Что вас беспокоит?
Резкое повышение АЛТ АСТ / ГЦР
Здравствуйте! Дедушке 88 лет, новообразование в печени с 2023 года, существенно растет. В мае делали биопсию в Блохина - Гепатоцеллюлярный рак T3N0M0 стадия 3А BCLC B3 G2. На консилиуме был определена тактика лечения - Ниволумаб. Сделали 3 процедуры: 1) 02.06 - ниволумаб 120 мл 2) 23.06 - ниволумаб 240 мл 3) 07.07 - ниволумаб 480 мл (перевели на схему 1 раз в мес 480 мл) - 5 августа в связи с повышением АЛТ (117,5 против 97,4 от 6.07), АСТ (61,9 против 52,5 от 6.07) + незначительное повышение билирубина (22.9) не стали проводить иммунотерапию, назначили преднизолон (30 мг в день) на 7 дней. Чтобы исключить иммуноопосредованную реакцию (как я поняла) - сегодня сдал анализы, еще более существенное повышение: АЛТ (170.6 против 117.5 неделю назад), АСТ (67.9 против 61.9 неделю назад), билирубин пришел в норму (16.6 против 22.9 неделю назад) Прикладываю анализы таблицу, ОАК, КТ и МРТ 1) Подскажите, пожалуйста, какую тактику с врачом обсуждать? Что можете порекомендовать? 2) Можно ли продолжать делать капельницы или какая тактика должна быть? Врач сказала, что по снимкам опухоль стоит прям на желчевыводящих каналах (как я поняла), и надо следить за калом и мочой, пожелтением. 3) Что делать если вдруг что-то не так пойдет и будут симптомы? 4) Опухоль растет сильно + 5 новых метастаз в печени (всего 8 уже), сравнивают новое МРТ от 24.07 с МРТ от 29.04. Первая капельница была 02.06. Можно ли сделать выводы, что не работает терапия, так как преднизолон не сработал? (вроде врач говорил, что если снизится - то иммуноопосредованная реакция, а если нет - то повышенные показатели говорят о росте опухоли именно)
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
По всем прикрепленным результатам обследований речь идёт о повышении ферментов печени - гипертрансаминаземии.
В такой ситуации прежде всего рассматривают назначение гепатопротекторов с контролем анализов крови.
Учитывая, что показатель билирубина пришёл в норму то нет признаков развития механической желтухи, даже учитывая локализацию образования.
Стоит обсудить дальнейшую тактику с лечащим врачом, но в целом нет противопоказаний для проведения иммунотерапии на фоне гепатопротекторов.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Подскажите, пожалуйста, какую тактику с врачом обсуждать? Что можете порекомендовать?
По результатам анализов отмечается гепатотоксичность 2 степени при нормальном показателе билирубина.
В данной ситуации показано проведение гепатотропной терапии-назначение внутривенно гептрала или ремаксола в течение недели с переходом на пероральные формы.
Проводить лечение с такими показателями можно.
2) Можно ли продолжать делать капельницы или какая тактика должна быть?
Да, можно
Врач сказала, что по снимкам опухоль стоит прям на желчевыводящих каналах (как я поняла), и надо следить за калом и мочой, пожелтением.
По результатам анализов нет признаков механической желтухи, билирубин в норме.
Нужно оценивать показатели прямой и непрямой фракции билирубина и в случае с повышением показателей уже решать вопрос о необходимости дренирования.
3) Что делать если вдруг что-то не так пойдет и будут симптомы?
Если будут симптомы желтухи показано вызвать смп или обратиться в дежурный хирургический стационар
4) Опухоль растет сильно + 5 новых метастаз в печени (всего 8 уже), сравнивают новое МРТ от 24.07 с МРТ от 29.04. Первая капельница была 02.06. Можно ли сделать выводы, что не работает терапия, так как преднизолон не сработал? (вроде врач говорил, что если снизится - то иммуноопосредованная реакция, а если нет - то повышенные показатели говорят о росте опухоли именно)
Если лечение начинали через месяц после проведенного обследования и динамика отрицательная с ростом основной опухоли и появлением новых очагов , рекомендуют провести еще 1-2 курса лечения и повторно выполнить обследование, чтобы исключить и псевдопрогрессию и рост очагов за время перерыва. Если разнонаправленная и часть уменьшается а часто увеличивается , тогда проводят , как правило 2-3 курса.
Юлия, спасибо за подробный ответ!
Подскажите, пож-та, гепатопротекторы должны работать на снижение АЛТ и АСТ?
А что с преднизолоном делать? Он все еще пьет 30 мг / сутки (7 день сегодня)
То есть правильно я поняла вашу рекомендацию - продолжить ниволумаб + добавить внутривенно гепатопротекторы (потом перорально перейти)
По гепатопротекторам - как рассчитывается доза (для моего понимания)?
Да, все верно, показатели печеночных ферментов должны уменьшиться . Преднизолон врач должен сейчас порекомендовать отменять, в таких дозах его принимают не более 5/7 дней, чтобы не было выраженного синдрома отмены.
Гептрал вводят в дозе 400 2 раза в сутки, так же и ремаксол 400 2 раза
Юлия, спасибо! то есть 2 капельницы по 400 в вену? утром и вечером
Либо гептрал либо ремаксол, можно чередовать-первый день гептрал 400 утро/400 вечер, второй день ремаксол 400 вечер и 400 утро и так 7 дней. После переход на гептрал 400 мг 2 раза в сутки длительно
Юлия, здравствуйте! Спасибо!
Сегодня были у врача, врач написал 800 / сутки. Подскажите, можно ли сразу 1 раз в день делать 800 или обязательно делить на утро / вечер?
Добрый день! Нет, лучше делать утро и вечер
Принятый ответ
Здравствуйте. В подобном случае я бы не рекомендовал продолжать ниволумаб сейчас. Рост АЛТ до 170 при нормальном билирубине соответствует как минимум 2 степени гепатотоксичности, и на фоне ниволумаба нужно исключать иммуноопосредованный гепатит. Отсутствие эффекта от преднизолона не доказывает прогрессирование опухоли, тк. эта доза может быть недостаточной для лечения иммунного гепатита.
Я бы в подобной ситуации рекомендовал ниволумаб временно приостановить, повторить АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, общий/прямой билирубин, МНО, альбумин, исключить вирусные гепатиты. При подтверждении иммунного гепатита обычно применяется преднизолон 0,5 мг на кг в сут с последующим медленным снижением после нормализации показателей. Гепатопротекторы не являются основным лечением иммунной токсичности, эти в этом случае не эффективны.
Алексей, здравствуйте!
Извините, я не совсем поняла, повторить анализы без какой либо терапии или продолжить преднизолон и потом повторно сдать анализы?
по терапии не совсем поняла, что обсудить с врачом? Преднизолон продолжение? Он пьет вот неделю 30 мг в сутки
Принятый ответ
Здравствуйте
Помню Вашу ситуацию
1) Подскажите, пожалуйста, какую тактику с врачом обсуждать? Что можете порекомендовать?
Тактика с Преднизолоном очень правильная!
При повышении АСТ и/или АЛТ на фоне иммунотерапии мы в первую очередь исключаем иммуноопосредованный гепатит, который встречается не так редко
Если это он - то преднизолон подействует ОЧЕНЬ быстро и уже через 1-2 недели трансаминазы будут ниже
С цифрой 170 Ниволумаб вводить нельзя
2) Можно ли продолжать делать капельницы или какая тактика должна быть?
Преднизолон ответит на этот вопрос
3) Что делать если вдруг что-то не так пойдет и будут симптомы?
ТОгда показано внеплановое обследование в объеме КТ или МРТ
4) Опухоль растет сильно + 5 новых метастаз в печени (всего 8 уже), сравнивают новое МРТ от 24.07 с МРТ от 29.04. Первая капельница была 02.06. Можно ли сделать выводы, что не работает терапия, так как преднизолон не сработал? (вроде врач говорил, что если снизится - то иммуноопосредованная реакция, а если нет - то повышенные показатели говорят о росте опухоли именно)
Если через 2 недели от старта Преднизолона снижения трансаминаз не будет - тогда это цитолиз вследствие опухолевого роста и Ниволумаб можно будет признать неэффективным
Владислав, здравствуйте! Спасибо за ваш ответ, очень его ждала.
Подскажите, пожалуйста, он с 05.08 пьет уже преднизолон - вот уже 7ой день сегодня (30 мг - 6 таблеток по 5 мг, 3 утром и 3 вечером) - но показатели только существенно выросли (170 против 117 АЛТ). Надо еще пить его неделю или уже выводы можно сделать, что это не иммуноопосредованный гепатит? Просто спустя неделю приема только еще более кратный рост...
А гепатопротекторы не могут его снизить? Ваши коллеги писали про капельницы гептрала или ремаксола (2 степень гепатотокисчности). Вы как считаете?
И если все говорит за неэффективность ниволумаба, какая тактика в дальнейшем может помочь? У него гиперт. болезнь, вроде как бевацизумаб нельзя (мы с вами ранее обсуждали в других моих вопросах)
И как вы считаете, может надо обсуждать с врачом Ниволумаб + Ипилимумаб? Она почему-то говорит Ипилимумаба нет в рекомендациях, а я вроде бы видела. Может ипилимумаб сильнее на опухоль будет воздействовать.
Подскажите, пожалуйста, он с 05.08 пьет уже преднизолон - вот уже 7ой день сегодня (30 мг - 6 таблеток по 5 мг, 3 утром и 3 вечером) - но показатели только существенно выросли (170 против 117 АЛТ). Надо еще пить его неделю или уже выводы можно сделать, что это не иммуноопосредованный гепатит? Просто спустя неделю приема только еще более кратный рост... - обычно в классических случаях АСТ и АЛТ снижаются очень быстро - на 4-5 день
Поэтому складывается картина в пользу цитолиза
А гепатопротекторы не могут его снизить? Ваши коллеги писали про капельницы гептрала или ремаксола (2 степень гепатотокисчности). Вы как считаете?
Могут снизить, иногда Гептрал эффективен и точно не повредит
И если все говорит за неэффективность ниволумаба, какая тактика в дальнейшем может помочь? У него гиперт. болезнь, вроде как бевацизумаб нельзя (мы с вами ранее обсуждали в других моих вопросах)
Хороший вопрос - тогда есть смысл в таргетной терапии - Кабозантиниб/Ленватиниб
НО! они тоже повышают аретраильное давление
И как вы считаете, может надо обсуждать с врачом Ниволумаб + Ипилимумаб? - если Ниволумаб моно не эффективен - вряд ли комбинация сработает
Владислав, спасибо за ответ!
Как вы думаете, могло такой бурный рост показателей спровоцировать переход на 480 мл (до это было 240 мл) - может если сделать перерыв, показатели снизятся?
Он хорошо себя чувствует, активный, на даче 70% времени на ногах (косит траву, ремонтом занимается), аппетит хороший, ничего не болит, много двигается (напр., с палкой ходим в клинику 25 мин пешком). Хочется как-то активность продлить, но пока не понимаю как...
Как вы думаете, могло такой бурный рост показателей спровоцировать переход на 480 мл (до это было 240 мл) - может если сделать перерыв, показатели снизятся? - нет, здесь связи никакой нет
Принятый ответ
Здравствуйте
Необходимо обратиться повторно к онкологу, обсудить отрицательную динамику по алт/аст на фоне преднизолона, врач должен откорректировать дозу, если не назначали гептрал, урсосан - обсудить назначение.
С учетом отрицательной динамики по мрт случай должны оценить в рамках онкоконсилиума на предмет смены лечения.
Нет ли у пациента вирусных гепатитов?
В случае возникновения желтухи пациент должен обратиться в хирургический стационар для решения вопроса оценки возможности дренирования желчных протоков.
Светлана, здравствуйте!
Спасибо за ответ!
Гепатитов не было выявлено, сдавали в апреле.
Подскажите, может такое быть, что преднизалона доза была маленькая, поэтому не убралась гепатотоксичность? Вес 66 кг, доза была 30 мг.
Врач сейчас назначил гептрал 800 / сутки (2 нед), перевел на преднизолон 10 мг / сутки
Есть у нас шанс при текущих назначениях снизить АЛТ АСТ?
Шанс есть, повышение не такое большое. Возможно обсудить назначение гептрала в капельницах.
Посмотреть динамику.
Да вот капаем капельницы, 800 в 250 мл физраствора
А преднизолон как вы думаете дозу не надо было больше ? Не 30 мг, а 50 хотя бы. Может не помог из-за маленькой дозы?
Назначена доза возможна. Сейчас врач оценит динамику на гептрале и оценит повторно дозу преднизолона.
Похожие вопросы по теме
- 11 Августа 7 ответов
- 11 Августа 17 ответов
- 11 Августа 10 ответов
- 11 Августа 34 ответа
- 11 Августа 6 ответов
- 11 Августа 12 ответов
- 11 Августа 7 ответов
- 11 Августа 13 ответов
- 11 Августа 1 ответ
- 11 Августа 3 ответа