоннице или сильной тревоге, ну и с обезболиванием будем решать, пусть врач выписывает Трамадол или еще что-то (он ведь даже под трамадолом может безболезненно только лежать, наступить на ногу не может совсем, а вчера еще ходил, хоть и прихрамывал)
Да, по препаратам все верно, из сильнодействующих можно трамадол или палексия попросить назначить.
Марина Алексеевна, хорошо, спасибо, я все поняла. Еще один момент мне покоя не дает, насчет гиперкальциемии, очень уж схожи симптомы, да и онкологический анамнез к тому же. Это какой-то отдельный анализ надо просить у врача? Или это общий анализ на микроэлементы или как это называется? Хотя кроме спутанного сознания вроде как других симптомов нет, ни тошноты, ни рвоты, аппетит даже нормальный, сегодня боли вредничает, но ест)
Принятый ответ
Анализ на общий кальций в крови
Добрый день! Пересмотрите обезболивание. Пить аркоксиа вместе с найзом и парацетамолом опасно для почек. Тем более вы пишете, что креатинин повышен. Поговорите с доктором чтобы выписали что-то другое, например трамадол, он и боль снимет лучше, и почки не добьет.
Не спешите с миртазапином. Четвертинка это сейчас предел, быстрее повышать нельзя, а то он будет совсем как овощ и может упасть.
Атаракс лучше убрать совсем. Он блокирует те самые остатки веществ в мозге, которые еще позволяют ему соображать. Это лекарство может само вызывать галлюцинации и усиливать тупость. Купите белковые смеси в аптеке (типа нутридринк).Без белка мозг не заработает. По возможности сделайте МРТ головы, надо проверить нет ли там метастазов
Здравствуйте! Описанные когнитивные нарушения вероятнее всего связаны с острым делирием на фоне болевого синдрома и стресса. В таких случаях рекомендуют адекватное обезболивание как приоритет.
Избегайте сочетания нескольких НПВС из-за риска поражения почек.
Миртазапин допустим в минимальной дозе с медленным титрованием.
Атаракс может усиливать спутанность сознания у пожилых. Повторите оценку через 5-7 дней, так мы поймем динамику на фоне терапии. Важно контролировать анализы крови и функцию почек. При ухудшении состояния или появлении очаговой симптоматики нужна срочная коррекция схемы. Очная!!! консультация врача-невролога нужна для оценки неврологического статуса и подбора терапии с учётом онкологического анамнеза.
Похожие вопросы по теме
- 6 Ноября 20151 ответ
- 21 Февраля 20172 ответа
- 11 Января 20181 ответ