Хроническая боль поясница-бедро (пах, боковая поверхность (верх и у колена), передняя поверхность).
Добрый день. Хроническая боль (более полугода)- поясница-бедро (пах, боковая поверхность (верх и у колена), передняя поверхность). В пояснице часто «заклинивает» - приходится выбирать телодвижения, что бы распрямиться и жить дальше. Часто схваткообразные боли в бедре, в том числе в покое, ночью. Ограничение движения на отведение согнутой ноги (в машину сажусь с болью). ЭНМГ: Признаки корешковой дисфункции на уровне L4-L5-S1 справа и слева (с акцентом справа) с учетом данных F-ответов. Аксональный тип нейропатии сенсорных волокон поверхностного малоберцового нерва справа и слева, сенсорных волокон икроножного нерва справа и слева. МРТ сакроилеальных сочленений: МР картина дегенеративно-дистрофических изменений сакроилеальных сочленений. Выраженный умеренный синовит Суставные щели крестцово-подвздошных сочленений неравномерно расширены, без признаков отека костного мозга. Умеренное количество выпота в суставных щелях. Замыкательные костные пластинки достаточно четкие, визуализируются на всем протяжении, сигнал от них несколько понижен, как признак субхондрального склероза. Сигнал от хрящевого компонента суставов не изменен. Окружающие мягкие ткани не изменены. ------ МРТ крестцово-поясничного отдела: Дорзальная диффузная протрузия диска L3/L4 размером 0,3 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон, суживая их, деформирующая прилежащие отделы дурального мешка. Сагиттальный размер позвоночного канала сужен на этом уровне до 1,5 см. Дорзальная диффузная протрузия диска L4/L5 размером 0,4 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон, суживая их, деформирующая прилежащие отделы дурального мешка. Сагиттальный размер позвоночного канала сужен на этом уровне до 1,4 см. Дугоотростчатые суставы на уровне L3–S1 с явлениями артроза в виде гипертрофии фасеток и формирования краевых остеофитов — 2 ст., что в совокупности с указанными изменениями межпозвонковых дисков приводит к дополнительному стенозированию межпозвонковых отверстий и уменьшению эффективного диаметра позвоночного канала. Просвет позвоночного канала сужен на уровне вышеописанных изменений, сагиттальный размер на интактных дисковых уровнях составляет до 2,1 см, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменён. Форма и размеры тел позвонков обычные. Замыкательные пластинки деформированы за счёт формирования небольших краевых остеофитов, узураций и дефектов Шморля на глубину до 0,4 см. На прицельных МР-томограммах копчика, взвешенных по Т1 и Т2 в сагиттальной проекции, форма, расположение и интенсивность сигнала от позвонков копчика обычные. Признаки дистрофических изменений в телах копчиковых позвонков. Патологических изменений со стороны паракокцигеальных мягких тканей не выявлено. Заключение: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника и копчика. Протрузии дисков L3/L4, L4/L5. Признаки спондилоартроза L3–S1. Спондилез. ------- Диагноз невролога: Радикулопатия L5 справа, умеренный болевой и мышечно-тонический синдром на фоне остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. Лечение: Дексаметазон 12 мг в/в стр. № 1, затем 8 мг в/м № 2, затем 4 мг в/м № 2. Ницерголин 4 мг + вода для инъекций 2 мл в/м № 10. Ипидакрин (нейромидин, аксамон) 20 мг: 1 таб. × 2 р/д — 50 дней. Релоприм 5 мг: 1/2 табл. × 3 раза в день — 2 недели. Местно на кожу спины и суставов: диклофенак (индометациновая, ибупрофен) + димексид гель + гидрокортизоновая мазь смешать в равных пропорциях, втирать в кожу спины 1–2 раза в день (можно использовать в виде компресса под плёнку на 4–6 часов). Вопрос: посоветуйте, пожалуйста, как организовать лечение? Прочитала, что дексаментазон повышает давление, а ницерголин – понижает. Значит, нужно делать уколы в разное время? у меня пониженное давление (100х70 – максимум). К тому же пробовала пить релоприм (выписывал другой невролог) – от одной таблетки просто уснула. А мне нужно работать и ездить на работу за рулем. И, если можно, прокомментируйте пожалуйста, назначенное лечение.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации невролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте! Назначенная схема лечения содержит устаревшие и малоэффективные препараты. Ницерголин не влияет на артериальное давление и не имеет доказанной пользы при радикулопатии. Ипидакрин также не является препаратом первой линии для снятия боли. Дексаметазон в вашей ситуации может вызвать резкое падение давления из за исходной гипотонии поэтому его применение требует осторожности. Релоприм вызывает сонливость что опасно для водителей. В таких случаях рекомендуют заменить эту схему на современные противосудорожные препараты например прегабалин или габапентин. Они эффективно устраняют нейропатическую боль и не влияют на способность управлять автомобилем при правильном подборе дозы. Обратитесь к врачу ч!!!очно для коррекции терапии с учетом вашей рабо ты
Спасибо за ответ. Я не совсем поняла: в инструкциях к препаратам действие на давление указано наоборот - ницерголин может резко снизить, а дексаметазон может повысить. Поэтому и возник вопрос по времени инъекций (организации лечения). Врач про гипотонию и про то, что я за рулем знает.
Ранее другой невролог выписала прегабалин, но когда я сказала, что я каждый день за рулем, она посоветовала на время лечения потерпеть и пересесть на общественный транспорт. Поэтому решила сходить к другому неврологу.
Врачей посещала очно.
Дексаметазо н может повышать давление но при вашей исходной гипотонии этот эффект будет минимальным. Ницерголин снижает давление незначительно поэтому разводить уколы по времени нет необходимости. Главная проблема в Релоприме который вызывает сонливость и запрещен водителям. Прегабалин также влияет на внимание в начале приема но при постепенном повышении дозы адаптация происходит быстрее чем от миорелаксантов. В таких случаях рекомендуют обсудить с врачом замену Релоприма на более безопасный препарат или начать прегабалин с минимальной дозы на выходны х
Спасибо, по препаратам поняла. Подскажите еще, пожалуйста, как Вы считаете, на основании описания результатов электронейромиографии и МРТ - боли такого характера соответствуют диагнозу и лечению?
Диагноз радикулопатии обоснован данными обследования. Однако назначенное лечение не соответствует современным стандартам терапии нейропатической боли
Здравствуйте. По лечению
Дексаметазон счмиактся эффективным на острый болевой синдром, у вас же хронический
Ницерголин и ипидакрин считаются не эффективными с точки зрения доказательной медицины
Релоприм снижает давление, как и все миорелаксанты (вы пишите, что у вас низкое давление, поэтому его принимать нежелательно)
Обычно при хронической боли в спине показан приём антидепрессантов по типу дулоксетина или венлафаксина, они не снижают давление и не влияют на вождение автомобиля. После подключают ЛФК (упражнения под контролем реабилитолога/врача ЛФК)
В плане МРТ конечно лучше посмотреть сами снимки, не заключение рентгенолога, но по описанию серьезной патологии не вижу.
У меня с МРТ есть диск. С него можно что-то прикрепить? Ведь если серьезной патологии не видно (неврологи так же сказали), то почему боль иногда такая, что я не могу спать или сидеть-работать? Причем усиление боли может быть как после нагрузки, так и после спокойной размеренной деятельности без напряга.
https://radiomed.ru/help/images/dicom
По данной ссылке показано, как можно загрузить файлы с диска. Если у вас не получится, можно отнести его в любой технический центр и вас помогут
Чаще всего боль мышечного характера (слабые мышцы)
Спасибо большое за ответы. Файлы попробую прикрепить (неврологи на приеме смотрели только описания).
Хорошо, буду ждать
Правильно ли я поняла, что на основании описания результатов электронейромиографии и МРТ (если описание соответствует) - боли такого характера мышечного характера и после снятия острой боли избавиться от них можно лфк, правильными упражнениями, то есть кинезиотерапией. Так?
Антидепрессант (даже при отсутствии тревоги и депрессии ) и ЛФК
Но точно будет понятно по снимкам. Если есть ЭНМГ, можете также загрузить
ЭНМГ - на бумаге. Файл прикрепила сюда в вопрос. МРТ - только на Яндекс-диск закачала архив. Там сможете посмотреть? Ссылка - https://disk.yandex.ru/d/YYFW2C_lFHUi9g
Посмотреть смогу завтра днем, т.к сейчас нестабильный интернет
Здравствуйте
При недостаточном эффекте от терапии ( нпвс+миорелаксант ) рекомендуют в таком случае противоэпилептические ( габапентин , Прегабалин ) либо антидепрессанты ( дулоксетин , венлафаксин, амитриптилин) с противоболевым эффектом. Так как происходит нарушение регуляции болевой чувствительности.
Головной мозг начинает избыточно посылать патологические импульсы , которые генерируют боль. Чтобы эти импульсы оборвать и нужны эти препараты.
Здравствуйте. нпвс+миорелаксант - это то, что мне прописано сейчас? То есть, если не поможет, то пропишут противоэпилептические или антидепрессанты. Я правильно поняла Ваше мнение?
Релоприм миорелаксант- расслабляет мышцы/. Нпвс - обезболивающее- аэртал ибупрофен намесил и тд
если неэффективны то подлючаем другую терапию. Как и писала выше
Здравствуйте. По МРТ протрузии L3–L4 и L4–L5 вместе с артрозом фасеточных суставов суживают отверстия выхода нервных корешков. Это создаёт условия для дискорадикулярного конфликта и согласуется с ЭНМГ. Однако боль в паху и болезненное ограничение отведения бедра нехарактерны для изолированной радикулопатии L5. Нужно исключить патологию тазобедренного сустава, прежде всего коксартроз. Рекомендую осмотр ортопеда и рентген тазобедренных суставов, при необходимости МРТ. Синовит крестцово-подвздошных суставов также может усиливать боль. Теперь о лечении. Ницерголин не устраняет сдавление корешка и при вашем давлении способен вызвать гипотонию. Разносить его с дексаметазоном по времени бессмысленно. Дексаметазон может кратковременно уменьшить воспаление, но при хронической радикулопатии его польза ограничена, поэтому необходимость инъекций сомнительна. Ипидакрин не доказал способности восстанавливать сдавленный корешок. Релоприм содержит циклобензаприн, который вызывает сонливость. С учётом вашей реакции и вождения он вам не подходит. Смешивать несколько мазей с димексидом и применять под плёнку не рекомендую из-за риска раздражения кожи. Предпочтительнее обсудить с врачом короткий курс одного НПВП, если нет противопоказаний, и лечебную физкультуру с постепенным укреплением мышц. Учитывая длительность боли и сужение межпозвонковых отверстий, нужна плановая консультация нейрохирурга с просмотром самих снимков МРТ для оценки степени конфликта и вариантов лечения.
Добрый вечер! Спасибо за такой развернутый ответ!
Добавлю дополнительную информацию:
МРТ тазобедренного сустава: МР-картина артроза тазобедренных суставов (II ст. справа, I-II ст. слева про Kellgren). Умеренный правосторонний синовит. Незначительный двухсторонний трохантерит.
Курсов НПВП+ миорелаксант с февраля было ТРИ (от травматолога-ортопеда (сказал пить обезболивающие при обострении), от невролога первого , от ревматолога).
Ревматолог (единственный врач, посмотревшая диски МРТ и отправившая меня на ЭНМГ – результат я прикрепила) ставила диагноз: Дорсопатия п/кр отд позвоночника на фоне спондилоартроза, дискогенной болезни, правосторонняя люмбоишалгия. Правосторонний трохантерит.
После курсов НПВП (дилакса - 21 день+ миорелаксант (3 курса по 10 дней (мидокалм лонг) + Аксамон, ревматолог сделала блокаду дипроспаном грушевидной мышцы (очень клинило/болело в районе седалищной кости на момент приема). После этого обострилось все остальное (поясница и спастические боли в бедре). Она говорила, что боль неврологическая. Поэтому я опять пошла к неврологу.
Скажите, пожалуйста, дополнительная информация как-то меняет Ваши рекомендации?
Теперь, когда вы рассказали обо всём проведённом лечении, становится понятнее, почему боль сохраняется. Скорее всего, у вас одновременно несколько источников боли. Коксартроз справа II степени с синовитом может вызывать боль в паху, передней поверхности бедра и ограничение движений. Трохантерит объясняет боль снаружи бедра, особенно ночью. Но есть и проблема с позвоночником. Протрузии вместе с артрозом межпозвонковых суставов суживают отверстия, через которые выходят нервные корешки. Поэтому возможен дискорадикулярный конфликт. ЭНМГ выявляет косвенные признаки нарушения работы корешков, но не показывает, где именно сдавлен нерв. Учитывая длительность боли и отсутствие эффекта от трёх курсов лечения, рекомендую консультацию нейрохирурга обязательно с самими снимками МРТ. Теперь о том, как облегчить состояние в подобных случаях. Повторять прежние курсы уколов не вижу смысла. Для уменьшения боли снаружи бедра можно применять кетонал гель 2–3 раза в день. При сильной боли допустим парацетамол до 3 г, или дексалгин. Учитывая хроническую боль, можно обсудить с неврологом дулоксетин 30 мг утром первую неделю, затем 60 мг. Он уменьшает восприятие хронической боли, но действует постепенно, обычно в течение нескольких недель. Иногда по обследованиям невозможно понять, что болит сильнее, сустав или нерв. Тогда под контролем УЗИ в сустав вводят местный анестетик. Если привычная боль в паху и бедре заметно уменьшится, значит существенная часть боли исходит именно из сустава. Это помогает выбрать правильное лечение и избежать ненужных процедур на позвоночнике. Пока рекомендую уменьшить нагрузки, вызывающие боль, но не отказываться полностью от движения.
Похожие вопросы по теме
- 17 Марта 16 ответов
- 23 Октября 202517 ответов
- 21 Июня 20256 ответов
- 12 Января 202512 ответов
- 21 Сентября 20248 ответов
- 28 Июня 20249 ответов
- 7 Февраля 20245 ответов
- 2 Июня 20239 ответов
- 23 Апреля 202311 ответов
- 21 Марта 202311 ответов