Что вас беспокоит?
Делирий у пациента с 4ой стадий рака почки и множественные метастазами
Пациент моя тётя, 75 лет. Диагноз С64-зло качественное новообразование правой почки, кроме почечной лоханки. Основной диагноз: Рак правой почки Т4NxM1 IVстадия. Множественные метастазы в головной мозг, кости, надпочечник. Патологический перелом 7го позвонка с компрессией. Диагноз обнаружили 3 месяца назад. Нижняя часть тела без движения, но она её чувствует. Руки сейчас тоже плохо двигаются. Левая практически недвижимая, правая пока двигается, но очень слабая. Палиативный статус поставлен. В операциях на позвоночнике и по основному диагноз естественно отказано. Прописано симптоматическое лечение трамадол 50мг каждые 8 часов, прегабалин 75 мг каждые 12 часов, дексаметазон 8мг утром. Прегабалин применяем уже месяц. Трамадол начали принимать 3 дня назад, до этого боль снималась дексоналом внутримышечно каждые 8 часов. 2 недели назад начались галлюцинации, тревожность, проблемы со сном и ночные кошмары. Последние 4 дня тревожность и галлюцинации практически постоянные, жалобы на боль усилились, поэтому стали принимать трамадол. Состояние тяжелое, сознание спутанное, если удаётся заснуть, то спит 6-7 часов точно, практически просыпается когда меняем памперс или делаем какие то процедуры. Последние 2 дня постоянно в тревоге если не спит. Понимаю, что в нашей ситуации подобрать лечение, которое что то улучшит наверное невозможно. Добавили ещё 8 мг. дексаметазона вечером и мочегонное утром. Чуть успокаивается после дексаметазона, но если раньше приступ прекращал я, то сейчас просто чуть спокойнее делается. Воду пьёт когда не спит. От еды отказывается, но до вчерашнего дня удавалось маленькими порциями покормить 3-4раза в день (творог, фруктовое пюре, желе, что то подобное, буквально в пределах 50-100гр не больше. Когда начали принимать трамадол дышит во сне равномерно, правда ртом. Давление в норме, сатурация 92-95, чуть повышен сахар даже натощак около 8 ед варьируется. Пока она узнает меня и тех, кто бывает вокруг, но моментами дезориентирована, тревожиться, что она не дома. Класть её в паллиативное отделение не хочу, она этого очень боится, пока есть возможность ухаживать самой. Понимаю, что видимо нам осталось немного, но хочется избавить от мучений. Может быть есть возможность как то снизить тревожность и галлюцинации. Надо ли её будить специально или давать спать сколько хочет. Посоветуйте пожалуйста.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте
Трамал и прегабалин могут усиливать действие друг друга и вызывать сонливотсь, поэтому их использование, повышение доз должно быть под строгим контролем врача. Лучше вест дневник, указывая время введения/приема препаратов, и время тех жалоб, что возникают, фиксировать, что меняется в самочувствии (усиление тревожности, сонливости итп)
В данном случае с учетом описанных симптомов тревожности, галлюцинаций необходимо вызвать врача паллиативной службы на дом, невролога или участкового терапевта (менее желательно), для коррекции лечения. Врач может назначить препараты (успокаивающие), они рецептурные.
Если используете дексаметазон, обычно с ним назначают препараты для защиты желудка, типа париета.
Принятый ответ
Здравствуйте!
По описанной вами ситуации есть два предположения ухудшения состояния.
1. Совместный прием трамадола и прегабалина, к чему я больше склоняюсь.
2. Предагональное состояние.
Необходима коррекция обезболивающих препаратов, она должна проводиться строго в очном порядке.
Скажите, до появления галлюцинаций где беспокоили боли? Был ли эффект от этих препаратов, когда начали их принимать?
Ради приема пищи будить пациентку не стоит, по мере возможности предлагайте пить воду маленькими глотками или сделать глоток лечебной смеси (Нутридринк) - и так в течение дня, сколько сможет.
Ярослава, здравствуйте. Галлюцинации начались ещё до приёма трамадола. Они были не такие сильные и возникали периодами. В основном после сна где то час состояние было невменяемое. То стонет, то плачет, что то видится, чего то боится. Несколько раз за три месяца случались приступы, когда были видения, но они снимались дексаметазоном. Дексаметазон на постоянной основе колем примерно месяц. Трамадол даю три последних дня, т. к. стала жаловаться, что болит справа. Боли бывают в позвоночнике из за компрессии и справа, но от чего почка их даёт или ребра, где тоже есть метастазы непонятно. Я тоже предположила, что состояние ухудшилось из за трамадола, но с ним она стала спать. А последние пару недель спала ночью урывками по 30-40 минут, потом час полтора тревожная, но утром могла проспать пару часов. До трамадола обходились прегабалин ом и дексалгином. Может быть трамадол не давать, а подобрать что то успокаивающее и снимающие тревожность. Хотя второй вариант тоже не исключаю, т. к. когда обнаружили рак, это произошло случайно, нам давали буквально месяц, полтора, а мы прожили уже 3 месяца.
А прегабалином как давно обезболиваетесь?
С 27 июня, чуть больше месяца
Вы можете трамадол оставить, т.к. он и обезболивает хорошо, и обеспечивает полноценный сон. С прегабалина можно попробовать уйти, оставив его один раз в сутки, т.к. его отменять нужно постепенно.
Дексаметазон теоретически тоже может давать галлюцинации, но его отменять нельзя, т.к. он дает профилактику отека головного мозга.
В любом случае, здесь нужна очная оценка врача. Очень сложно давать заочную рекомендацию. Но я вижу ситуацию так.
Ярослава, спасибо огромное! К сожалению у нас врач палиативный на дом не приходит и препараты он нам назначал по выпискам и анализам, но попытаюсь как то организовать коррекцию через нашего терапевта. При первично назначении она приходила к нам и оценивала пациента, а потом уже связывалась с врачом паллиатива и он делал назначения. Ещё раз огромное спасибо!
Здоровья и сил вам!
Спасибо за совет и поддержку!
Принятый ответ
Здравствуйте. Скорее всего первично делирий развился на фоне метастазов в головной мозг, тяжелого общего состояния и проводимой терапии. Трамадол мог усилить спутанность сознания, но он объясняет начало симптомов за 2 недели до его назначения. В таких случаях самостоятельно не разобраться, нужно как можно скорее вызвать врача паллиативной службы на дом для коррекции лечения.
Мы обычно используем антипсихотические препараты, например галоперидол, доза подбирается индивидуально очно. Дексаметазон в таких случая я бы не рекомендовал, т.к. он сам может усиливать возбуждение. Специально будить для еды не нужно, предлагайте воду и пищу небольшими порциями, когда она просыпается. В вашей ситуации главное обеспечить комфорт, хорошее обезболивание и уменьшить тревожность. Сил вам.
Алексей, спасибо большое! К сожалению вызвать врача паллиативной помощи у нас к пациенту почему то не получается, но первый раз на приёме у него я была просто со всеми документами и анализами. Предполагаю, что поэтому могли возникнуть не точности в назначении. Попытаюсь как то заполучить его на дом, т. к. Привезти её к врачу на прием просто нереально. Ещё раз спасибо!
Принятый ответ
Здравствуйте!
По описанию ситуации возможно межлекарственное взаимодействие между Трамадолом и Прегабалином, их совместное действие на центральную нервную систему суммируется, что требует особой осторожности.
Могут усиливаться такие побочные эффекты как сонливость, спутанность сознания. Прегабалин усиливает угнетающий эффект трамадола на дыхание. Это может привести к поверхностному дыханию.
В данном случае , если не рассматривается вариант коррекции состояния в условиях стационара, необходимо вызвать врача паллиативной службы на дом, для назначения необходимых средств, коррекции дозировок нынешних препаратов.
Питание должно осуществляться строго во время бодрствования пациента, пищу стоит пюрировать и подключать белковые коктейли по типу Нутридринк. Если пациент не может самостоятельно есть, то это также в пользу стационарного ведения, поскольку тогда подключают парентеральное питание.
В любом случае сейчас самое важное оценить состояние пациента специалистом очно, поэтому первым делом необходимо обратиться к врачу паллиативной помощи.
Принятый ответ
Здравствуйте.
По описанию всей ситуации и прикрепленным результатам обследований речь может идти о прогрессировании злокачественного процесса, в результате чего нарастает неврологическая симптоматика.
Возможео нарастает отёк головного мозга и в данном случае возможно увеличить дозировку дексаметазона, но его лучше использовать в утренние часы. Так же дополнительно назначается к этому Диакарб, но для его назначения рекомендуется осмотр невролога. Вы можете вызвать врача на дом, для проведения осмотра.
Если болевой синдром не купирветсч на фоне назначеной терапии то его дозировка увеличивается. Но к сожалению, без осмотра увеличение дозировки самостоятельно не нужно проводить.
При галлюцинациях можно использовать транквилизаторы, например сибазон, гадоперидол.
Но опять же только при очном осмотре и при выписке рецепта.
Похожие вопросы по теме
- 3 Августа 5 ответов
- 3 Августа 58 ответов
- 3 Августа 14 ответов
- 3 Августа 5 ответов
- 3 Августа 10 ответов
- 3 Августа 6 ответов
- 2 Августа 5 ответов
- 2 Августа 6 ответов
- 2 Августа 9 ответов
- 2 Августа 7 ответов