Что вас беспокоит?
Онкология и жидкость в организме
Добрый день! Мама 62 года. Перстневидноклеточный рак желудка, множественные метастазы в скелете, возможно в легком(мягкотканный очаг 5x5 мм, впитывающий контраст). Классификация по TNM: T3, NO, M1 Описание: Стадия по TNM: IVB, Стадия опухолевого процесса: IVb, Клиническая группа: II, Рак антрального отдела желудка сТ3NOM1, IVB ст, Мтс в костях. Пройдено 5 курсов xelox, началась непереносимость по анализам и состоянию, далее паклитаксел, фолфокс невозможен из за невозможности поставить порт. Диагноз установлен с декабря 2025. По последней гастероскопии язвы в желудке затянулись, но биопсию не брали, но метастазы остались. Состояние ухудшается, жидкость в плевральной полости легких набирается. Сейчас она в больнице в терапии,дренаж обоих легких, дренаж в груди, пневмоторакс. Тотальная перестройка видимых костей скелета по смешанному типу (mts). Получается политаксел не помогает, раз жидкость набирается. По узи жидкость в брюшной полости и перекардии. Сейчас один дренаж убрали, второй тоже со снятой трубкой, получается только в груди остался и там постоянно течёт вода. В груди снова стало булькать, голос стал сиплым, опять задыхается. Улучшение было только в самом начале когда установили дренаж, с каждого легкого вытекло почти по 2 литра. Вот она лежит просто в больнице, ее обезболивают, делают ингаляции и всё! Я не понимаю что делать дальше, что вообще надо делать с таким букетом? Может посоветуете куда можно перевести маму, где смогут купировать симптомы и продолжить химию, живем в Подмосковье. Спасибо!
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте!
Указано о наличии ЗНО желудка с неблагоприятным типом течения, изначально указанного об отдалённых метастазах в костях, в связи с чем проведено 5 циклов по схеме xelox, далее из-за плохой переносимости проводится паклитаксел в моно режиме.
Подскажите, по контрольным последним обследованиям (и когда они сделаны? ) метастатическое поражение лёгких и плевры отмечалось? Жидкость из плевральных полостей отправлялась ли на цитологическое исследование?
Добрый вечер! Было КТ, без контраста, в начале госпитализации.
Легкие: обычной плотности. Зона уплотнения легочной паренхимы в
ядерных отделах S1/S2 правого легкого по типу «матового стекла», на этом фоне расширение
отдельных мелких веточек сегментарных бронхов. Участок «матового стекла» в заднем
субсегменте S1+2 левого легкого 12х22мм. Участок консолидации с воздушными просветами
бронхов S4 правого легкого. В остальных отделах легких очаговые и инфильтративные
изменения не выявлены. Небольшое диффузное утолщение междольковых перегородок. Трахея
и бронхи хорошо прослеживаются, проходимость не нарушена. Стенки бронхов с обеих сторон
не утолщены, частично обызвествлены, просветы не расширены, не деформированы.
Средостение не смещено, не расширено. Патологические образования органов средостения не
выявлены. Сердце не увеличено. Перикард не утолщен, жидкости не выявлено.
Обызвествленные бляшки стенок коронарных артерий. Жидкость в плевральных полостях:
справа толщиной до 75мм, слева до 90мм. Лимфатические узлы: внутригрудные, надключичные
и подмышечные не увеличены. Костные структуры: травматических изменений не выявлено.
Тотальная перестройка видимых костей скелета (позвоночника, ребер, верхнего плечевого
пояса) по смешанному типу (литические очаги на фоне бластоза). В зоне сканирования (верхний
этаж полости брюшины): структурных патологических изменений не выявлено.
Цитология жидкости из легкого
Адекватность материала
Адекватный Описание
№118 Анамнестические
данные отсутствуют.
Макро:Доставлено40мл.
жидкости,темно-желтого
цвета,мутная. 6/4
Микро:Умеренная
пролиферация
мезотелия,элементы
воспаления,г.о.
гистиоциты,нейтрофильные
лейкоциты,эритроциты.
Заключение . Цитграмма
реактивно-воспалительного
процесса (TISRFSC-NEM)
Кроме поражений костей скелета в представленном дополнении описания наличия опухолевого процесса нет.
Могу лишь подсказать в каком направлении стоит производить поиск.
Рекомендуется искать причину описанного постоянно рецидивирующего гидроторакса со стороны кардиологии,пульмонологии, недостаточности белка (в биохимическом анализе) - для этого нужно отделение общетерапевтического профиля.
Анализа к сожалению нет на руках, но белок последнее время пришел в норму
Отлично, что показатель белка корректируется. Очень часто из-за заболевания желудка очень сильно нарушается усвоения белка из питания. Поэтому при критической ситуации применяется внутривенное питание, но в условиях палат интенсивной терапии или реанимации.
А что посоветуете делать с жидкостью в организме и может посоветуете схему химиотерапии
Как выше писал, найти причину её скопления, по представленным вами цитологии и КТ в сообщениях - не рак является непосредственной причиной.
Причиной может быть: то самое низкое содержание белка в крови, нарушения со стороны сердца и легких как побочная реакция на химиотерапию.
Нужно найти причину! Пока причина не уточнена - нет способа ликвидировать проблему.
Про химиотерапию пока речи не идет.
Принятый ответ
Здравствуйте!
А когда крайний раз выполнялось КТ органов грудной полости?
Сложная ситуация, складывается впечатление о прогрессировании процесса.
Дренаж в груди правильный выбор. При неэффективности дренажа можно рассмотреть плевродез (введение склерозирующих веществ в плевральную полость для закрытия пространства) или установка постоянного плеврального катетера который позволяет дренировать жидкость амбулаторно.
Аналогично по жидкости в брюшной полости, с большой долей вероятности по брюшине пошел канцероматоз, отсевы, что очень часто встречается при данном типе рака, брюшина поражена и она не всасывает жидкость. При такой картине проводят лапароцентез, затем назначают диуретики для профилактики ее скапливания.
Обезболивание должно быть адекватным, с использованием ступенчатой терапии по ВОЗ, включая опиоиды (например, морфин) при необходимости. При костных метастазах эффективны бисфосфонаты (золедроновая кислота) или деносумаб для снижения боли и профилактики переломов.
Дыхательная недостаточность: гипоксия требует кислородотерапии. При бульканье в груди и одышке исключение закупорки дренажной трубки, проверка её проходимости, при необходимости повторная установка или переход на другой тип дренажа.
Тип рака очень агрессивный и обычно в его лечение используется схема химиотерапии FLOT, но схема тоже очень агрессивная, поэтому ее и не назначали.
Анализ на мутации проводили?
Добрый вечер! КТ было без контраста в момент когда госпитализировали
При сканировании на серии аксиальных МСКТ
срезов, мультипланарных и 3D реконструкциях получено изображение зоны интереса
толщиной среза 0,625мм. Легкие: обычной плотности. Зона уплотнения легочной паренхимы в
ядерных отделах S1/S2 правого легкого по типу «матового стекла», на этом фоне расширение
отдельных мелких веточек сегментарных бронхов. Участок «матового стекла» в заднем
субсегменте S1+2 левого легкого 12х22мм. Участок консолидации с воздушными просветами
бронхов S4 правого легкого. В остальных отделах легких очаговые и инфильтративные
изменения не выявлены. Небольшое диффузное утолщение междольковых перегородок. Трахея
и бронхи хорошо прослеживаются, проходимость не нарушена. Стенки бронхов с обеих сторон
не утолщены, частично обызвествлены, просветы не расширены, не деформированы.
Средостение не смещено, не расширено. Патологические образования органов средостения не
выявлены. Сердце не увеличено. Перикард не утолщен, жидкости не выявлено.
Обызвествленные бляшки стенок коронарных артерий. Жидкость в плевральных полостях:
справа толщиной до 75мм, слева до 90мм. Лимфатические узлы: внутригрудные, надключичные
и подмышечные не увеличены. Костные структуры: травматических изменений не выявлено.
Тотальная перестройка видимых костей скелета (позвоночника, ребер, верхнего плечевого
пояса) по смешанному типу (литические очаги на фоне бластоза). В зоне сканирования (верхний
этаж полости брюшины): структурных патологических изменений не выявлено.
Заключение
По КТ-картине – зона «матового стекла» в S1/S2 правого легкого и участок «матового стекла» в
S1+2 левого легкого, susp mts. Двухсторонний гидроторакс с большим количеством жидкости (~1л
справа, ~1,2л слева). Тотальная перестройка видимых костей скелета по смешанному типу (mts).
Гистология жидкости
Адекватность материала
Адекватный Описание
№118 Анамнестические
данные отсутствуют.
Макро:Доставлено40мл.
жидкости,темно-желтого
цвета,мутная. 6/4
Микро:Умеренная
пролиферация
мезотелия,элементы
воспаления,г.о.
гистиоциты,нейтрофильные
лейкоциты,эритроциты.
Заключение . Цитграмма
реактивно-воспалительного
процесса (TISRFSC-NEM)
Мутации
Заключение: Перстневидноклеточный рак желудка. Утраты ядерной экспрессии белков
репарации (MMR) микросателлитной ДНК (MSS) в опухолевых клетках не обнаружено.
(pMMR). Her2/neu- негативный статус опухоли. PDL1 (SP263): экспрессия отсутствует
(TC<1%).
По КТ подозрение на метастатический процесс, по цитологии выраженное воспаление, мутации отрицательные.
Если причина в прогрессировании то ситуация решится только подбором специфического онкологического лечения, а для того чтобы его провести пациентку надо стабилизировать.
А какое может быть лечение, вот на Ваш взгляд, какая то химия или может адоптивная иммунотерапия?
Лечение только лекарственное, иммунотерапия не поможет из-за статуса MSI, таргетная терапия не поможет из-за отсутствия мутаций, остается только химиотерапия.
Можно, конечно, провести анализ на полное секвенирование, поискать ещё мутации для точки преложения таргета, но данный гистологически тип крайне редко встречается с наличием мутаций.
Данный тип рака в принципе плохо поддается контролю даже на начальных этапах, к сожалению, а здесь уже распространенный процесс.
Самыми эффективными схемами являются XELOX ( но ранее проводился), FLOT, FOLFOX, FOlFIRI, есть монорежимы, но они менее эффективны.
Есть специализированные паллиативные стационары для онкологических больных, если такой в регионе есть можно перевести туда для стабилизации состояния, как только состояние будет стабильно вернуться к вопросу химиотерапии.
Спасибо большое за понятный ответ
Сил, терпения и успехов в лечении!
Спасибо
А ещё вопрос по поводу плевродеза, я спрашивала ранее у одного доктора и тот мне сказал что если жидкость патологическая то она всеравно будет набираться
После данной процедуры листки плевры как бы запечатываются, ей не где будет набираться.
Но это компетенция торакального хирурга.
Здравствуйте.
По прикрепленным результатам обследований речь идёт о злокачественном процессе желудка с поражением костей скелета и подозрением на поражение лёгких.
В такой ситуации рекомендуется проведение повторное КТ ОГК с контрастированием в динамике для оценки роста образования в лёгком. Решение о повторном проведение рассматривается врачами очно, учитывая тяжесть состояния вашей мамы.
К сожалению, проводить химиотерапию в настоящее время нельзя.
Схемы FOLFIRI, FLOT возможно проводить и без порта, но это схемы тяжёлые и так же требуют стабилизации состояния.
Здравствуйте! Да, я понимаю. Мне просто надо понять, может быть тогда мне надо маму куда то в специализированную больницу переводить, или что мне дальше делать? Она лежит в терапии, ей ничего кроме как укол обезболивающего и ингаляций не делают
При установленом онкологическом заболевании можно рассмотреть вариант госпитализации в паллиативное отделение.
Здравствуйте!
Это не обязательно означает, что паклитаксел точно не работает, но в совокупности такие изменения очень подозрительны на прогрессирование заболевания.
Для подтверждения обычно выполняют КТ ОГК, ОБП, ОМТ с контрастным усилением и оценивают динамику по критериям RECIST.
Это нужно для решения вопроса смены терапии.
К сожалению у нас то ли не знаю об этом всем, то ли не хотят. Сделали просто КТ, без контраста и на этом всё. И я вот хочу понять правильную тактику, чтобы могла добиваться адекватного лечения и диагностики
Принятый ответ
Возможно есть повышение креатинина сильное, раз не сделали КТ с контрастом? Есть свежие анализы на руках?
Что по результатам КТ?
Рентгенография флюорография легких
Описание: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции (контроль):
Сохраняется жидкость в плевральных полостях с обеих сторон: справа до 5 ребра
(увеличение количества жидкости) с затёком по междолевой щели, слева до 7 ребра.
Левая плевральная полость дренирована. Подкожная эмфизема слева. Справа в верхних
отделах сохраняется участок инфильтрации лёгочной ткани, слева отмечается
практически полное рассасывание инфильтрации. Лёгочный рисунок обогащён и усилен с
обеих сторон. Сердце в пределах возрастных норм.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Описание: ПЕЧЕНЬ: (правая доля (Nдо140мм) , левая доля (Nдо 70мм))- 118 х 62 мм,
размеры не увеличены; контуры четкие, ровные; эхогенность повышена , структура
диффузно не однородная . Сосудистый рисунок не изменен. Внутри- внепеченочные
желчные протоки (Nдо 4мм)- не расширены, стенки не изменены. Воротная вена – 9 мм, не
расширена. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: уверенно не лоцируется. Холедох (Nдо 6мм)- 4 мм, не
расширен, без видимых патологических включений. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
(головка(Nдо 30мм); тело(Nдо 20мм); хвост (Nдо 28мм)) 18 х 11 х 18 мм размеры не
увеличены; контуры четкие, ровные; эхогенность повышена; структура диффузно не
однородная . СЕЛЕЗЕНКА: (Nдо 120х60мм)- 97 х 48 мм, размеры не увеличены; контуры
четкие, ровные; эхогенность средняя; структура однородная. Брюшной отдел аорты без
аневризматических расширений. Свободная жидкость: определяется в верхних отделах
брюшной полости ( плевральная полорсть) Исследование затруднено из-за выраженной
загазованности кишечника. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные изменения в печени и
поджелудочной железе.
Ультразвуковое исследование почек трансабдоминальное
Описание: ПРАВАЯ ПОЧКА: положение обычное; форма правильная; контуры четкие
ровные; (Nдо 120х65мм)- 97 х 47 мм, размеры не увеличены; паренхима в ср-м
сегменте(Nдо 23мм) – 14 мм, не утолщена; чашечки - не расширены; лоханка - не
расширена; кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, эхогенность обычная;
эхоструктура однородна. Определяются скопления мелких гиперэхогенных включений до
4 мм со слабой акустической тенью ЛЕВАЯ ПОЧКА: положение обычное; форма
правильная; контуры четкие ровные; (N 120х65мм) – 98 х 47 мм, размеры не увеличены;
паренхима в ср-м сегменте(N 23мм) – 14 мм, не утолщены; чашечки - не расширены ;
лоханка - не расширена; кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, эхогенность
обычная; эхоструктура однородна. Определяются скопления мелких гиперэхогенных
включений до 3 мм со слабой акустической тенью МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: наполнен
достаточно; контуры четкие ровные; стенка(Nдо 4мм)- 4 мм, не утолщена; содержимое
анэхогенное с гиперэхогенной взвесью до 3 мм. Пассаж мочи сохранен. Объем мочи 200
мл. Свободная жидкость: определяется в верхних отделах брюшной полости (
плевральная полорсть) Исследование затруднено из-за выраженной загазованности
кишечника. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ – картина конкрементов в почках и мочевом пузыре.
Цитология плевралтной жидкости
Адекватность материала
Адекватный Описание
№118 Анамнестические
данные отсутствуют.
Макро:Доставлено40мл.
жидкости,темно-желтого
цвета,мутная. 6/4
Микро:Умеренная
пролиферация
мезотелия,элементы
воспаления,г.о.
гистиоциты,нейтрофильные
лейкоциты,эритроциты.
Заключение . Цитграмма
реактивно-воспалительного
процесса (TISRFSC-NEM)
КТ
При сканировании на серии
аксиальных МСКТ срезов, мультипланарных и 3D реконструкциях получено изображение зоны
интереса толщиной среза 0,625мм. Физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника
сохранен. Позвоночный канал не сужен. Межпозвонковые диски нормальной высоты. Тела
поясничных позвонков нормальной высоты и формы, контуры четкие, структура тотально
перестроена по смешанному типу (литические очаги на фоне бластоза). Аналогично
перестроены все кости, вошедшие в зону сканирования (кости таза, головки бедренных костей).
Позвоночные суставы - суставные щели равномерные, суставные поверхности не изменены.
Костно-травматических и костно-деструктивных изменений не выявлено. Паравертебральные
мягкие ткани без особенностей
При сканировании на серии аксиальных МСКТ
срезов, мультипланарных и 3D реконструкциях получено изображение зоны интереса
толщиной среза 0,625мм. Легкие: обычной плотности. Зона уплотнения легочной паренхимы в
ядерных отделах S1/S2 правого легкого по типу «матового стекла», на этом фоне расширение
отдельных мелких веточек сегментарных бронхов. Участок «матового стекла» в заднем
субсегменте S1+2 левого легкого 12х22мм. Участок консолидации с воздушными просветами
бронхов S4 правого легкого. В остальных отделах легких очаговые и инфильтративные
изменения не выявлены. Небольшое диффузное утолщение междольковых перегородок. Трахея
и бронхи хорошо прослеживаются, проходимость не нарушена. Стенки бронхов с обеих сторон
не утолщены, частично обызвествлены, просветы не расширены, не деформированы.
Средостение не смещено, не расширено. Патологические образования органов средостения не
выявлены. Сердце не увеличено. Перикард не утолщен, жидкости не выявлено.
Обызвествленные бляшки стенок коронарных артерий. Жидкость в плевральных полостях:
справа толщиной до 75мм, слева до 90мм. Лимфатические узлы: внутригрудные, надключичные
и подмышечные не увеличены. Костные структуры: травматических изменений не выявлено.
Тотальная перестройка видимых костей скелета (позвоночника, ребер, верхнего плечевого
пояса) по смешанному типу (литические очаги на фоне бластоза). В зоне сканирования (верхний
этаж полости брюшины): структурных патологических изменений не выявлено.
На руках анализов других нет, но КТ с контрастом не делают потому что: смысла нет, динамика понятна, да и вообще это может навредить 🤷🏻♀️
Здравствуйте. На мой взгляд все-таки состояние связано с прогрессированием распространенного опухолевого процесса, несмотря на отрицательную цитологию плевральной жидкости. Вообще ее чувствительность очень ограничена. На мой взгляд дальнейшее проведение химиотерапии сейчас невозможно до стабилизации состояния. Я бы рекомендовал, по возможности перевод в специализированное паллиативное или онкологическое отделение, где могут решить вопрос о плевродезе или установке постоянного плеврального катетера, скорректировать обезболивание и после стабилизации повторно оценить возможность противоопухолевого лечения. С этим лучше не затягивать.
А как мне сделать так чтобы ее перевели куда то?
Похожие вопросы по теме
- 17 Февраля 202057 ответов
- 3 Января 202226 ответов
- 29 Ноября 20221 ответ