Что вас беспокоит?
ТЭЛА, ИВЛ в пожилом возрасте.
Добрый день. Уже неоднократно консультировалась здесь по поводу бабушки своей. У неё ТЭЛА была, привезли 15 ноября в больницу в критическом состоянии. За это время её состояние стабилизировали, все анализы плюс минус нормальные для её возраста ( 81 год ), но она уже почти месяц на ИВЛ, максимум что удалось добиться врачам - это сипап режим, но отлучить не получается. Давление держит сама, сатурация в норме, все остальные показатели плюс минус, но есть сердечная недостаточность, легкие сильно пострадали при ТЭЛА, энцефалопатия, хотя в целом она сейчас в сознании и все понимает. Но из-за того, что не двигается - есть пролежни, атрофия мышц и пошел распад белка. Подскажите, есть ли хоть малейшие шансы, что из этого состояния можно выбраться? Всю необходимую терапию она получает в полном объеме.
Здравствуйте. Ситуация сложная и однозначного прогноза вам сейчас не даст ни один Врач, всё решают детали, динамика и то, как бабушка отвечает на лечение день за днём. Но по тому, что вы описали, шансы есть, хотя они, скорее всего, небольшие и связаны с очень долгим и тяжёлым восстановлением. Есть ли шансы выбраться- важно разделить: шанс выжить и шанс вернуться к более‑менее самостоятельной жизни.
По описанию: бабушка в сознании, держит давление, сатурация нормальная, получает полную терапию. Это значит, что организм пока борется и не в стадии необратимого полиорганного отказа. Поэтому, шанс выжить есть. Но возраст 81, тяжёлая ТЭЛА, длительная ИВЛ, сердечная недостаточность, выраженная мышечная атрофия и пролежни делают этот шанс объективно невысоким и путь к восстановлению долгим и тяжёлым. Даже если бабушка сойдёт с ИВЛ, стабилизируется по сердцу и лёгким, то реабилитация может занимать месяцы, высок риск, что она останется сильно ослабленной, частично или полностью зависимой от ухода, с ограниченной подвижностью. Факторы «за» - сознание сохранено, понимает речь. Давление держит сама. Сатурация в норме. Все анализы плюс‑минус нормальные для её возраста значит, нет явного тяжёлого отказа почек/печени и т.п. Получает полную терапию. На данный момент реально важно качество интенсивной терапии и ухода, профилактика и лечение пролежней: регулярные перевороты, мягкое массирование- поглаживание для активации кровотока, специальные матрасы, местное лечение ран. Пролежни и плохо заживающие раны - рекомендую в таких случаях рассмотреть Вироксинол спрей для кожи, это действующее вещество натрия гипохлорит и экстракт мяты, антисептическое средство, эффект которого обеспечивает атомарный кислород, активен против вирусов, бактерий, грибков. Хорошо снимает зуд, раздражение, припухлость, покраснение. Аргосульфан - мазь антисептическая на основе серебра. Повязка Бранолинд Н с перуанским бальзамом. Гидрогелевое покрытие Гелепран или Хитопран, повязка ранозаживляющая Хитокол-ДА с содержанием антибактериального (Диоксидин) и обезболивающего (Анилокаин) кмпонента, работает как гемостатик, анестетик, проявляет противовоспалительные свойства, а также запускает процесс восстановления тканей. При этом сам хитозан выступает средством доставки лекарственных препаратов к поверхности раны. Есть мазь Офломелид - с фторхинолоном офлоксацином (противомикробное действие) и метилурацилом. Важно очень -адекватное питание, белок (по возможности), калорийность, контроль электролитов, альбумина. Рeкoмeндую приобрести питание для лежачих больных, должны быть в аптеке, например- Фрезубин-протеин в жидком виде и уже содержит все белки/жиры/углеводы- необходимый суточный калораж.
Возможно из линейки диетического питания Нутриэн подойдет какой-либо иной вариант, есть Элементаль, либо Нутридринк (есть сухая смесь, есть напиток), либо Модулен, возможно подойдут детские смеси или каши - их большое количество. Функциональное питание Клинутрен есть- тоже хороший состав. Если это невозможно, пожалуйста обсудите с Доктором вопрос парентерального питания. Обычно СИПАП-терапия не мешает нормальному приему пищи через рот и питья вне периода использования аппарата.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Михаил Николаевич, спасибо большое за такой подробный ответ. Подскажите, какие вопросы следует задать доктору по состоянию бабушки, чтобы понять динамику и в целом прогноз?
Принятый ответ
Примерные вопросы: Общий прогноз и цели лечения: Как вы оцениваете состояние бабушки сейчас: стабильно тяжёлое, с улучшением или с ухудшением по сравнению с прошлой неделей? Каков, по‑вашему, ближайший прогноз речь идёт о днях, неделях или месяцах? Каков лучший, средний и худший сценарий развития событий? Какая сейчас основная цель лечения: вывести с ИВЛ, стабилизировать состояние, облегчать симптомы?
Дыхание и ИВЛ: Насколько сильно повреждены лёгкие? Это обратимые изменения или уже частично необратимые? Есть ли у бабушки шанс полностью уйти с ИВЛ? Если да, в какие сроки вы сможете это понять? Какие попытки отлучения от аппарата уже предпринимались и как она их переносит? Что сейчас мешает снять её с ИВЛ: слабость дыхательных мышц, состояние лёгких, сердце, сознание? Если снять с ИВЛ не получится, какие варианты дальше: длительная ИВЛ, трахеостома, перевод в другое отделение/хоспис?
Сердце и другие органы: Как сейчас работает сердце? Есть ли признаки прогрессирующей сердечной недостаточности? Какое состояние других органов почек, печени? Какие показатели вас беспокоят больше всего (анализы, ЭКГ, УЗИ)? Сознание и мозг: Как вы оцениваете её сознание и мозговые функции? Энцефалопатия обратимая или, скорее всего, останутся последствия? Есть ли риск, что даже при выживании она останется с тяжёлыми когнитивными нарушениями (плохо понимать, не узнавать, не ориентироваться)? Питание, мышцы, пролежни: Как оценивается её питание: хватает ли белка и калорий? Что делается, чтобы остановить распад белка? Какого они сейчас мнения о шансах восстановить мышцы хотя бы частично?Как обстоят дела с пролежнями: какая стадия, есть ли инфекция, как их лечат? Проводится ли пассивная гимнастика, ЛФК, вертикализация? Если нет - почему? Инфекции и осложнения: Есть ли сейчас инфекции (пневмония, инфекция мочевых путей, инфицированные пролежни)?Какие антибиотики или другие препараты бабушка получает и как долго планируется их давать? Какие осложнения вы считаете для неё сейчас самыми опасными? Реабилитация и качество жизни: Если бабушке удастся стабилизироваться и сойти с ИВЛ, какой уровень самостоятельности вы считаете реальным: сможет ли она сидеть, стоять, ходить с помощью, обслуживать себя частично? Нужна ли будет длительная реабилитация и где её можно будет проходить (стационар, реабилитационный центр, дома с выездом специалистов)?Какое качество жизни вы считаете для неё наиболее вероятным при благоприятном исходе? Пределы интенсивной терапии и паллиативная помощь: Считаете ли вы её состояние потенциально обратимым или больше склоняетесь к тому, что болезнь необратимо прогрессирует? Обсуждался ли вопрос объёма реанимационных мероприятий (реанимация при остановке сердца, продление ИВЛ при отсутствии улучшений)? Когда, по вашему мнению, имеет смысл думать о переходе к паллиативному подходу (максимальный комфорт, минимизация страданий), если улучшения не будет? Что вы посоветовали бы своей семье в такой ситуации, зная всё, что знаете о её состоянии? Организация общения и информации: Как часто мы можем получать от вас обновлённую информацию о состоянии бабушки и в каком формате (лично, по телефону, мессенжер)? К кому из Врачей мы можем обращаться как к основному ответственному за её лечение, чтобы не дёргать всех по очереди? Как говорить - спокойно, без обвинений: Мы понимаем, что ситуация тяжёлая и чудес не бывает. Нам важно трезво понимать, на что надеяться и к чему готовиться. Помогите, пожалуйста, разобраться. Можно записывать ответы или просить врача повторить простыми словами: Правильно ли я понимаю, что…? Если хотите, можете потом написать, что именно ответили Врачи по ключевым пунктам (особенно по ИВЛ, сердцу, прогнозу по самостоятельности). Я помогу объяснить это и перевести это на понятный язык и обсудить, какие решения Вам принимать дальше по возможности. Пишите. Я на связи.
Принятый ответ
Здравствуйте!
К сожалению, предсказать исход на таком этапе очень сложно.
Факторы, которые говорят в пользу возможности восстановления:
Стабильное давление без вазопрессоров.
Это очень хороший признак значит, сердечно-сосудистая система держится сама.
Сатурация в норме.
То, что она может дышать хотя бы в режиме СИПАП уже шаг вперёд по сравнению с полной зависимостью от ИВЛ.
Сознание сохранено, контакт есть.
Это крайне важный фактор. Если человек ориентирован и понимает происходящее мозг реагирует, и шансы на восстановление выше, чем при глубокой энцефалопатии.
Факторы, которые
усложняют восстановление:
Возраст — 81 год.
В этом возрасте ресурсы организма сильно ограничены.
Длительная ИВЛ (около месяца).
После 2–3 недель ИВЛ почти всегда развивается слабость дыхательной мускулатуры, атрофия, осложнения.
Сочетание сердце+лёгкие = тяжёлый комплекс. Любая нагрузка становится сложной.
Пролежни, атрофия.
Это признак катаболизма — организм тратит собственные ресурсы на выживание.
Таким образом, шансы есть.
Реанимационные пациенты иногда удивляют даже опытных врачей своим восстановлением
Принятый ответ
Добрый вечер.
Всегда важна вера в лучшее, но исход может быть различным.
То, что ее стабилизировали-это уже хорошо, также, как и факт того, что она находится в сознании, значит организм справляется.
Это может говорить о том, что кисородное голодание не оказало необратимых последствий для Вашей бабшки.
+давление и сатурация хорошие.
Сипап это уже является поддержкой для легких, чтобы они могли распрявиться и было легче дышать.
Распад белка мог возникнуть на фоне перенесенного состояния, из-за недостаточного питания и других факторов, легкие могут позже начать тренировать, понемногу начинают готовить.
Шансы есть всегда, примите мою поддержку и веру в лучшее
Похожие вопросы по теме
- 19 Августа 20224 ответа
- 7 Сентября 202224 ответа
- 9 Ноября 20249 ответов
- 9 Октября 202516 ответов