Второе мнение по тактике лечения.

Дамир Курамшин28 Сентября

4.9

Фтизиатр

1 573 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте, Екатерина! Количество препаратов назначаемых в фазе продолжения ЛЧ РХТ ТБ зависит от нескольких факторов.
1. Согласно клинических рекомендаций, если у больного туберкулёзом есть сведения о чувствительности к изониазиду и рифампицину, то назначается 2 препарата, как изначально назначили Вам. Но если данных нет, то 3 препарата.
2. При распространённых процессах
3. При замедленной динамики процесса
4. Для предупреждения развития обострения, если у ВК есть опасения.
Я понимаю Ваше волнение и наличие изменений в анализах крови, но вместо пиразинамида можно назначить другой препарат менее гепатотоксичный и не повышающий уровень мочевой кислоты, к примеру это может быть этамбутол.
Комбинация изониазид, пиразинамид , рифампицин гепатотоксична. На почки влияет в меньшей степени. Только пиразинамид опосредованно через мочевую кислоту.

Виктория Резник28 Сентября

5.0

Пульмонолог, Фтизиатр

14 764 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте.
Действительно, по КТ определена положительгая динамика,в связи с чем в таких случаях переводят на фазу продолжения.
Согласно клинических рекомендаций при лечении лекарсивенночувствительного туберкулёза,когда микобактерию не обнаружили к чему она устойчива, предполагают, что чувствительность сохранена к первому ряду "Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 3 препаратов первого ряда изониазида, рифампицина, пиразинамида или этамбутола в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для
эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции".
В редких случаях комиссия может изменить схему лечения, назначить 2 препарата, но удлинить продолжительность фазы продолжения.
В своем решении они обычно опираются на переспросить препаратов, уровень АЛТ, АСТ при лечении, изменения на КТ.
Так как изменения в лёгких ещё описаны на КТ можно подобрать схему лечения 3мя препаратами можно с учётом плохой переносимости Пиразинамида, например могут оставить Этамбутол.

Екатерина Белоусова28 Сентября

5.0

Терапевт, Фтизиатр

15 583 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте .

1. Для впервые выявленных пациентов с отрицательным МБТ и положительной рентгенологической динамикой, фаза продолжения обычно состоит из двух препаратов- Изониазида и Рифампицина.
Добавление Пиразинамида допускается при распространенных формах, замедленной динамике.
Гепатотоксичность и повышение мочевой кислоты как раз являются его частыми побочными эффектами

Дословно из клинических рекомендаций:
1. ""...изониазида, рифампицина и пиразинамида или этамбутола одновременно при отсутствии данных теста лекарственной чувствительности на изониазид и рифампицин; впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза..."'
2. "...изониазида и рифампицина одновременно впервые выявленным пациентам с положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии

То есть тот и тот варианты считается верными, но следуют учитывать в первую очередь положительную динамику в лёгких, а второе - проявление побочных эффектов
К тому же Пиразинамид обладает максимальной стерилизующей активностью именно в первые 2 месяца (в кислой среде казеоза), а его продление на фазу продолжения при хорошей динамике и ограниченной форме не увеличивает шанс излечения, но многократно повышает риск лекарственного гепатита

2.Да, двух препаратов обычно вполне достаточно и это является стандартом в подобных ситуациях

3. Согласно алгоритмам ведения побочных реакций, бессимптомное повышение трансаминаз менее чем в 3 раза от верхней границы нормы не требует немедленной отмены препаратов, но нуждается в строгом мониторинге. Добавление Пиразинамида увеличивает риск развития лекарственного гепатита.

Наличие солей мочевой кислоты в анализе мочи и повышенный уровень мочевой кислоты создают риск развития мочекаменной болезни

В таких случаях возможно попросить лечащего врача предоставить письменное обоснование решения врачебной комиссии о добавлении Пиразинамида, учитывая положительную динамику в лёгких+ рост печеночных ферментов, мочевой кислоты
+
Обсудить назначение гепатопротектора, например, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды для защиты печени на фоне приема Изониазида и Рифампицина.

Для выведения мочевой кислоты и солей рекомендуют увеличить потребление воды , около 2х литров в сутки+ ограничить продукты, богатые пуринами: красное мясо, субпродукты, крепкие бульоны, бобовые, шоколад

Мониторинг показателей в таких случаях рекомендуется каждые 2-3 недели.

Тельман Муртазаев29 Сентября

2.0

Фтизиатр

1 254 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте, Екатерина.
Добавление пиразинамида при повышенных трансаминазах (АЛТ 60, АСТ 50) требует осторожности, но не абсолютно противопоказано. Решение комиссии, вероятно, связано с желанием усилить стерилизующий эффект в фазе продолжения.
Пиразинамид - это один из самых гепатотоксичных препаратов . Исследования показывают, что добавление пиразинамида к изониазиду и рифампицину в фазе продолжения увеличивает риск гепатотоксичности почти в 3 раза.
При этом ваши АЛТ/АСТ уже повышены.
Изолированное повышение трансаминаз менее чем в 5 раз не является показанием к отмене лечения, если нет клинических симптомов (тошнота, желтуха) . Ваши показатели (АЛТ 60, АСТ 50) лишь незначительно превышают норму.
Для лекарственно-чувствительного туберкулёза с МБТ-отрицательным статусом и хорошей динамикой (КТ подтверждает уменьшение очагов) стандартная фаза продолжения это именно 2 препарата (HR) в течение 3-4 месяцев .
Схема достаточна с точки зрения стандарта. Добавление пиразинамида в этой ситуации - не рутинная практика, а скорее «усиление» по решению комиссии. Ваше желание отказаться от него не противоречит базовым рекомендациям, если динамика сохраняется.

Иван Бильченко1 Октября

3.7

Фтизиатр

2 381 консультация

Принятый ответ

Здравствуйте. В описываемых обстоятельствах возможно назначение и двух и трех препаратов на фаз5»е продолжения. Если нет увеличения трансаминаз более чем в 3 раза, то терапию не отменяют. Для контроля побочных явлений сдают биохимию крови и устанавливают мониторинг за функцией печени и почек.