Высокая инсулинорезистентность, низкое либидо

Здравствуйте. Хочу получить второе мнение и план обследования/лечения. Мне 49 лет, рост 185 см, вес 128 кг, окружность талии 122 см. ИМТ около 36,5. Сахарный диабет 2 типа у отца и деда по отцовской линии. В анамнезе пластика левого мочеточника и хронический пиелонефрит слева. Основные жалобы: - практически отсутствует либидо; - выраженная усталость, трудно заставить себя на нагрузку; - проблемы с эрекцией; - засыпаю нормально, но часто просыпаюсь ночью и долго не могу уснуть; - при засыпании на спине иногда резко просыпаюсь с ощущением остановки дыхания или удушья; - метеоризм бывает, но не всегда после лука, капусты или яблок; иногда эти продукты переношу нормально; - по питанию иногда ем и лук, и капусту, и проблем не бывает; видимо, спазм кишечника не связан с каким-то одним конкретным продуктом; - стул ежедневно, но иногда бывает чувство неполного опорожнения; - запор не от плотного кала, а от спазма кишечника: кал не плотный, но кишечник как будто сжимается и не пропускает содержимое дальше; - склонность к запорам, долихосигма; - тянущая боль в пояснице справа, боли с наружной стороны локтей при нагрузке; - проплешина на бороде. Андрогель принимал около 3 недель по назначению андролога. Уже 10 дней не принимаю. Хочу понять, правильно ли это, нужно ли возобновлять, снижать дозу или искать другую тактику. Сейчас принимаю: - магний малат 400 мг; - витамин D3 4000 МЕ; - витамин K2 200 мкг; - тадалафил 5 мг; - «бобровую струю» 1 чайную ложку на полстакана воды. Метформин сейчас не принимаю, но предполагаю, что его могут назначить из-за высокого HOMA-IR и семейного анамнеза диабета. Хочу заранее понять, показан ли он мне и как его правильно принимать, если назначат. Анализы: - Инсулин натощак: 34,0 мкЕд/мл (референс 2,6–24,9) — повышен. - HOMA-IR: 8,1 (референс <2,78) — значительно повышен. - Глюкоза натощак: 5,36 ммоль/л — норма. - HbA1c: 5,5% — норма. - Креатинин: 60 мкмоль/л; СКФ 112 мл/мин. - Мочевая кислота: 319 мкмоль/л — норма. - Тестостерон 22.10: 2,45 нг/мл (референс 2,49–8,36) — чуть ниже нижней границы; кровь сдана в 10:00 натощак. - Ранее: тестостерон 30.07 — 11,04 нмоль/л; 02.10 на 1 пакетике Андрогеля — 9,54 нмоль/л; 09.10 на 2 пакетиках — около 16,2 нмоль/л (4,68 нг/мл). - ЛГ 2,13; ФСГ 4,98; ГСПГ 14,2 (снижен); эстрадиол повышался до 126 пмоль/л на фоне геля. - Липиды: ЛПНП 3,62 ммоль/л (повышен), ЛПВП 0,94 ммоль/л (снижен), триглицериды 0,70 ммоль/л. - Витамин D: 23,6 нг/мл — дефицит. - Гематокрит около 47,5–48,8%, гемоглобин 159–163 г/л. - ПСА 0,207 нг/мл; свободный ПСА 60,4%; по УЗИ простата 19 см³. - Печень: АЛТ 26, АСТ 27, ГГТ 20, билирубин 15,7 — без значимых отклонений. - ТТГ 1,06; Т4 свободный 12,04; пролактин 196 — без явных отклонений. Вопросы: 1. Подтверждён ли у меня дефицит тестостерона, если тестостерон 2,45 нг/мл сдан в 10:00 натощак? Нужно ли пересдать утром натощак через 1–4 недели и в каком объёме? 2. Правильно ли я понимаю, что низкий тестостерон, низкий ГСПГ и высокий инсулин могут быть связаны с ожирением и инсулинорезистентностью? Может ли снижение веса улучшить тестостерон без гормональной терапии? 3. Как правильно поступить с Андрогелем после 3 недель приёма и 10 дней отмены: возобновлять, снижать дозу, отменить или заменить? Нужны ли мне ЛГ, ФСГ, пролактин, ГСПГ, эстрадиол и ПСА до решения? 4. Насколько серьёзен HOMA-IR 8,1 при нормальном HbA1c 5,5% и нормальной глюкозе? Это уже преддиабет или пока высокий риск? 5. Нужен ли мне метформин сейчас или сначала достаточно снижения веса, питания и активности? Если метформин показан, какая схема и какие анализы нужны до начала? 6. Возможно ли вместо метформина принимать берберин, хром, марганец и липоевую кислоту? Насколько это эффективно и безопасно в моём случае, есть ли взаимодействия с моими добавками и тадалафилом? 7. Нужно ли обследовать печень на жировую болезнь: АЛТ/АСТ уже есть, требуется ли УЗИ печени или фибросканирование? 8. Насколько опасны мои липиды: ЛПНП 3,62 и ЛПВП 0,94? Нужно ли считать сердечно-сосудистый риск и обсуждать статины, или пока достаточно образа жизни? 9. У меня вероятные признаки апноэ сна: ожирение, ночные пробуждения, усталость, резкие пробуждения с ощущением остановки дыхания на спине. Нужна ли мне консультация сомнолога/пульмонолога и домашнее респираторное исследование сна или полисомнография? 10. Может ли апноэ сна объяснять мою усталость, ночные пробуждения, снижение либидо и проблемы с эрекцией? 11. Нужно ли мне измерять давление дома и как часто? 12. Нужна ли мне фолиевая кислота, B12 или гомоцистеин при усталости, или сначала сдать общий анализ крови, ферритин и B12? 13. Какой реалистичный целевой вес и окружность талии на 6–12 месяцев? Какой темп снижения веса будет безопасным для меня? 14. Какие анализы и в какие сроки вы рекомендуете пересдать через месяц: инсулин/HOMA-IR, тестостерон, липиды, витамин D, общий анализ крови? Питание сейчас: лук, чеснок, капусту и яблоки не исключаю полностью, так как иногда переношу их нормально. Планирую 3 основных приёма пищи, белок и овощи в каждый приём, небольшую порцию цельнозернового гарнира, без сладких напитков, соков, выпечки, сладостей и алкоголя. Планирую ходьбу 5 раз в неделю и занятия дома. Прошу подсказать: - нужен ли метформин именно мне; - можно ли заменить метформин берберином, хромом, марганцем и липоевой кислотой; - как поступить с Андрогелем; - нужно ли обследование на апноэ сна; - нужен ли контроль липидов и сердечно-сосудистого риска; - какой план на ближайший месяц будет наиболее безопасным и эффективным.