СпросиВрача
Главная
Вопросы
Консультация терапевта
Вопрос №4594892

Что вас беспокоит?

Высокий СРБ и анемия после перитонита и выводу стомы

Добрый день! Прошу провести онлайн-консультацию моей мамы, 75 лет, в связи с сохраняющимися изменениями анализов после тяжелого хирургического лечения и необходимостью определить дальнейшую тактику обследования и лечения. Анамнез С 15 августа по 15 сентября 2026 г. находилась в стационаре. Перенесла две операции в связи с острым перитонитом и перфорацией кишечника. В ходе лечения была выведена колостома. После операций около месяца была практически обездвижена. После выписки сохранялась выраженная слабость, постепенно двигательную активность удалось увеличить. В настоящее время температуры нет,   артериальное давление в течение дня колеблется примерно от 105/65 до 130/85 мм рт. ст. Сохраняется выраженная общая слабость. Периодически в течение дня возникают головокружение и тошнота   , спутанности сознания, рвоты и выраженной боли в животе нет. Колостома функционирует. Послеоперационная рана заживает не полностью: в центральной части ранее сохранялся участок расхождения краев раны, нагноения нет. Дополнительно беспокоят выраженные боли в нижних конечностях. Первоначально сильно болела левая нога в области тазобедренного сустава/паха и бедра. В настоящее время появилась сильная боль в правом бедре с ощущением припухлости. В период госпитализации в эту область, вероятно, выполнялись внутримышечные инъекции. При лежании на спине с выпрямленной правой ногой боль уменьшается, при сгибании ноги усиливается. Боль сильная спать не может, поэтому давали нимесил раз в сутки в течении четырех недель, сейчас стали делать уколы кеторол. Свежие лабораторные данные В анализах от 05–06.10: — гемоглобин 99 г/л; — тромбоциты 517 ×10⁹/л; — СОЭ 49 мм/ч; — СРБ 83,3 мг/л; — ферритин 300; — общий белок 59,5 г/л; — креатинин 72 мкмоль/л, СКФ 71 мл/мин/1,73 м². В анализах от 12.10.2026: — СРБ повысился до 109,5 мг/л; — СОЭ 97 мм/ч; — гемоглобин снизился до 88 г/л, гематокрит 27,1%, эритроциты 3,16 млн/мкл; — MCV 85,8 фл; — тромбоциты 507 тыс./мкл; — лейкоциты 9,88 тыс./мкл; — нейтрофилы 79,3%, абсолютные 7,83 тыс./мкл; — железо 3,0 мкмоль/л; — альбумин 31 г/л; — общий белок 60 г/л; — креатинин 64 мкмоль/л, СКФ 82 мл/мин/1,73 м²; — глюкоза 5,3 ммоль/л. Прокальцитонин 0,09 нг/мл. Анализ мочи от 10–11.10: — лейкоциты 405 клеток в поле зрения; — бактерий много; — белок 0,30 г/л; — эритроциты 2 в поле зрения; — нитриты отрицательные; — альбумин/креатинин мочи 40 мг/г. В настоящее время выраженных жалоб со стороны мочевыводящих путей и высокой температуры нет. Принимаемые препараты: омепразол, розувастатин, сорбифер дурулес. Просьба по результатам консультации помочь определить: Чем наиболее вероятно обусловлено сохраняющееся и нарастающее воспаление — СРБ 83,3 → 109,5 и СОЭ 49 → 97: инфекцией мочевых путей, послеоперационным очагом/раной либо другим процессом? Требуется ли сейчас антибактериальная терапия и какие исследования необходимо выполнить до ее начала? Ожидаются результаты анализа посев мочи с определением чувствительности. Требуется ли дополнительное обследование послеоперационной области/брюшной полости для исключения сохраняющегося воспалительного очага? Как расценивать снижение гемоглобина 99 → 88 г/л в сочетании с железом 3,0, ферритином 300 и высоким СРБ? Какие исследования необходимы для разграничения железодефицитной анемии и анемии воспаления и требуется ли сейчас лечение препаратами железа? Насколько значимы альбумин 31 и общий белок 60 после перенесенных операций и требуется ли коррекция питания/белка? В связи с новой сильной болью и ощущением припухлости правого бедра после длительной иммобилизации требуется ли срочно исключить тромбоз глубоких вен, постинъекционную гематому/инфильтрат или другой воспалительный процесс? Какие обследования и лечение Вы рекомендуете выполнить в первую очередь и есть ли показания для повторной госпитализации? К консультации могу приложить выписку из стационара, результаты операций, последние анализы крови и мочи, предыдущие исследования и список принимаемых препаратов. Заранее благодарю за консультацию и рекомендации по дальнейшей тактике.

75 лет
11 часов назад·Просмотров: 58·Анна

Задайте свой вопрос

Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут

Принятый ответ

Анна, здравствуйте!

Состояние мамы является крайне серьезным и требует немедленной повторной госпитализации в хирургический стационар , в таких случаях могут рекомендовать вызвать СМП.
Сочетание нарастающего тяжелого системного воспаления, прогрессирующей анемии, выраженной инфекции мочевыводящих путей, незаживающей послеоперационной раны и новой острой боли в бедре с припухлостью после длительной неподвижности не может лечиться на дому.
Попытки амбулаторного ведения в таком случае сопряжены с критическим риском для жизни.
После перенесенного разлитого перитонита и перфорации кишечника у пожилых пациентов крайне часто формируются отграниченные межкишечные абсцессы или жидкостные скопления в брюшной полости/малом тазу.
Они могут протекать без классической высокой температуры из-за истощения иммунитета, но дают колоссальный выброс СРБ.
405 лейкоцитов в поле зрения, белок в мочи и обилие бактерий это массивный воспалительный процесс. У лежачих и ослабленных пациентов после операций он быстро перерастает в восходящий пиелонефрит или уросепсис.
Появление сильной боли в правом бедре с ощущением припухлости после месяца полной неподвижности требует экстренного проведения УЗДГ вен и артерий нижних конечностей.

До начала антибиотикотерапии врачимогут выполнить критически важные исследования, иначе инфекция станет неуправляемой.
1. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
2.Бактериологический посев крови на высоте возможного озноба или ухудшения состояния для исключения сепсиса.
3.Мазок/посев отделяемого из расходящейся послеоперационной раны.
4. КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием.
5. УЗДГ сосудов нижних конечностей, а такжк УЗИ мягких тканей правого бедра.

Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.

Ознакомилась с вашей ситуацией
Приложите, пожалуйста, актуальные результаты клинического анализа крови, с-реактивного белка, общего анализа мочи

При таких симптомах со стороны бедра необходимо обязательно исключить тромбофлебит глубоких вен - это особенно важно учитывая период иммобилизации ранее после обширного хирургического вмешательства. В таких случаях необходимо УЗИ вен нижних конечностей и осмотр сосудистого хирурга/флеболога

При таких цифрах с-реактивного белка, особенно учитывая такие темпы нарастания показателя в динамике, мы видим признаки активного инфекционного воспалительного процесса в организме - в таких случаях необходим обязательный очный осмотр хирурга на предмет развития воспалительного процесса в области послеоперационной раны

Также при таких результатах мочи мы видим признаки активного инфекционного воспалительного процесса в мочевыводящих путях, в таких случаях совершенно верный шаг посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам - по результатам подбирается и незамедлительно начинается антибактериальная терапия

Также обращает на себя внимание динамика гемоглобина. При таких изменениях уровня гемоглобина лабораторная погрешность маловероятна, наиболее вероятно истинная потеря гемоглобина. Учитывая такие снижения цифр гемоглобина на фоне приема Сорбифера, мы должны обязательно исключить источник кровопотери - это основное показание к госпитализации в таких случаях

Анемия хронического воспаления это диагноз исключения, в первую очередь исключаем активный источник кровопотери и это оптимально в стационаре

Принятый ответ

Здравствуйте.

Нарастание маркеров воспаления СРБ 109, СОЭ 97 при анемии гемоглобин 88 и лейкоцитозе тревожный знак.

Прокальцитонин низкий, но это не исключает локальный гнойный процесс или осложнение инфекции мочевыводящих путей.

1. Источник воспаления: высока вероятность сочетания инфекции мочевыводящих путей (высокая лейкоцитурия, бактериурия) и послеоперационных осложнений. До получения посева мочи антибиотикотерапию начинать нежелательно, если нет сепсиса.

2. Обследование срочно на очном приеме рекомендовал бы: УЗИ мягких тканей правого бедра (исключить абсцесс, гематому), УЗДГ вен нижних конечностей (исключить ТГВ! - тромбоз глубоких вен), КТ брюшной полости с контрастом для ревизии зоны операции и исключения внутрибрюшного очага.

3. Анемия: Железо 3,0 + ферритин 300 = анемия хронического воспаления на фоне абсолютного дефицита железа (блокада гепцидином). Ферритин сейчас не депо железа, а маркер воспаления. Сорбифер сейчас просто не усвоится. Требуется лечение основного очага. Внутривенно железо возможно только после санации инфекции.

4. Питание: Альбумин 31 это белково-энергетическая недостаточность. Обязательна высокобелковая диета 1,5 г/кг. Без белка рана не заживет, а иммунитет не восстановится.

Нутридринк, Клинутрен или Малоежка (высокобелковые формы) по 2–3 бутылочки в день дробно. Если пациентка не выпивает суточную норму белка -не менее 60 г или рвота, показан переход на парентеральное питание.

5. Тактика:учитывая возраст, динамику анализов и новую боль в ноге, показана повторная госпитализация в хирургический стационар -дообследование и коррекции терапии. Как можно скорее. Ожидание посева дома рискованно.

С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.

Здравствуйте.С учётом возраста, перенесённого перитонита и двух операций, нарастания СРБ до 109,5 мг/л, снижения гемоглобина до 88 г/л, незажившей послеоперационной раны и появления сильной боли с припухлостью бедра необходимо срочное обследование в стационаре сегодня. Откладывать его до получения посева мочи не следует.
Причину воспаления по анализам установить невозможно. Возможны послеоперационный абсцесс или другое осложнение в брюшной полости, инфекция мягких тканей бедра, инфекция мочевых путей. Отсутствие температуры и низкий прокальцитонин не исключают локальную инфекцию. Необходимы осмотр хирурга, оценка раны, УЗИ вен нижних конечностей для исключения тромбоза и обследование болезненного бедра на предмет гематомы или абсцесса. С учётом послеоперационного анамнеза следует обсудить КТ брюшной полости и таза с контрастированием. До антибиотиков, если это не задерживает лечение, желательно взять посевы крови при подозрении на системную инфекцию и получить результат посева мочи.
Гемоглобин 88 г/л, низкое железо и ферритин 300 на фоне высокого СРБ могут соответствовать анемии воспаления, сочетанию воспаления с дефицитом железа или кровопотере. Нужны ретикулоциты, насыщение трансферрина, трансферрин или ОЖСС и оценка возможной кровопотери. Решение о продолжении железа принимается после оценки причины анемии и активной инфекции.
Альбумин 31 г/л может отражать воспаление, недостаточное питание и потери белка. Желательна оценка питания и консультация клинического диетолога.
Самостоятельно начинать антибиотики или продолжать инъекции кеторола без врачебной оценки не следует, у пожилых пациентов он повышает риск кровотечения и почечных осложнений. Повторная госпитализация весьма вероятна и должна расмотрется.

Похожие вопросы по теме

О врачах сервиса

На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и представившие действующие сертификаты специалиста или свидетельство об аккредитации.