Что вас беспокоит?
Плохие анализы. Как их улучшить?
Мама, 80 лет, рак молочной железы, в процессе химиотерапии Капецитабином. Ухудшаются почечные показатели. С каждым анализом все хуже и хуже. Недавно прошла кт огк с ку, мрт мозга с ку, офэкт всего тела. После этого всего говорит появились проблемы с мочеиспусканием. Отекают ноги. Пьёт полтаблетки торасемида, но полностью отёки не уходят. Если увеличивает дозу, то судороги в ногах. Как привести все в норму и что делать? Как улучшить показатели в анализах?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нефролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
По представленным данным отмечается снижение функции почек (повышение креатинина и мочевины), которое может быть связано с несколькими факторами: проведенными исследованиями с контрастированием, химиотерапией, обезвоживанием или нарушением оттока мочи. Самостоятельно увеличивать дозу торасемида не рекомендую, т.к. это может усугубить нарушение функции почек и вызывать судороги. Необходимо в ближайшее время выполнить контроль креатинина, мочевины, СКФ, электролитов, общий анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, а также очно обратиться к нефрологу и лечащему онкологу для оценки необходимости коррекции терапии капецитабином. При уменьшении количества мочи, нарастании отеков или появлении одышки требуется срочное обращение за медицинской помощью.
У нас, к сожалению, нет нефролога, чтоб можно было очно обратиться. Может Вы посоветуете, что можно предпринять, чтобы как-то исправить ситуацию? Например, попить энтеросгель, какой-нибудь гепатопротектор, а может быть Кетостерил?
Базовой нефропротекцией (сохранение функции почек + снижение выделения белка с мочой) выступает прием иАПФ (лизиноприл, периндоприл и др.) или БРА (валсартан, ирбесартан, телмисартан и др.); при необходимости можно скорректировать терапию добавлением ингибиторов SGLT2 (дапаглифлозин или эмпаглифлозин).
Энтеросгель, полисорб, леспенефрил не используются в лечении хронической болезни почек, чистка кишечника не приводит к снижению креатинина крови.
По СКФ функция почек составляет 28,77 мл/мин/1,73 м2, рекомендовано придерживаться малобелковой диеты 0,55-0,6 г/кг/сут., но учитывая возраст данным пациентам рекомендовано придерживаться нормобелковой диеты 1,0 г/кг/сут., кетостерил не снижает уровень креатинина, используется как поддерживающая терапия при соблюдении малобелковой диеты.
Повышенный уровень мочевой кислоты корректируется приемом уратснижающей терапии: аллопуринол в начальной дозе 100 мг/сутки или фебуксостат 80 мг/сутки.
Для коррекции анемического синдрома, рекомендовано сдать анализы на обмен железа, дополнительно В12 и В9. При необходимости скорректировать терапию совместно с терапевтом.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Капецитабин сам по себе не то чтобы очень нефротоксичен, обычно он становится более вредным, когда есть обезвоживание.
Сейчас отеки могут быть связаны и с почками, и с сердцем, и с печенью, а рост креатинина может быть связан и с сердцем, и с сопутствующими заболеваниями, и с задержкой мочи.
То есть ситуация, когда растет креатинин и отеки, это не универсальная ситуация и лечение, это надо разбираться, с чем связано. Может быть креатинин и после контраста просто вырос.
Чтобы понять, какая причина, надо увидеть:
креатинин, мочевина, калий натрий хлор свежие (последние вижу 16 июля)
Биохимия до начала химии, во время, максимально динамика
Биохимия до контраста и после - по датам сориентироваться
УЗИ почек и мочевого пузыря - нет ли задержки мочи
Расскажите, пожалуйста, подробнее, какие проблемы с мочеиспусканием? Что беспокоит?
Какое обычное давление?
Какие другие препараты принимает мама? Все, и витамины и добавки и БАДы и лекарственные вещества
Сколько питья и мочи за сутки?
Беспокоит ли одышка?
До какого уровня и как часто вырастают отеки, как быстро? При этом растет вес?
Понимаю, что очень много вопросов, но лечение должно быть индивидуальным, чтобы не навредить ни почкам ни человеку.
Биохимия до начала химии, во время, максимально динамика
Биохимия до контраста и после - по датам сориентироваться
УЗИ почек и мочевого пузыря - нет ли задержки мочи - Биохимия во вложении до обследований с контрастом, также вложила несколько предыдущих.
Расскажите, пожалуйста, подробнее, какие проблемы с мочеиспусканием? Что беспокоит? - В дни проведения обследований с контрастом мало пила, поэтому мочи было мало. Говорит, что не хотелось пить вообще. Сейчас все наладилось.
Какое обычное давление? - 130/35
Какие другие препараты принимает мама? Все, и витамины и добавки и БАДы и лекарственные вещества - Если высокое давление, то валсартан.
Конкор, Кардиомагнил, торасемид, кальций д3, церепро
Сколько питья и мочи за сутки? - 900 мл питья - 800 мочи
Беспокоит ли одышка? - Одышка беспокоит при ходьбе
До какого уровня и как часто вырастают отеки, как быстро? При этом растет вес? - Отёки после ходьбы большие.
При покое отёки небольшие , отёки каждый день, начинаются к вечеру
Вес колеблется от 72 до 74, но этот вес измеряется утром, т. Е. До отёков
Вложила фото ноги, чтоб оценить отёки
Давайте я подведу небольшой подытог, чтобы мы сверились с данными.
Май – креатинин 135, мочевина 12,6
Июнь УЗИ – почки выраженно уменьшены в размерах, особенно правая. То есть очень много почечной ткани уже не работает, т.к. сморщилось, поэтому почки более уязвимы, чем если бы они были визуально нормального размера, и они не могут выдерживать нагрузки так, как хотелось бы. Задержки мочи нет.
16 июня креатинин 105
6 июля креатинин 114
16-20 июля креатинин 146, МК 417, мочевина 11,7, в моче немного повышено АКО, суточный белок мочи 0,16 практически норма, небольшая анемия гем 115.
Мама принимает валсартан нерегулярно, Конкор, Кардиомагнил, торасемид, кальций д3, церепро постоянно.
Вес 72-74 кг, питье неадекватно маленькое – 900 мл жидкости это очень мало, норма на 72 кг 2160-2180 мл в сутки, поэтому и мочи мало, и почки более уязвимы к химии и контрасту и мочегонным.
По описанию отеков – отеки не почечные, а скорее сердечные и сосудистые. В вертикальном положении сердце плохо притягивает жидкость от ног по венам наверх, отеки нарастают, в горизонтальном положении отеки проходят, сердцу удается отвести жидкость по венам.
Конечно абсолютно логично, что в такой ситуации мочегонное помогать не будет. В кровотоке жидкости и так очень мало из-за обезвоживания, почки выводят жидкость из кровотока, а от ног жидкость просто в кровоток не попадает. И судороги идут тоже от обезвоживания.
Поэтому в подобной ситуации надо работать в первую очередь с сердцем и венами. Искать с кардиологом препараты, которые будут помогать сердцу, возможно венотоники, компрессионный трикотаж.
Сориентируйте, пожалуйста, по датам, какого числа был контраст?
1 контраст был 8 июля, это кт, второй был 21 июля, мрт. 29 июля был офэкт
И после контраста она плохо себя чувствовала, поднималась температура до 37,5, слабость была общая
Благодарю за уточнения.
Расскажите, пожалуйста, что Вас больше беспокоит в повышении креатинина? Перспективы, возможность проведения химии, когда он снизится, его влияние на самочувствие?
У меня уже есть общее суждение о ситуации, хотелось бы написать максимально полезно.
Химию ей отменили уже. По другой причине, не связанной с почками.
Меня беспокоит, если креатинин растёт, то функционал почек снижается, если он будет ещё расти, это может довести до гемодиализа со всеми вытекающими. Ну и другие показатели тоже растут, я так понимаю, что это тоже влияет на состояние организма. По поводу онкологии, ей ставят золедроновую кислоту и доза снижена из-за креатинина. Да и хотелось бы, чтоб мама была активной и могла себя обслуживать как можно дольше.
Благодарю. Расскажу,как мне видится ситуация.
Глобально:
- нет экстренной цели что-то поправлять (химию отменили, золедроновую кислоту поправляют соответственно функции почек,там нет такого,что она в меньшей дозе будет хуже работать,нет,она будет работать как обычно,потому что почки ее меньше выводят и доза сама по себе не нужна большая)
- мы не знаем,какая работа почек сейчас,Вы тоже замечаете,что она довольно подвижна,креатинин меняется
- есть подозрение,что основной вред за последнее время - это вред от контраста на фоне обезвоживания
- то есть первично - сориентироваться по тому,что есть именно сейчас. Если за последнее время креатинин ещё вырос,это может трактоваться как продолжающееся повреждение почек и это показание к госпитализации
- Глобально не было препаратов,защищающих почки,то есть нефропротеторов,на постоянной основе.если сейчас функция почек не ухудшилась,то надо решать вопрос о постоянном приеме,который позволяет оттягивать условно диализ.
- не было диеты с ограничением белка,обычно у пожилых людей это 0,8 г белка на кг веса в сутки
- несбалансированный питьевой режим
- есть недостаток в работе вен и сердца,это решит кардиолог,чтобы почкам тоже хватало питания кровоснабжения
- торасемид на фоне после контрастного ухудшения делает хуже,думаю если подобрать терапию по ценам и сердцу он не будет нужен
- хороший вариант консультация геронтолога,чтобы подобрать физические нагрузки,для избежания мышечной астении
Энтеросгель может конечно сделать снижение креатинина на 5-10 ммоль на пару дней за счёт того,что у человека ничего не будет усваиваться,в том числе и лекарства,но это не лечение.Это не влияет на почки.
Почки сами по себе очень небольшие,поэтому речь о нормализации не идёт,надо стараться поддерживать то,что есть.
Начинаем со свежих анализов,делаем выводы,работаем на перспективу.
Вопрос насчёт контраста. С таким размером почек не является ли контраст сам по себе противопоказанием? Стоит ли от него отказываться в дальнейшем? Тем более какой-то острой необходимости в нем нет.
От 16 Июля самый большой уровень креатинина, что был, 147. Ещё наблюдать? Если будет ещё выше, куда обращаться за госпитализацией? Штатного нефролога у нас нет.
Глобально не было препаратов,защищающих почки,то есть нефропротеторов,на постоянной основе.если сейчас функция почек не ухудшилась,то надо решать вопрос о постоянном приеме,который позволяет оттягивать условно диализ. - какие порекомендуете?
Насчёт воды. Заставлять пить воду, чтобы хотя бы 1,5 л выпивала за день ? Говорит, что выпивает 900 мл и больше нет желания пить.
Есть недостаток в работе вен и сердца,это решит кардиолог,чтобы почкам тоже хватало питания кровоснабжения - а можете примерно написать как можно скорректировать работу вен и сердца в данной ситуации, на что обратить внимание? У нас просто кардиолог не считает, что отёки и одышка связаны с сердцем и отправляет к нефрологу, а нефролога нет.
Сам по себе контраст не является противопоказанием.
К нему просто нужна подготовка.
Креатинин может стать выше,если станет,тогда обращение в больницу с нефро отделением.
Нефропротекторы и одновременно препараты для сердца это -сартаны, -глифлозины,спиронолактон
Просто для сердца - сакубитрил,эплеренон
Их нельзя просто начинать,есть особенности старта и дозирования.
Вен - венотоники,лимфодренажные методики.
Питье может или быть адекватным,по весу,или Обезвоживание.как к этому прийти ,заставлением или капельницами -по ситуацииб
Кардиолог должен назначать обследование,эхо,натрийуретический пептид и ТД,тонкости обсуждаем с ним.
А почему так получилось и почки уменьшили свой размер? По какой причине это могло произойти?
Чаще всего из-за возраста, стажа гипертонии, иногда из-за мочевой кислоты, поражения сосудов, какие то инфекции, это можно понять если посмотреть всю жизнь. Или хотя бы последние лет 20. Бывает что и врожденно почки маленькие, и во время беременности и родов осложнения которые раньше не диагностировали ТК давно было.
Похожие вопросы по теме
- 30 Апреля 20181 ответ
- 10 Октября 202115 ответов
- 15 Декабря 20214 ответа