Что вас беспокоит?
Военная комиссия по перелому ноги
В октябре 2024 года получил закрытый перелом правой большеберцовой и малоберцовой костей в нижней трети со смещением. Выполнен металлоостеосинтез большеберцовой кости интрамедуллярным штифтом. Металлоконструкция на данный момент не удалена. Через 1,5 года выполнена контрольная рентгенография. Описание рентгена: положение костных отломков правильное, вторичного смещения нет; металлофиксация стабильная, признаков нестабильности нет; имеется посттравматическая деформация большеберцовой и малоберцовой костей; суставные соотношения не нарушены. При этом жалобы сохраняются: боли в области правой голени при физической нагрузке; после ходьбы примерно 2–3 км появляется боль и начинаю хромать; бегать не могу, боль возникает практически сразу; не могу полностью присесть из-за ограничения движения; после нагрузки и к вечеру боли усиливаются. Хирург при осмотре указал: «функция не ограничена», «умеренная болезненность в крайних движениях», «умеренный отек». При этом осмотр был достаточно кратким: объем движений измерен не был, походка, приседание и другие функциональные пробы не оценивались. Вопросы: Может ли при такой клинической картине (боль при нагрузке, невозможность бега, хромота после 2–3 км ходьбы, невозможность полного приседания) объективно иметь место незначительное нарушение функции правой нижней конечности, даже если объем движений в суставе в целом сохранен? Достаточно ли для вывода «функция не ограничена» только попросить пациента подвигать стопой, или для оценки функции после такого перелома обычно оценивают также походку, приседание, опору на конечность, объем движений с измерением и другие функциональные тесты? Насколько описание рентгена («посттравматическая деформация») в сочетании с указанными жалобами может соответствовать последствиям перелома, которые сопровождаются функциональными нарушениями? Если бы к вам обратился такой пациент, какие дополнительные обследования или объективные признаки вы бы использовали, чтобы подтвердить или исключить нарушение функции конечности?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
Да, это может указывать на незначительные нарушения функции конечности.
Обычно это подразумевает, что присутствует сгибание и разгибание в суставах. А жалобы при нагрузке, хромота, усиление боли к вечеру они указывают именно на нарушение активности, но объем суставах остается сохранённым.
2. Как правило при ограничении функции сустава просят не только подвигать стопой, но и оценить походку – присутствуют или отсутствуют хромата при ходьбе , просят присесть, оценить объем движения в суставах - их оценивают в градусах, который может уменьшаться при появлении натяжения мышц. Также могут оценить наличие или отсутствие отёков и наличие болезненности при пальпации в разных точках.
3. Как правило посттравматическая деформация не всегда указывает на нарушение функции. При переломах может меняться ось кости, и если она все же изменилась , то нагрузка может распределяться на мышцы и суставы неравномерно. Из-за этого возникает перенапряжение в этих же тканях и мышцах из-за чего и возникает боль
4. Как правило в таких случаях рекомендуют дополнительно провести пробы, то есть выполнить более тщательный осмотр: измерить объем движения в в суставах, оценку силы мышц бедра и голени, а также выполнить узи мягких тканей чтобы исключить возникновение рубцовых изменений вокруг штифта
Принятый ответ
Здравствуйте
Да, при описанной клинической картине вполне может иметь место незначительное нарушение функции правой нижней конечности, даже если объем движений в суставах в целом сохранен.
Функция конечности оценивается не только по способности подвигать стопой, но и по переносимости нагрузки, походке, наличию хромоты, возможности бега, силе и тд
Поэтому наличие болей при нагрузке, хромоты после 2–3 км ходьбы, невозможности бега, ограничения полного приседания, усиления боли к вечеру и умеренного отека может объективно свидетельствовать о функциональном нарушении.
Для вывода «функция не ограничена» недостаточно лишь попросить пациента подвигать стопой , после подобных переломов обычно оценивают объем движений с измерением гониометром, походку, возможность приседания, опору на конечность, силу мышц, наличие отека и при необходимости проводят функциональные тесты.
Описание рентгенограммы с указанием посттравматической деформации большеберцовой и малоберцовой костей не противоречит наличию функциональных нарушений, поскольку даже при сращении перелома остаточная деформация может сопровождаться болями при нагрузке и ограничением физической активности.
Для объективного подтверждения или исключения нарушения функцииреклмендуется полноценный ортопедический осмотр с функциональными пробами, измерение объема движений, оценка походки и мышечной силы, измерение окружности голени для выявления атрофии, при необходимости КТ или Мрт.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Описанная ситуация классический пример расхождения между рентгеновским снимком и реальным качеством жизни пациента после тяжелой травмы. Полтора года это достаточный срок для консолидации перелома, но сохранение болей, хромоты и невозможность присесть прямо говорят о наличии функциональных проблем.
1. Да, абсолютно может. Ограничение функции конечности это не только градусы сгибания в суставе. Функция ноги состоит из опорности, безболезненности, выносливости к нагрузкам и биомеханической симметрии.Если вы начинаете хромать через 2–3 км, не можете бегать и полноценно приседать из-за боли функция нижней конечности объективно нарушена. Хромота это защитный механизм организма, направленный на разгрузку болезненного участка. Нарушение функции может быть связано не со структурами сустава, а с перегрузкой мышц, сухожилий, наличием штифта внутри кости или изменением оси конечности.
2. Нет, категорически недостаточно. Такого поверхностного осмотра мало для оценки последствий тяжелого перелома голени со смещением. Для полноценной оценки функции ортопед-травматолог может прлвести комплекс тестов:
Гониометрия
Оценка походки и биомеханики
Функциональные пробы
Измерение окружности конечностей.
3. Соответствует напрямую. Посттравматическая деформация означает, что анатомическая ось большеберцовой или малоберцовой кости после сращения минимально изменилась ,например, есть легкое угловое смещение или ротация, которые допустимы по рентгену, но критичны для биомеханики.
4. В таких случаях могут рекомендовать дополнительно сделать: кт голени, МРТ голеностопного и коленного суставов, Плантография / Подометрия (компьютерный анализ походки), Электромиография мышц голени.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Да, при такой клинической картине объективно может иметь место незначительное нарушение функции, несмотря на сохранённые суставные соотношения.
Оценка , функция не ограничена, по итогам краткого осмотра недостаточна: для объективной оценки после перелома голени необходимо измерить объём движений, оценить походку, приседание, опору, выявление хромоты, а также наличие боли при нагрузке.
Посттравматическая деформация костей голени в сочетании с болями при ходьбе более 2–3 км, невозможностью бега и приседания соответствует последствиям перелома с умеренными функциональными ограничениями.
Рентген подтверждает консолидацию, но не отражает функцию.
Для подтверждения нарушений я бы рекомендовал:
-Провести полноценный ортопедический осмотр с измерением объёма движений.
-Оценить походку, приседание, одноножную стойку.
-УЗИ мягких тканей (для контроля отека).
-При необходимости МРТ или динамическое наблюдение.
Эти данные важны для военной комиссии.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Принятый ответ
Здравствуйте!
1. Да, может, и в описанной ситуации это скорее всего имеет место быть. Функция конечности не сводится только к амплитуде сгибания и разгибания в коленном или голеностопном суставах. Нижняя конечность, в целом, должна переносить вес тела, обеспечивать ходьбу, бег, сохранять осанку и выдерживать физические нагрузки. Если есть боль при нагрузке, хромота, трудности при беге и ограничения при приседании, то это уже говорит о том, что есть признаки нарушения ее функции.
2. Нет, такого осмотра конечно же недостаточно. Подобный осмотр считается поверхностным у пациента с последствиями перелома костей. Для объективной оценки функции нижних конечностей врач обязан, как минимум, провести анализ походки, выполнить функциональные пробы (те же приседания например), измерить углы движения в суставах.
3. Описание на рентгене посттравматической деформации при наличии подобных жалоб могут быть причиной боли, хромоты, невозможности приседать.
4. В качестве доосбледаоания в таких случаях дополнительно рекомендуют кт голени и суставов, конечно же повторный качественный осмотр врача-ортопеда.
Похожие вопросы по теме
- 24 Августа 20203 ответа
- 4 Апреля 20237 ответов
- 11 Февраля 202410 ответов
- 13 Июня 20241 ответ