Назначения при ХСН
Добрый день! Прошу проконсультировать по препаратам, которые необходимо принимать при ХСН. Бабушка, 85 лет. Предыстория: Много лет бабушка страдает гипертонической болезнью, последние годы принимала такие таблетки: Утро: Валсартан 160 мг+12,5 мг - 1 таблетка Конкор 2,5 мг - 1 таблетка Вечер: Валсартан 160 мг+12,5 мг - 1 таблетка Тромбо АСС 50 мг - 1 таблетка И раз в 3 дня Фуросемид (дозировку не знаю). Верхнее давление держалось в районе 140 (бывали подъемы до 180, чувствовала их, снижала таблеткой под язык). На нижнее давление и пульс особо внимания не обращали. Примерно за 1-2 месяца до приступа заметили низкое нижнее давление 45-60, на самочувствии это никак не отражалось. За неделю до приступа автоматический аппарат измерения давления стал выдавать ошибку по утрам, к обеду начинал показывать давление, ориентировочно 180/50, пульс 40 (доходил до 37). Спустя неделю возникла одышка, была ночью, утром, при ходьбе и в состоянии покоя. Рентген лёгких показал плеврит, бабушку госпитализировали с приступом сердечной недостаточности (ранее по сердцу вопросов не было, раз в 2-4 года лежит в стационаре планово по поводу гипертонии). В терапевтическом отделении состояние бабушки стабилизировали (кардиологии нет, живёт в маленьком районном центре), стала чувствовать себя хорошо уже спустя пару дней, одышка прошла, была выписана через 10 дней в своём обычном состоянии, выписку прилагаю (в ней же результат ЭхоКГ сердца и сопутствующих заболеваний). При выписке лечащий врач (терапевт) порекомендовала пройти суточное мониторирование ЭКГ и с результатом обратиться к кардиологу в поликлинику для коррекции лечения. Сделали бабушке суточное мониторирование ЭГК и давления, результаты прилагаю. Далее обратились к кардиологу в поликлинику, прилагаю также его заключение и ЭКГ, сделанное на приёме. Вопросы: 1. Список назначенных препаратов от кардиолога сильно отличается от препаратов, которые подобрали бабушке в стационаре. Сейчас она принимает те лекарства, которые указаны в выписке из стационара, чувствует себя хорошо, одышки нет, давление держится примерно 150/55-60, пульс 60-70 (в первые дни после выписки заметила повышение верхнего давления ночью до 220, но это было несколько дней). Честно говоря, нам страшно отменять все текущие бабушкины препараты и переводить на новое лечение не в рамках стационара. Подскажите, пожалуйста, насколько список от местного кардиолога корректный? Может быть какую-то часть препаратов нежно поменять? Или всё же следует полностью перейти на эти препараты? 2. Кардиолог сказал на приёме, что выпот в лёгких не может быть из-за сердца, нужно делать КТ лёгких, чтобы выяснить причину. Насколько это корректно, учитывая, что жидкость уменьшилась ещё в стационаре на фоне лечения от приступа сердечной недостаточности? Заранее спасибо за ответы!
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации кардиолога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
По данным эхо сердца отмечается снижение фракции выброса(незначительно),что свидетельствует о наличии сердечной недостаточности,провоцирующей одышку,наличие жидкости в плевральных полостях.Доя лучшей визуализации лучше сделать Кт легких.
Снижение диастолического давления вероятнее всего связано с дисфункцией алртального клапана,где отмечается выраженная регургитация-заброс крови из аорты обратно в левый желудочек и может способствовать перегрузке сердца.
По холтеру отмечается частая экстрасистолия.В данном случае при ухудшении желательна консультация кардиохирурга и эхо в профильном центре.
Для точной диагностики сердечной недостаточности желательно сдать анализ на натрий-уретический пептид.
Причиной плеврита также может быть-патология щитовидной железы-анализ крови на гормоны Ттг,Т3,Т4 св,патология щитовидной железы также может быть причиной экстрасистолии.
По лабораторным анализам также отмечалось снижение гемоглобина,что даеже может провоцировать одышку и ухудшение самочувствия.Желательно также сдать анализ на железо,ферритин.
Повышение уровня креатинина крови(снижение функции почек).В данном случае можно принимать курсом канефрон,энтеросгель.
Что касаемо терапии:
Этацизин в данном случае нежелатален,препарат также противопоказан при сердечной недостаточности.
В остальном терапия назначена правильно.Учитывая сердечную недостаточность также важно добавить к терапии спиронолактон-25 мг и форсигу-10 мг.Контроль креатинина в динамике.Бета-блокаторы(конкор)-2,5 мг также показан.Контроль пульса.
Подскажите,сейчас жалобы есть какие-то?Отеки?
Принятый ответ
Здравствуйте, Ольга!
Скорректированная схема приема препаратов, в целом, допустима при ХСНусФВ, но есть некоторые нюансы:
1. Не совсем понятно, зачем менять Ацетилсалициловую кислоту на Клопидогрел
2. Этацизин противопоказан при снижении фракции выброса
3. Отсутствует иSGLT- Дапаглифлозин, или Эмпаглифлозин.
Что касается КТ-ОГК- лучше выполнить, учитывая осумкованный плеврит
Принятый ответ
Здравствуйте!
Все же оба варианта назначений не совсем полные с учетом описанной ситуации.
По УЗИ имеется сердечная недостаточность со снижением сократимости. Для повышения насосной функции сердца обычно назначают квадротерапию: юперио+форсига+ верошпирон+ бисопролол
Скорее дома не было такого низкого пульса, просто тонометр не распознавал экстрасистолы, за счет этого было ложное занижение пульсп.
Ацетилсалициловую кислоту поменяли на клопидогрел ввиду того, что по крови была анемия, а клопидогрел обладает все же имеет меньшие риски кровотечения.
Что касается перебоев, влиять может дефицит железа, поэтому снова важно оценить общий анализ крови, ферритин, а также гормоны щитовидной железы.
Но с учетом сердечной недостаточности этацизин строго запрещён. Все же обычно тут рассматривают бисопролол или метопролол под контролем пульсп и холтера.
В плане кт, ввиду анемии и пожилого возраста, его назначение вполне обосновано!
Боли в сердце не беспокоят?
Болей в сердце никогда не было, одышка только в момент приступа. Сейчас одышки, болей нет
А в Момент приступа какой обычно пульс?
За всю жизнь бабушки был только один описанный приступ сердечной недостаточности, максимально плохое самочувствие отмечалось примерно 2 дня до госпитализации, пульс не удавалось померить - аппарат не показывал значения.
К сожалению, порой пожилые пациенты не жалуются или утаивают, или стараются не обращать внимания. Но это не исключает того, что важно обследоваться дальше, как писала выше.
Принятый ответ
Здравствуйте!
По поводу лекарственной терапии хотела бы обратить внимание на несколько моментов.
По данным холтеровского мониторирования я не вижу убедительных показаний для назначения дополнительных антиаритмических препаратов. В целом наша задача заключается в том, чтобы оптимизировать лечение и добиться максимальной пользы при минимально необходимом количестве препаратов.
Если бабушка уже принимает амиодарон, переход на соталол требует особой осторожности. Одновременно эти препараты принимать нельзя, поскольку амиодарон очень медленно выводится из организма. Кроме того, соталол не подходит пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, а при сниженной функции почек дополнительно возрастает риск нежелательных эффектов.
Валсартан и кандесартан обладают сопоставимой эффективностью. Однако сегодня существуют более современные варианты лечения, в частности Юперио (сакубитрил/валсартан).
Также базисная терапия может включать бета-блокаторы, ингибиторы SGLT2 (Форсига), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (Верошпирон) и диуретики (Диувер).
Это общие принципы лечения, а не рекомендация назначить все перечисленные препараты. С учётом выраженного снижения функции почек подбор терапии должен быть особенно осторожным. Необходим регулярный контроль креатинина, СКФ и калия, особенно после изменения дозировок.
Я понимаю ваши опасения. Учитывая возраст бабушки и состояние почек, я бы не рекомендовала самостоятельно или дистанционно проводить резкую замену всей схемы лечения. Коррекция должна происходить постепенно, под наблюдением одного лечащего врача, с очными осмотрами и контролем анализов.
Принятый ответ
Ольга, здравствуйте!
1. Все же , список препаратов, рекомендованный в стационаре является более корректным, так как к последней схеме много вопросов ; единственное , к тем препаратам, к которым сейчас принимаете для улучшения прозноза заболевания- сердечной недостаточности, рекомендуется добавить форсигу 10 мг и верошпирон в начальной дозе 25 мг в сутки ;
2. Несмотря на то , что скопление жидкости в легких может быть и на фоне сердечной недостаточности, учитывая анемию, возраст кт легких рекомендуется выполнить
Похожие вопросы по теме
- 14 Мая 20239 ответов
- 31 Марта 20236 ответов
- 5 Марта 202316 ответов
- 27 Февраля 202338 ответов
- 21 Февраля 202311 ответов
- 18 Февраля 202326 ответов
- 9 Февраля 202318 ответов
- 30 Января 202321 ответ
- 28 Января 202315 ответов
- 4 Января 20239 ответов