Мужчина, 31 год. Д-димер 1763 на 11-й день после отмены Эликвиса, тахикардия и одышка после двойной дозы КТ с контрастом йоговиста
Подробный анамнез: отсылка уже была похожая по этой же болезни в июле https://sprosivracha.com/questions/4470081-levostoronnyaya-pnevmoniya и вот снова .... * Предыстория: В июне перенес микоплазменную пневмонию. Принимал антикоагулянт (Эликвис по 2,5 мг) курсами. Около 11 дней назад самостоятельно/по рекомендации отменил третий курс из-за незначительных следов крови в стуле. * Триггер (16 октября): Выполнена КТ-ангиопульмонография с двойной дозой йодсодержащего контраста (Йогексол) стоял ещё катетер в руке часов пять но вначале вкололи гепарин. По заключению КТ: данных за ТЭЛА не обнаружено, сосуды чистые. Катетер в вене стоял около 4–5 часов (с гепарином). * Начало симптоматики (17 октября): На следующий день после контраста развилась крапивница (купирована Цетрином) и остро возникло стойкое чувство неполноты вдоха («не могу сделать полный вдох ртом»), которое держится уже 10 дней с дневной тахикардией . Нет лёгкого дыхания Беспокоит выраженная тахикардия в покое (пульс 100–130 уд/мин днём в покое к ночи ко сну спадает ), легкое головокружение, периодические колебания сатурации. * Свежие результаты обследований (от 26.10): * Д-димер: 1763.0 мкг/л (при норме лаборатории до 500). * Спирометрия: показатели вентиляции и ЖЕЛ в норме, признаков бронхоспазма, обструкции или астмы нет. * УЗИ щитовидной железы: Гиперплазия щитовидной железы, объем 31.67 см³ (на фоне массивной ударной дозы йода от 16.10). Ожидается анализ на ТТГ. * Кардио-обследования: Стресс-тест (тредмил) и Холтер пройдены успешно, ишемии нет. Тропонин и NT-proBNP в абсолютной норме. УЗИ сердца без структурной патологии. * ОАК и СРБ: Воспалительных сдвигов нет. Назначения на данный момент: Пульмонолог амбулаторно рекомендовал Клопидогрел 75 мг даже по телефону сказала можно две таблетки по 75 мг но я не понимаю почему не эликвис на фоне того наверное что у меня слегка мазала туалетка 11 октября в последний раз и на втором подходе эликвиса 5 мг почему то произошел обморок болел живот тяжело было и Омез не помогал но с нольпазой 20 мг было легче и эликвис 2,5 более менее перенес но туалетная бумага мазала чучуть я ... . Вопросы к экспертам (кардиолог, пульмонолог, гематолог): * Как правильно расценивать такой резкий подскок Д-димера на следующий день после КТ лёгочных артерий с йоговистом с двойной дозой контраста. до 1763 на 11-й день после отмены Эликвиса при чистой КТ-ангиографии от 16.10? Является ли это тромботическим риском/синдромом отмены, требующим немедленного возобновления антикоагулянтов (Эликвиса), или роль играют другие факторы? * Насколько целесообразен Клопидогрел 75 мг при таком высоком Д-димере, учитывая, что это антиагрегант, а не антикоагулянт? * Как соотнести риски возврата Эликвиса (учитывая прошлые следы крови в стуле а точнее говоря чучуть мазало туалетку) и риски сохранения текущего Д-димера 1763 на фоне длящейся 10 дней одышки и тахикардии? * Мог ли ударный объем йодсодержащего контраста спровоцировать сбой в работе щитовидной железы (гиперплазия 31.67 см³), поддерживающий тахикардию и вегетативный шторм? Требуется ли очная госпитализация в сосудистый/терапевтический стационар для коррекции терапии? Вдруг болюс двойной вызвал на следующий день отдышку и всю симптоматику ? На след день после КТ с болюсом 545 д димер при норме до 500 ... Эликвис 2,5 отменили 11 октября ... Как мне быть ? Теперь капредогрил 75 мг сказала можешь выпить лечащая или даже две таблетки ... А вторая которая меня не вела пульмонолог говорит антикоагулянты пусть кардиолог назначит с дозировкой .... Я запутался не понятно Толи в венах или в артериях есть предпологаемый тромб с такими цифрами и есть ли вообще но симптоматика присутствует лёгкое головокружение вчера аж в пот бросило слабость и дыхание будто нелегкое , нет свободы дыхания ... Симптоматика сердечная и отдышка после процедуры ... Но что мне делать выжидать же опасно , пить а что пить ? Непонятно совсем
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации пульмонолога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте, Сергей. При крапивнице в организме происходит выраженный выброс биологически активных веществ (гистамина и других), что запускает воспалительный процесс. Это воспаление может активировать коагуляционный каскад — систему свёртывания крови, и как следствие повышение Д- димера. В этом участвуют эозинофилы, белок общий ИГЕ и аутореактивность (иммунные процессы).
В спорных случаях, для уточнения рисков тромбообразования, назначают анализ крови на РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы).
При подтвержденном высоком риске тромбообразования, эпизодах ТЭЛА, тромбофлебите или тромбозе глубоких вен в клинических руководствах рекомендуют лечение прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК), к которым относится Апиксабан («Эликвис»). Минимальная доза по 2,5 мг 2 раза в день.
Клопидогрел же относится к антиагрегантам и применяется преимущественно для профилактики атеротромботических осложнений (инфаркт, инсульт), например после проведенного стентирования.
Доктор это сдать назначают анализ крови на РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы). ? Что ещё сдать будет полезно и сделать ? Одна пульмонолог почему то сказала клопидогрил 75 мг даже два раза можешь вечером я не стал ничего пить завтра поеду к ней , другая терапевт сказала можешь понаблюдать две недели но это я незнаю прям вообще как то рисковано , третья пульманолог сказала с кардиолог обсуди дозировку коагулянтов ... Что мне нужно УЗИ ног ? С болюсом уже страшно делать Кт лёгочных ведь я делал 16 числа и 17 сразу пошла симптоматика с дыханием неужели эта процедура справоцировала тромбы ? Что мне начинать эликвис или клопидогрил , какие дозировки и на какое время ?! Три подхода эликвиса было с 30 июня 1) 15 дней по 5 мг 18 дней но был скачок в два с половиной раза д димера выше 2) 14 по 2,5 мг дней и 3) 25 дней по 2,5 мг... Но появилась теперь ещё и симптоматика началось с сентября жжение за грудиной , тахикардия , боли давящие сжимающие в сердце ... А теперь вот и дыхание добавилось ... Помогите как быть ? Что делать ? Или не делать ? Я устал 😭
Соэ вроде бы в норме , завтра срб прийдёт , доктор просто напугала симптоматика на фоне повышенного д димера ... А первая симптоматика началась с середины сентября ... Помогите мне к кому прислушиваться ? Наблюдать ? Обследовать ? Или что то начинать пить ? Какие мои дальнейшие шаги действий по вашему профессиональному мнению , не хочется натворить ошибок 🙏🏻🥲
Достаточно сдать кровь на РФМК и сделать УЗИ вен нижних конечностей. Повторять КТ нет целесообразности. Начать можно Элеквис в минимальных дозировках по 2,5 мг 2 раза в день до результатов обследований.
Смотрите первый подход был с 30 июня по 18 июля (15 дней по 5 мг и три выпил по 2,5мг после я самотменил эликвис и на 11 день самоотмены д димер стал в два раза с половиной раза больше , врач мне снова назначает эликвис 2,5 м г на 14 дней и потом мне его отменяет , весь месяц почти было нормально но на 4 недели отмены врачём д димер заходить начал за границы пошла симптоматика тахикардии волнообразной жжение за грудиной полуобморочной головой (это с 15 сентября ... Врач снова назначает эликвис 2,5 мг с 17 сентября и пил его аж до 11 октября и то отменила мне его потому что я заметил чучуть слегка мазало туалетку ... 16 октября двойная доза болюса КТ лёгочных артерий а 17 октября д димер был 545 при норме 509 и уже вечером 17 октября началась крапивница и первые проблемы с дыханием ... И вот я сейчас думаю как поступать теперь в таком случае ... 5 мг эликвиса желудком переносились тяжеловато чувство помню будто камней накидали и даже раз обморок случился на втором подходе на третьем дне ... Замкнутый круг и не понимаю как быть , узи ног сделаю но неужели в лёгочных артериях после болюса КТ образовалось что то что мешает дыханию ... И 2,5 мг получается неэффективна ? Ведь как я читал это профилактическая доза и если есть где то тромб то такая дозировка неэффективна ?! Как мне быть дальше
Доктор мне три подхода уже было эликвиса после пневмонии в этот раз врач выписала мне без коагулянтов пульманолог на фоне д димера 1767 при норме до 500 , я ещё три раза переспросил может нужны коагулянты но она ответила не будем ... Выписала мне Курантил 75 мг один раз или 25 мг 3 раза . Нольпаза 20 мг два раза . Афобазол 2 раза 1 т мес. Глицин 5 таб . График сон режим. . Аскорутин 2 таб 3 раза 4 дня и потом по 1 таб 3 раза месяц . Милдронат 1 таб 3 раза месяц . Ивабрвдин 5 мг , 2 раза , монитор тонометра давления утро вечер и д димера . Тестостерон ещё сказала сдать ... Витамин Е 2 раза , 3 месяца жирорастворимых . Оправдано ли такое лечение ? Три подхода эликвиса после пневмонии были 1подход 18 дней , 2 подход две недели и третий подход 21 день ... Что можете посоветовать оправдано ли лечение или коагулянты нужны кровь из носа ? Но 11 октября она мне дозировку 2,5 мг отменила эликвиса на фоне мазала немножко туалетную бумагу кровь чучуть . Почти всегда всё лечение доза была 2,5мг эликвиса профилактическая во втором и третьем подходе (кроме первого две недели по5мг и три дня по 2,5мг) ... Переживаю что лечение в этот раз без коагулянтов при таком повышенном д димере ... Что можете сказать ? Просто три подхода уже были ( но 5 мг переносились трудновато желудком Омез не помогал , 2,5 мг переносились с нольпазой нормально ) . Мне важно ваше мнение по поводу выпистанного очередной раз нового лечения мне .. четвертый подход как видите не назначила мне коагулянты может на фоне что мазала туалетка и обморок был от 5 мг возможно так совпало и вот позавчера без терапии утро и вечер из носа кровь чучуть шла . Вообщем оправда ли та терапия которую она выписала без коагулянтов ??? Ну и когда и как часто пересдавать д димер ? ( УЗИ ног сегодня чистое )
Если УЗИ вен нижних конечностей в норме и анализ на РФМК будет также в пределах нормальных значений тогда Эликвис принимать н нужно.
Если анализ будет с превышением, тогда при непереносимости Эликвиса назначают например Димиридамол\Курантил\ТромбоАсс до 1 месяца с контролем Д- димера или РФМК через 1 месяц.
Рфмк обязательно сдать ? Честно немного переживаю были жжение за грудиной , тахикардия продолжается волнообразно и боль была после тахикардии в районе сердца давящая сжимающая а теперь на след. День после болюса двойной дозы КТ легочн артерий возникло дыхание тяжёлое , нелегкое , отдышка , чувство нехватки воздуха ... Переживаю что без эликвиса на фоне такой симптоматики тем более лечебная доза по сути была после пневмонии всего две недели ... А остальные все подходы лечение дозировка эликвиса по 2.5 мг. Сегодня вот слабость какая то тошнота ... Переживаю доктор что без коагулянтов , вдруг доктор ошибку допустила ?! А вдруг если станет хуже что тогда? Хоть понимать правильно ли я начинаю это лечение или же что делать если что то пойдёт не так ?!
( Скт , рентгены грудной клетки нужны ещё на фоне дыхания проблемного ?)Ещё забыл сказать во время КТ с болюсом , катетер в руке стоял часов 5 но перед этим мне вкололи гепарин ... Нужно ли мне это место где стоял катетер просветить на УЗИ тоже ? Что ещё может важно ?
Так ситуация с Д-димером спорная, РФМК стоит сдать.
Жжение за грудиной, тахикардия, давящая сжимающая боль в области сердца, дыхание тяжёлое, отдышка, чувство нехватки воздуха может быть проявлением тревожного расстройства, а не заболеванием, так как по компьютерной томографии нет нарушений.
Самые маленькие терапевтические дозы Эликвиса 2,5 мг в сутки до 10-14 дней или другие варианты антиагрегантной терапии (Дипиридамол, ТромбоАсс, Курантил) до 1 месяца с контролем Д- димера или РФМК.
Рфмк лучше сдать до начала приема данной терапии ?
Да, так лучше.
Да доктор парадокс в том что с дыханием проблемы начались прям на следующий день после КТ с болюсом и двойной дозы ... Думал сперва что может реакция на контраст но теперь пришёл этот д димер 1767 и с ума схожу , неужели контраст смог как то справоцировать тромбы ? Но крапивница прошла в первый же день от цетрина а вот симптоматика с дыханием , тахикардией нет . Всё почему то внутренний голос подсказывает переживает без коагулянтов но как показывает практика 2,5 мг эликвиса толку особо не несёт коль на то пошло , потому что я отрывками его пью а итог вот такой ( ещё головокружение бывает , слабость , пару раз в пот бросило думал скорую вызывать) . Можно 7-10 дней полечиться курантилом и всё то что она выписала без коагулянтов и если д димер вырос или больше тысячи то пересматривать вопрос об коагулянтах с другим врачём ? Хотя знаю мою историю мазающей туалетной бумаги и обмороков (от 5 мг эликвиса) но первый подход 5 мг я перенес более менее ещё хотя тоже живот ныл ( но с нольпазой 20мг и эликвисом2,5 желудку было норм)
Здравствуйте, Сергей.
После процедуры с контрастом и гепарином, который влияет на свёртывающую систему, такой скачок вполне возможен как реакция на вмешательство, и если отмечали аллергию на контраст, то аллергия - тоже вид воспаления из-за чего может повыситься Ддимер
Клопидогрел это антиагрегант он блокирует тромбоциты, а не антикоагулянт, которые действуют на факторы свёртывания, как Эликвис. При рисках венозного тромбоза обычно рекрмендуют антикоагулянты согласно клинических рекомендаций.
Для соотношения рисков кровотечения и выбора дозы антикоагулянта, в таких случаях важно оценить возможный источник кровотечения, дополнительно можно потребоваться консультация проктолога, гастроэнтеролога.
Фармакологическая доза йода из контраста у людей с предрасположенностью, например, при уже имеющемся узловом зобе, может спровоцировать йодиндуцированный тиреотоксикоз, что действительно способно вызывать тахикардию, чувство неполного вдоха, вегетативные реакции. Поэтому анализ на ТТГ и, возможно, на свободные Т3и Т4 в таких случаях уместен.
Доктор это сдать назначают анализ крови на РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы). ? Что ещё сдать будет полезно и сделать ? Одна пульмонолог почему то сказала клопидогрил 75 мг даже два раза можешь вечером я не стал ничего пить завтра поеду к ней , другая терапевт сказала можешь понаблюдать две недели но это я незнаю прям вообще как то рисковано , третья пульманолог сказала с кардиолог обсуди дозировку коагулянтов ... Что мне нужно УЗИ ног ? С болюсом уже страшно делать Кт лёгочных ведь я делал 16 числа и 17 сразу пошла симптоматика с дыханием неужели эта процедура справоцировала тромбы ? Что мне начинать эликвис или клопидогрил , какие дозировки и на какое время ?! Три подхода эликвиса было с 30 июня 1) 15 дней по 5 мг 18 дней но был скачок в два с половиной раза д димера выше 2) 14 по 2,5 мг дней и 3) 25 дней по 2,5 мг... Но появилась теперь ещё и симптоматика началось с сентября жжение за грудиной , тахикардия , боли давящие сжимающие в сердце ... А теперь вот и дыхание добавилось ... Помогите как быть ? Что делать ? Или не делать ? Я устал 😭
РФМК- это дополнительный маркер,который показывает идёт ли в организме активно процесс тромбообразования. Ддимер изолировано может появиться юповысеться, не из-за тромбообразования, а из-за реакции организма на контраст.
РФМК обычно тоже оценивают в комплексе с другими обследованиями.
УЗИ вен ног действительно имеет смысл, если есть симптомы, намекающие на венозный тромбоз например отёк, покраснение, боль в икре.
По Холтеру и УЗИ сердца все хорошо, признаков ТЭЛА не обнаружено на КТ,маркеры повреждения миокарда тоже в норме, если беспокоит кишечник, то имеет смысл обследование кишечника провести с возможностью биопсии.
Дополнительно рекомендуют в таких случаях сдать анализ на фекальный кальпротектин, это белок, который содержится в нейтрофилах (одном из видов лейкоцитов, отвечающих за защиту от инфекций). Когда в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта возникает воспаление, нейтрофилы мигрируют в очаг воспаления и высвобождают кальпротектин, который затем выводится с калом. При воспалительном процессе в кишечнике может повышаться Ддимер,страдать могут мезентериальные сосуды, из-за чего может появится и кровь в кале при приеме антикоагулянта.
Начинать что то принимать доктор если да то что и каких дозировках ? Как вы считаете тем более симптоматика . Рфмк сдать , УЗИ ног , фекальный калпротектин и когда повторять д димер коалограмму ? Я сегодня не стал ничего пить , боюсь допускаю фотальную ошибку тем более симптоматика с дыханием и т.д ... Мнение врачей разнятся , тяжело . Помогите доктор
Как правило при изолированном повышении Ддимера сразу не смешат назначать антикоагулянты.
Так как признаков ТЭЛА не обнаружено на КТ с контрастом, обследование пройдено по сердцу хорошее.
Ддимер,как и эозинофилы в крови(в пррценте) повышены могут быть из-за аллергии на контраст.
Или из-за воспаления в кишечнике, и здесь назначение антикоагулянта может усугубить кровотечение. Обычно в таких случаях врач может назначить контрольный анализ на свёртываемость (коагулограмму) и Ддимер, чтоб ещё раз перепроверить с чем связано повышение его в крови, перед назначением, если Ддимер изолировано повышен, без повышение других показателей, то это результат воспалительного возможного процессе и необходим поиск очага воспаления
Соэ вроде бы в норме , завтра срб прийдёт , доктор просто напугала симптоматика на фоне повышенного д димера ... А первая симптоматика началась с середины сентября ... Помогите мне к кому прислушиваться ? Наблюдать ? Обследовать ? Или что то начинать пить ? Какие мои дальнейшие шаги действий по вашему профессиональному мнению , не хочется натворить ошибок 🙏🏻🥲
Смотрите первый подход был с 30 июня по 18 июня (15 дней по 5 мг и три выпил по 2,5мг после я самотменил эликвис и на 11 день самоотмены д димер стал в два раза с половиной раза больше , врач мне снова назначает эликвис 2,5 м г на 14 дней и потом мне его отменяет , весь месяц почти было нормально но на 4 недели отмены врачём д димер заходить начал за границы пошла симптоматика тахикардии волнообразной жжение за грудиной полуобморочной головой (это с 15 сентября ... Врач снова назначает эликвис 2,5 мг с 17 сентября и пил его аж до 11 октября и то отменила мне его потому что я заметил чучуть слегка мазало туалетку ... 16 октября двойная доза болюса КТ лёгочных артерий а 17 октября д димер был 545 при норме 500 и уже вечером 17 октября началась крапивница и первые проблемы с дыханием ... И вот я сейчас думаю как поступать теперь в таком случае ... 5 мг эликвиса желудком переносились тяжеловато чувство помню будто камней накидали и даже раз обморок случился на втором подходе на третьем дне ... Замкнутый круг и не понимаю как быть , узи ног сделаю но неужели в лёгочных артериях после болюса КТ образовалось что то что мешает дыханию ... И 2,5 мг получается неэффективна ? Ведь как я читал это профилактическая доза и если есть где то тромб то такая дозировка неэффективна ?! Как мне быть дальше
Как правило, в таких случаях при изолированном повышении Ддимера до окончания полного обследования назначают минимальную дозу Эликвиса,согласно инструкции она составляет 2,5мг 2р в сутки
Доктор мне три подхода уже было эликвиса после пневмонии в этот раз врач выписала мне без коагулянтов пульманолог на фоне д димера 1767 при норме до 500 , я ещё три раза переспросил может нужны коагулянты но она ответила не будем ... Выписала мне Курантил 75 мг один раз или 25 мг 3 раза . Нольпаза 20 мг два раза . Афобазол 2 раза 1 т мес. Глицин 5 таб . График сон режим. . Аскорутин 2 таб 3 раза 4 дня и потом по 1 таб 3 раза месяц . Милдронат 1 таб 3 раза месяц . Ивабрвдин 5 мг , 2 раза , монитор тонометра давления утро вечер и д димера . Тестостерон ещё сказала сдать ... Витамин Е 2 раза , 3 месяца жирорастворимых . Оправдано ли такое лечение ? Три подхода эликвиса после пневмонии были 1подход 18 дней , 2 подход две недели и третий подход 21 день ... Что можете посоветовать оправдано ли лечение или коагулянты нужны кровь из носа ? Но 11 октября она мне дозировку 2,5 мг отменила эликвиса на фоне мазала немножко туалетную бумагу кровь чучуть . Почти всегда всё лечение доза была 2,5мг эликвиса профилактическая во втором и третьем подходе (кроме первого две недели по5мг и три дня по 2,5мг) ... Переживаю что лечение в этот раз без коагулянтов при таком повышенном д димере ... Что можете сказать ? Просто три подхода уже были ( но 5 мг переносились трудновато желудком Омез не помогал , 2,5 мг переносились с нольпазой нормально ) . Мне важно ваше мнение по поводу выпистанного очередной раз нового лечения мне .. четвертый подход как видите не назначила мне коагулянты может на фоне что мазала туалетка и обморок был от 5 мг возможно так совпало и вот позавчера без терапии утро и вечер из носа кровь чучуть шла . Вообщем оправда ли та терапия которую она выписала без коагулянтов ??? Ну и когда и как часто пересдавать д димер ?
УЗИ ног сегодня чистое
Так как КТ с контрастом признаков тромбообразования не установило, на УЗИ вен нижних конечностей все хорошо, и обследование сердца тоже не выявило изменений (Холтер, Эхо).
Более вероятно, что изолированное повышение Ддимера связано с реакцией организма на введение контраста и из-за этого антикоагулянт не был назначен на приеме. Курантил улучшает микроциркуляцию, является препаратом для профилактики венозных тромбозов
Честно немного переживаю были жжение за грудиной , тахикардия продолжается и боль была после тахикардии в районе сердца давящая сжимающая а теперь на след. День после болюса двойной дозы КТ легочн артерий возникло дыхание тяжёлое , нелегкое , отдышка , чувство нехватки воздуха ... Переживаю что без эликвиса на фоне такой симптоматики тем более лечебная доза по сути была после пневмонии всего две недели ... А остальные 2.5 мг. Сегодня вот слабость какая то тошнота ... Переживаю доктор что без коагулянтов , вдруг доктор ошибку допустила ?! А вдруг если станет хуже что тогда? Хоть понимать правильно ли я начинаю это лечение или же что делать если что то пойдёт не так ?!
Ещё забыл сказать во время КТ с болюсом , катетер в руке стоял часов 5 но перед этим мне вкололи гепарин ... Нужно ли мне это место где стоял катетер просветить на УЗИ тоже ?
Честно немного переживаю были жжение за грудиной , тахикардия продолжается и боль была после тахикардии в районе сердца давящая сжимающая а теперь на след. День после болюса двойной дозы КТ легочн артерий возникло дыхание тяжёлое , нелегкое , отдышка , чувство нехватки воздуха ... Переживаю что без эликвиса на фоне такой симптоматики тем более лечебная доза по сути была после пневмонии всего две недели ... А остальные 2.5 мг. Сегодня вот слабость какая то тошнота ... Переживаю доктор что без коагулянтов , вдруг доктор ошибку допустила ?! А вдруг если станет хуже что тогда? Хоть понимать правильно ли я начинаю это лечение или же что делать если что то пойдёт не так ?!
( Скт , рентгены грудной клетки нужны ещё на фоне дыхания проблемного ?)
Похожие вопросы по теме
- 13 Октября 202515 ответов
- 18 Декабря 20247 ответов
- 14 Сентября 202423 ответа
- 5 Марта 20245 ответов
- 1 Декабря 20235 ответов
- 9 Июля 20239 ответов
- 1 Марта 20235 ответов
- 20 Декабря 202217 ответов
- 23 Ноября 202213 ответов
- 22 Ноября 202219 ответов