Что вас беспокоит?
Резкое повышение АЛТ АСТ / ГЦР
Здравствуйте! Дедушке 88 лет, новообразование в печени с 2023 года, существенно растет. В мае делали биопсию в Блохина - Гепатоцеллюлярный рак T3N0M0 стадия 3А BCLC B3 G2. На консилиуме был определена тактика лечения - Ниволумаб. Сделали 3 процедуры: 1) 02.06 - ниволумаб 120 мл 2) 23.06 - ниволумаб 240 мл 3) 07.07 - ниволумаб 480 мл (перевели на схему 1 раз в мес 480 мл) - 5 августа в связи с повышением АЛТ (117,5 против 97,4 от 6.07), АСТ (61,9 против 52,5 от 6.07) + незначительное повышение билирубина (22.9) не стали проводить иммунотерапию, назначили преднизолон (30 мг в день) на 7 дней. Чтобы исключить иммуноопосредованную реакцию (как я поняла) - сегодня сдал анализы, еще более существенное повышение: АЛТ (170.6 против 117.5 неделю назад), АСТ (67.9 против 61.9 неделю назад), билирубин пришел в норму (16.6 против 22.9 неделю назад) Прикладываю анализы таблицу, ОАК, КТ и МРТ 1) Подскажите, пожалуйста, какую тактику с врачом обсуждать? Что можете порекомендовать? 2) Можно ли продолжать делать капельницы или какая тактика должна быть? Врач сказала, что по снимкам опухоль стоит прям на желчевыводящих каналах (как я поняла), и надо следить за калом и мочой, пожелтением. 3) Что делать если вдруг что-то не так пойдет и будут симптомы? 4) Опухоль растет сильно + 5 новых метастаз в печени (всего 8 уже), сравнивают новое МРТ от 24.07 с МРТ от 29.04. Первая капельница была 02.06. Можно ли сделать выводы, что не работает терапия, так как преднизолон не сработал? (вроде врач говорил, что если снизится - то иммуноопосредованная реакция, а если нет - то повышенные показатели говорят о росте опухоли именно)
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте.
По всем прикрепленным результатам обследований речь идёт о повышении ферментов печени - гипертрансаминаземии.
В такой ситуации прежде всего рассматривают назначение гепатопротекторов с контролем анализов крови.
Учитывая, что показатель билирубина пришёл в норму то нет признаков развития механической желтухи, даже учитывая локализацию образования.
Стоит обсудить дальнейшую тактику с лечащим врачом, но в целом нет противопоказаний для проведения иммунотерапии на фоне гепатопротекторов.
Здравствуйте!
Подскажите, пожалуйста, какую тактику с врачом обсуждать? Что можете порекомендовать?
По результатам анализов отмечается гепатотоксичность 2 степени при нормальном показателе билирубина.
В данной ситуации показано проведение гепатотропной терапии-назначение внутривенно гептрала или ремаксола в течение недели с переходом на пероральные формы.
Проводить лечение с такими показателями можно.
2) Можно ли продолжать делать капельницы или какая тактика должна быть?
Да, можно
Врач сказала, что по снимкам опухоль стоит прям на желчевыводящих каналах (как я поняла), и надо следить за калом и мочой, пожелтением.
По результатам анализов нет признаков механической желтухи, билирубин в норме.
Нужно оценивать показатели прямой и непрямой фракции билирубина и в случае с повышением показателей уже решать вопрос о необходимости дренирования.
3) Что делать если вдруг что-то не так пойдет и будут симптомы?
Если будут симптомы желтухи показано вызвать смп или обратиться в дежурный хирургический стационар
4) Опухоль растет сильно + 5 новых метастаз в печени (всего 8 уже), сравнивают новое МРТ от 24.07 с МРТ от 29.04. Первая капельница была 02.06. Можно ли сделать выводы, что не работает терапия, так как преднизолон не сработал? (вроде врач говорил, что если снизится - то иммуноопосредованная реакция, а если нет - то повышенные показатели говорят о росте опухоли именно)
Если лечение начинали через месяц после проведенного обследования и динамика отрицательная с ростом основной опухоли и появлением новых очагов , рекомендуют провести еще 1-2 курса лечения и повторно выполнить обследование, чтобы исключить и псевдопрогрессию и рост очагов за время перерыва. Если разнонаправленная и часть уменьшается а часто увеличивается , тогда проводят , как правило 2-3 курса.
Юлия, спасибо за подробный ответ!
Подскажите, пож-та, гепатопротекторы должны работать на снижение АЛТ и АСТ?
А что с преднизолоном делать? Он все еще пьет 30 мг / сутки (7 день сегодня)
То есть правильно я поняла вашу рекомендацию - продолжить ниволумаб + добавить внутривенно гепатопротекторы (потом перорально перейти)
По гепатопротекторам - как рассчитывается доза (для моего понимания)?
Да, все верно, показатели печеночных ферментов должны уменьшиться . Преднизолон врач должен сейчас порекомендовать отменять, в таких дозах его принимают не более 5/7 дней, чтобы не было выраженного синдрома отмены.
Гептрал вводят в дозе 400 2 раза в сутки, так же и ремаксол 400 2 раза
Юлия, спасибо! то есть 2 капельницы по 400 в вену? утром и вечером
Либо гептрал либо ремаксол, можно чередовать-первый день гептрал 400 утро/400 вечер, второй день ремаксол 400 вечер и 400 утро и так 7 дней. После переход на гептрал 400 мг 2 раза в сутки длительно
Здравствуйте. В подобном случае я бы не рекомендовал продолжать ниволумаб сейчас. Рост АЛТ до 170 при нормальном билирубине соответствует как минимум 2 степени гепатотоксичности, и на фоне ниволумаба нужно исключать иммуноопосредованный гепатит. Отсутствие эффекта от преднизолона не доказывает прогрессирование опухоли, тк. эта доза может быть недостаточной для лечения иммунного гепатита.
Я бы в подобной ситуации рекомендовал ниволумаб временно приостановить, повторить АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, общий/прямой билирубин, МНО, альбумин, исключить вирусные гепатиты. При подтверждении иммунного гепатита обычно применяется преднизолон 0,5 мг на кг в сут с последующим медленным снижением после нормализации показателей. Гепатопротекторы не являются основным лечением иммунной токсичности, эти в этом случае не эффективны.
Алексей, здравствуйте!
Извините, я не совсем поняла, повторить анализы без какой либо терапии или продолжить преднизолон и потом повторно сдать анализы?
по терапии не совсем поняла, что обсудить с врачом? Преднизолон продолжение? Он пьет вот неделю 30 мг в сутки
Похожие вопросы по теме
- 4 Апреля 20208 ответов
- 24 Августа 20211 ответ
- 9 Марта 202212 ответов
- 27 Июня 20227 ответов