Минно-взрывное ранение позвоночника

Нурлан Иманов4 Августа

4.1

Нейрохирург

5 264 консультации

Здравствуйте
По данным обследований у мужа имеется осколочное повреждение L4 позвонка с внутрикостным металлическим фрагментом и переломом задних структур позвонка. На данный момент есть положительные признаки, перелом консолидируется, высота тела позвонка сохранена, смещения отломков в позвоночный канал и значимого сужения позвоночного канала нет.
Учитывая сохраняющиеся боли в пояснице и появление онемения при нагрузке, тяжелые физические нагрузки пока могут быть небезопасны. Возвращение к ним должно быть постепенным после оценки состояния позвоночника и неврологического статуса.
Оперативное лечение в гражданском учреждении теоретически возможно, но само наличие осколка не является обязательным показанием к операции. Если нет смещения, воспаления, нестабильности позвоночника или сдавления нервных структур, чаще выбирают наблюдение. Окончательное решение принимается нейрохирургом после изучения самих КТ снимков.
При высоких физических нагрузках возможны усиление болевого синдрома, обострение дегенеративных изменений дисков и раздражение нервных корешков. Для безопасного возвращения к служебным нагрузкам желательно пройти повторный очный осмотр нейрохирурга и невролога, оценить восстановление и составить план постепенной реабилитации.

Сергей Тихомиров4 Августа

4.8

Нейрохирург

2 089 консультаций

Принятый ответ

Здравствуйте.
1. Нагрузки. Сейчас боль и онемение возникают уже при подъёме 5 кг с наклоном в 45 градусов. Это прямой сигнал, что позвоночно-двигательный сегмент L3–L5 нестабилен и перегружен. Бег, прыжки и подъём 20–30 кг с пола это циклическая компрессия на позвонок с инородным телом внутри и дегенеративно изменёнными дисками. Такой режим с высокой вероятностью приведёт либо к миграции осколка, либо к превращению имеющихся протрузий в грыжи с компрессией нервных структур. Поэтому потолок допустимой нагрузки только та, которая не вызывает боль.
2. Возможность операции. Технически удалить осколок в гражданской клинике можно. Но пока нет смещения отломков в канал и нет воспаления, операция несёт больший риск, чем выжидательная тактика. Удаление инородного тела из тела позвонка и диска почти неизбежно дестабилизирует сегмент, после чего потребуется жёсткая фиксация позвонков металлоконструкцией. Без нарастающего неврологического дефицита или миграции фрагмента любой нейрохирург скажет «наблюдать», потому что вмешательство ради снятия боли без явной компрессии часто заканчивается хроническим постоперационным синдромом.
3. Последствия высоких нагрузок. Если сохранить нормативные армейские нагрузки, исходов три: миграция осколка в позвоночный канал с острой компрессией нервов и риском пареза, ускоренный износ смежных сегментов с формированием стеноза в ближайшие несколько лет, либо усталостный перелом позвонка в зоне металлического включения. При любом из сценариев это означает переход от относительно стабильного состояния к инвалидизирующей патологии, требующей уже экстренной и гораздо более тяжёлой операции.

Сергей Люлин4 Августа

4.6

Нейрохирург

3 343 консультации

Здравствуйте. По имеющимся описаниям перелом L4 консолидируется, деформации позвоночника, стеноза канала и компрессии нервных структур нет. Плановое удаление глубоко расположенного осколка обычно не показано. Операцию рассматривают при миграции, инфекции, ликворее, токсичности металла либо нарастающем неврологическом дефиците.
До повторной КТ с оценкой консолидации, очного осмотра спинального нейрохирурга и полноценной реабилитации следует исключить осевые нагрузки, подъём тяжестей из наклона и скручивания корпуса.

Елена Кириченко5 Августа

4.8

Нейрохирург

3 781 консультация

Принятый ответ

Здравствуйте! В данном случае вопрос оперативного лечения должен быть поставлен не с целью удаления оскола, а с целью стабилизации сегмента, если имеется его нестабильность, т.к. осколком повреждены задние опорные структуры позвонка.
С целью диагностики нестабильности в сегменте назначают функциональную рентгенографию ПОП (сгибание+разгибание). При подтверждении нестабильности может быть рекомендовано решение вопроса о стабилизирующей операции (параллельно с установкой металлоконструкции возможно удаление осколка).
В противном случае удаление только осколка нецелесообразно. Операция только поспособствует нестабильности сегмента и не гарантирует регресс беспокоящий на сегодняшний момент жалоб.

По поводу высоких нагрузок необходимо убедиться в стабильности сегмента и элементарно в том, что сломанные задние структуры заросли и выполнят свою опорную функцию. Если задние опорные структуры сломаны и не заросли в достаточном объёме, чтобы удерживать позвонок, то перечисленные нагрузки противопоказаны.
В данном случае может быть рекомендована очная консультация нейрохирурга с оценкой всего исследования КТ+функциональной рентгенографии ПОП для определения дальнейшей тактики.