Консультация невролога. Человек после перенесённого инсульта.

Здравствуйте. Этот вопрос является продолжением ранее заданного вопроса: https://sprosivracha.com/questions/4515854-konsultaciya-nevrologa-chelovek-posle-perenesennogo-insulta После предыдущей консультации появились новые результаты обследований, пациентку повторно осмотрел невролог и была скорректирована терапия. При этом выраженное головокружение, постоянная тошнота и периодическая рвота сохраняются. Сейчас больше всего хотелось бы понять не только наиболее вероятную причину состояния, но и какое лечение должно воздействовать именно на эту причину, поскольку складывается впечатление, что назначенная терапия в основном направлена на подавление головокружения и тошноты. Женщина, 67 лет, рост около 163 см, вес около 110 кг. Из анамнеза: гипертоническая болезнь, выраженное ожирение, гиперхолестеринемия, преддиабет, ранее перенесённый ишемический инсульт (инфаркт мозга), после которого двигательных и речевых нарушений не осталось. Постоянно назначены бисопролол, индапамид и розувастатин 20 мг. После перенесённого инсульта также был назначен антиагрегант, но пациентка самостоятельно прекратила его принимать. Примерно 1–1,5 недели назад впервые появились внезапные приступы очень сильного головокружения. Они возникают в том числе в положении сидя. Во время приступа: — резко и сильно кружится голова; — темнеет в глазах; — появляется выраженная тошнота; — возникает ощущение предобморочного состояния, однако потери сознания не было; — появляется выраженная шаткость и общая слабость. Изначально приступы длились примерно 10–15 минут и могли повторяться несколько раз в течение дня. После них оставались слабость и ощущение «тяжёлой головы». Однажды ночью произошёл особенно тяжёлый приступ: из-за выраженного головокружения и шаткости пациентка практически не смогла самостоятельно встать и дойти до туалета, была рвота. Слабости или паралича одной конечности при этом не отмечалось. В дальнейшем между выраженными приступами сохраняются слабость, шаткость и практически постоянное подташнивание. Бывают периоды заметного улучшения, после которых состояние снова ухудшается. Периодически повторяется рвота. На сегодняшний день выраженного устойчивого улучшения нет. Связь приступов с поворотами головы, переворачиванием в постели и другими изменениями положения тела, а также наличие шума/заложенности в ушах или изменения слуха пока отдельно не оценивали. АД пациентка измеряет регулярно. Обычно оно около 130/90 мм рт. ст. Один раз давление повышалось примерно до 180/100 на фоне пропуска гипотензивного препарата. После приёма лекарства нормализовалось. В дальнейшем головокружение, тошнота и рвота продолжались при обычных значениях АД, поэтому явной связи симптомов с повышением давления не наблюдаем. Проведённые обследования: 1. КТ головного мозга: данных за острое нарушение мозгового кровообращения и объёмный процесс не выявлено. Описаны хронические сосудистые изменения. 2. МРТ головного мозга с DWI: свежих ишемических очагов и ограничения диффузии не выявлено. Описаны выраженные хронические сосудистые изменения белого вещества Fazekas III, лакуны и последствия ранее перенесённых инфарктов. 3. МР-ангиография артерий головного мозга: критических внутричерепных стенозов, аневризм и мальформаций не выявлено. Описаны асимметрия позвоночных артерий, особенности Виллизиева круга и кинкинг левой внутренней сонной артерии. 4. УЗДС брахиоцефальных артерий/сосудов шеи: атеросклеротические изменения. Стеноз правой внутренней сонной артерии около 30–35%, левой около 40–45%. Гемодинамически значимых нарушений кровотока не выявлено. 5. Осмотр неврологов: грубой очаговой неврологической симптоматики не выявлено. При координационных пробах отмечалась неуверенность, в позе Ромберга пациентка неустойчива. В заключениях фигурирует «вестибулопатия», а также хронические сосудистые изменения/последствия перенесённого инфаркта мозга. Из известных результатов анализов: — гемоглобин 119 г/л; — ферритин 140; — железо 11,84; — креатинин 76; — мочевина 6,6; — ЛПНП 3,39 ммоль/л. Розувастатин 20 мг назначен постоянно, однако примерно за 5–7 дней до сдачи липидограммы пациентка его не принимала, поэтому полученный ЛПНП, вероятно, не отражает эффективность терапии при регулярном приёме. Ранее выявлялись повышенные глюкоза и HbA1c, диагностировался преддиабет. Первый невролог назначил: — Мексидол; — цитиколин; — глицин; — бетагистин 24 мг 2 раза в сутки. Эта схема применялась несколько дней. Было некоторое временное улучшение, однако устойчивого эффекта не получили: приступы и тошнота продолжались. После повторного осмотра другой невролог: — рекомендовал продолжить Мексидол; — цитиколин счёл необязательным и рекомендовал его не продолжать; — назначил Арлеверт 40/20 мг по 1 таблетке 1–2 раза в сутки на 5–10 дней; — метоклопрамид 10 мг при выраженной тошноте/рвоте, не более 3 дней; — витамин D 4000 МЕ/сут в течение месяца. Важно: Арлеверт начали принимать только сегодня. На данный момент принята всего одна таблетка, поэтому судить о его эффективности пока невозможно. Прошу уточнить: 1. Какая причина такого состояния сейчас наиболее вероятна с учётом проведённых КТ, МРТ с DWI, МР-ангиографии и УЗДС сосудов? 2. Насколько клиническая картина похожа именно на периферическое вестибулярное заболевание? Если да, какой конкретный диагноз наиболее вероятен: ДППГ, вестибулярный неврит, болезнь Меньера или другое? 3. Имеет ли смысл сейчас консультация отоневролога и проведение специализированных вестибулярных проб/исследований? 4. Насколько остаются вероятными ТИА или вертебробазилярная ишемия при нормальном МРТ с DWI и отсутствии гемодинамически значимых стенозов? 5. Может ли нарушение сердечного ритма давать подобные приступы с сильным головокружением, потемнением в глазах, предобморочным состоянием, тошнотой и рвотой? Насколько необходим Холтер? 6. Насколько рациональна новая схема Мексидол + Арлеверт и короткий курс метоклопрамида именно для данного состояния? 7. Правильно ли мы понимаем, что Арлеверт и метоклопрамид преимущественно являются симптоматической терапией? Если наиболее вероятна вестибулярная причина, какой конкретный диагноз может объяснять происходящее и существует ли при нём лечение, воздействующее на причину/механизм заболевания, а не только подавляющее головокружение и тошноту? 8. Какие дальнейшие обследования действительно необходимы, а какие уже будут избыточными? Хотелось бы сосредоточиться на наиболее вероятной причине, а не продолжать обследования без конкретной диагностической цели. Главный вопрос: что наиболее вероятно происходит с пациенткой и как должно выглядеть не только симптоматическое, но и причинное лечение такого состояния? Что сейчас рационально делать для уменьшения сильного головокружения, постоянной тошноты и периодической рвоты, пока окончательный диагноз не установлен?