Что вас беспокоит?
Хроническая болезнь почек стадия 3б, аритмия
Женщина, 86 лет. ХБП стадия 3б, в последнее время появилась аритмия (не чувствует). Почки также не беспокоят. Принимает ксарелто постоянно (ТЭЛА). Нефролог прописала только малобелковую и бессолевую диету и аллопуринол 50 мг. Хотелось бы понять, можно ли как то затормозить этот процесс, существуют ли лекарства, способные улучшить ситуацию? Кардиолог от аритмии выписала сотолол, но его не рекомендуют при ХБП.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нефролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте.
По представленным данным у пациентки ХБП С3б, вероятнее всего на фоне гипертонического нефроангиосклероза. При этом функция почек стабильна около года (креатинин 97-109 мкмоль/л), выраженной протеинурии нет (белок в суточной моче 36 мг - норма). Т.е. признаков быстрого прогрессирования ХБП сейчас нет.
Замедление прогрессирования:
1. Контроль АД:
- Цель обычно около 130–140/70–80 мм рт. ст. (индивидуально, с учётом переносимости).
- Важно избегать как высокого давления, так и гипотонии.
- Сейчас принимает только бисопролол (Конкор), но при ХБП и АГ часто оценивают необходимость препаратов, влияющих на внутриклубочковое давление (ингибиторы АПФ/БРА), если нет противопоказаний.
2. Коррекция факторов риска
- Соль ограничивать правильно.
- Малобелковая диета да, но не чрезмерная: в 86 лет главная опасность потеря мышечной массы и белково-энергетическая недостаточность. Обычно достаточно около 0,8-1,0 г белка/кг идеальной массы тела.
- Следить за физической активностью, достаточной калорийностью питания.
3. Аллопуринол назначение 50 мг выглядит осторожным, учитывая возраст и СКФ. Но важно понимать: убедительных доказательств, что снижение мочевой кислоты у всех пациентов с ХБП замедляет её прогрессирование, нет. Основная цель - лечение подагры или выраженной гиперурикемии с показаниями.
4. Препараты нефропротекции: ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин/эмпаглифлозин) доказали пользу при ХБП, но наиболее убедительные данные - при альбуминурии, диабете, сердечной недостаточности. "Восстановить" почки лекарствами нельзя, задача - сохранить текущий уровень функции.
По поводу соталола опасение оправдано, т.к. он выводится почками и при снижении СКФ повышается риск накопления и удлинения QT с опасными аритмиями.При СКФ около 39 мл/мин он требует осторожности, коррекции дозы и контроля ЭКГ (QT), калия, магния. Уже есть частая желудочковая экстрасистолия (по Холтеру более 17 тысяч ЖЭ), поэтому контроль на фоне соталола особенно важен.
Возможно, кардиолог выбрал его из-за частой экстрасистолии/ФП, но при таком возрасте и ХБП стоит обсудить с аритмологом альтернативы (зависит от клиники, переносимости и ЭКГ).
Дополнительно я бы обратил внимание:
- Калий 5,2 ммоль/л верхняя граница, требует наблюдения, особенно если будут назначаться препараты РААС.
- ПТГ 90 при нормальном кальции и фосфоре для ХБП С3б может соответствовать вторичному гиперпаратиреозу лёгкой степени - обычно наблюдение, коррекция дефицита витамина D.
- Кальцемин + витамин D на постоянной основе требуют контроля кальция, фосфора и ПТГ, чтобы не получить избыток кальция.
В целом нет признаков активного ухудшения почек, и главная стратегия - контроль давления, сердечного ритма, избегание нефротоксинов и поддержание питания. Основной вопрос сейчас, скорее, кардиологический - безопасность антиаритмической терапии при ХБП и возрасте 86 лет.
Здравствуйте, Сергей. Спасибо большое за ответ. Как я поняла, почки сейчас таблетками не лечим, соблюдаем диету и следим за давлением. Витамин Д в норме. Бабушку очень сложно отучить солить еду, привыкла к солёной пище. Очень много ела селедки, чипсы, острые сухарики... Сейчас всё запретила. Еду когда готовим не солим, капризничает, что есть это невозможно. Трудно...
Аллопуринол пока тоже давать не буду, уже 1,5 месяца пропила. Анализы нужно сдать.
Сейчас главная задача обратиться к аритмологу, чтобы подобрали безопасный для почек препарат.
Всё правильно поняла?
Какой препарат от аритмии Вы бы посоветовали?
Нефропротекция: иАПФ (прилы) или БРА (сартаны) и препараты по типу Дапаглифлозина или Эмпаглифлозина - база.
Вместо соли можно использовать специи: петрушка, кориандр, укроп, пожалуйста, это не запрещено.
Да, на основании данных проведенного дообследования сердца.
β-блокаторы (часто препарат первой линии при многих тахиаритмиях, особенно при ХСН и ФП): бисопролол, метопролол, карведилол, но это по рекомендации врача кардиолога/аритмолога.
Спасибо!
Рад был помочь! 🤝🏻
Ой, ещё забыла спросить: форсига нужна или нет?
Скажу по своему опыту применения у возрастных пациентов, начинаем с минимальной дозы 5 мг/утро (есть и такая лекарственная форма) и оцениваем переносимость в динамике.
Спасибо. Т.е. можно попробовать?
Показания к применению есть. Абсолютных противопоказаний нет.
Благодарю
Принятый ответ
Здравствуйте!
На 86 лет креатинин 109 – это Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 40 мл/мин/1,73м2, ХБП 3б стадии. Это не страшно, это не опасно, это требует только коррекции.
N терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида повышен, что говорит о хронической сердечной недостаточности.
Рост: 158 см. Вес: 77 кг
Исследование белковых фракций без отклонений, все белки крови в порядке.
Белка в моче нет, белок идеальный, это супер отлично.
Дальше смотрим дополнительные сведения из консультаций:
креатинин октябрь 2024-май 2025: 97-100-97-109 -Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 44 мл/мин/1,73м2то есть на креатинин 100 Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 44 мл/мин/1,73м2, то есть уже была хроническая болезнь почек какое-то время назад, и когда СКФ была снижена ранее, то мы можем поставить хроническую болезнь почек и идти уже от этого. Тогда назначения другие.
охс 5,2, лпнп 2,5, тг 1,4 – сейчас врач пишет, что дама принимает аторвастатин 10 мг, этого количества недостаточно, ЛПНП должен быть меньше 1,8. В подобных ситуациях дозу поднимают до 20 мг в сутки и через 1 мес и далее каждые 3 мес смотрят липидный профиль, АЛТ,АСТ, КФК.
ОАМ врач пишет без особенностей, хотелось бы его увидеть, но раз без особенностей допустим это так.
калий 5,2 -чуть высоковатый, в подобных ситуациях применяем диету с ограничением калия.
мк 458 – тут врач уже назначил аллопуринол, но не написал, что через 2-4 недели нужен контроль уровня мочевой кислоты и подбор дозы. Дозу аллопуринола доводим до той, при которой мочевая кислота (МК) менее 360 мкмоль\л.
кальций 2,2 – кальций хороший, но по нижней границе, оцениваем витамин Д и далее его поднимаем до 30-40. Аквадетрим 2 капли может быть просто мало.
Соталол при ХБП не противопоказан, нужно только снижение дозы до ½ обычной дозы. То есть препарат ок, но нужна коррекция дозы.
Уточните, пожалуйста, в связи с чем дама принимает кальцемин адванс? Ставили остеопороз, остеопению?
Смотрелся ли витамин Д крови?
Сейчас идут какие-то препараты от давления или давление нормальное?
Делали ли раньше УЗИ артерий шеи, аорты?
Здравствуйте, Дарья. Спасибо за ответ. Витамин Д сейчас у мамы 42. Из лекарств на данный момент принимает: ксарелто 15 мг, конкор кор 1/2 таблетки 2,5 мг и витамин Д 2 капли. Аллопуринол отменили, пока не сдали анализы. С момента назначения пропила 1,5 месяца. ОАМ сейчас попробую прикрепить. Давление невысокое: от 132/82 до 107/60
Хочу попробовать начать принимать форсигу. Кардиолог не прописала, но сказала, что если готовы сами покупать, то пожалуйста.
УЗИ артерий и аорты не делали. Остеопороз ставят.
Благодарю за уточнения.
В подобной ситуации поступаем так:
Смотрим альбумин крови, просто, не в процентах, не во фракциях, скорее всего он сдавался, но не могу найти. Проводим на калькуляторе коррекцию кальция на альбумин, если кальций низковат, то в питании прибавляем продукты с кальцием или увеличиваем кальцемин.
Если по УЗИ артерий есть атеросклероз, тогда целевой ЛПНП не выше 1,4, а так не выше 1,8.
От нефропротекции мы хотим сейчас одно: это замедлить снижение СКФ. До 1-2 мл в год, не выше.
То есть динамику мы смотрим каждые 3-6 месяцев, чаще смысла особо нет, динамику мы не увидим, мало времени
Белок мочи снижать не нужно он и так 0.
Первый шаг это всегда препараты типа эналаприла, лозартана, потом уже форсига, если них нет нужного эффекта или плохо переносятся. Они же и немного снижают давление. Форсига тоже снижает, но не настолько.
У форсига есть минус что нужно обязательно пить много воды, 40 мл на кг веса, и подмываться два раза в сутки. Если это получится обеспечить, ок, если нет, то лучше прилы и сартаны.
Аллопуринол работает только во время приема, нет такого, что мочевая кислота снизилась и все. Нет, мы продолжаем его пить и смотрим анализы на фоне его приема.
Добавила анализ на альбумин
И кальций
Надо поискать, где альбумин в г\л, не фракции. В том анализе только фракции альбумина, а сколько его самого, не написано.
Кальций ионизированный недостоверен, мы стараемся его не сдавать, смотрим общий кальций и проводим коррекцию именно общего кальция на альбумин, ионизированный не пойдет.
Поняла, попробую поискать
Загрузила альбумин и кальций.
Общий кальций пока прикрепился, хороший.
Загрузила альбумин
С поправкой на альбумин тоже хороший, потребности в коррекции нет
Правильно я понимаю: сейчас необходима консультация аритмолога, чтобы выбрать прил или сартан? И придерживаться бессолевой диеты?
Если подытожить все, то возможный план подобный:
- УЗИ артерий шеи и подбор дозы аторвастатина и уровня ЛПНП, не более 1,4 или не более 1,8 (это решает просто кардиолог, необязательно аритмолог)
- подбор дозы препарата для коррекции ритма (или другого препарата, или дозы сотогексал)
- подумать и решить, будут ли условия для приема форсиги, если нет, то подбор -прила или -сартана с кардиологом. Но нужен дневник давления. Или СМАД.Если кардиолог знает, что через 2 недели с начала приема нужен контроль анализов, это вдумчивый кардиолог.
- подбор дозы аллопуринола, сдавая анализы на фоне приема
- полностью БЕСсолевая диета не нужна при ХБП. Норма 3-5 г соли в сутки. Этого достаточно.
- ограничение белка до 0,8 г на кг веса в сутки. Это норма для людей старше 80, ниже не даем, чтобы избежать мышечной атрофии.
- ограничение продуктов, богатых калием, тк калий не оптимальный
- диета с ограничением пуринов полезна, чтобы была ниже доза аллопуринола, но вообще он и без диеты справляется честно. Просто без диеты допустим будет нужно 150 мг, а с диетой 100 мг, это как правило не то, ради чего стоит лишать человека всего вкусного.
- физическая нагрузка не меньше 30 минут в день, это и для сердца, сосудов, почек, и для остеопороза.
Вот и все в целом.Если УЗИ почек в плане, то хорошо.
Огромное Вам спасибо за такую подробную консультацию!
Рада помочь. Здоровья Вашей семье!
Похожие вопросы по теме
- 4 Ноября 202025 ответов
- 10 Февраля 20211 ответ
- 23 Апреля 202110 ответов
- 18 Ноября 20214 ответа