Что вас беспокоит?
37 лет, вес 140 кг, волнообразна лихорадка и боль в крестце/ТБС 5 месяцев. Преднизолон 65 мг, но облегчение только на 20 часов потом боль возвращается
Добрый день. Я женщина, 37 лет, 140 кг. Симптомы с февраля 2026: волны температуры до 40°C и мигрирующие боли (плечи → поясница → крестец и правый ТБС). В мае 2026 СРБ был отрицательным, сейчас — 23 (СОЭ 30). Ферритин 95 (норма). РФ — 23, АЦЦП, АНФ, анти-dsDNA, HLA-B27 — отрицательные. Антибиотики не помогли. Рентген показал остеохондроз и деформацию L5. Рентген ТБС — ДОА 1 ст. КТ, УЗИ — без патологии. До начала лечения: глюкоза 7.0, АЛТ 38. Сейчас боль — жгучая, прострельная, в крестце и правой ягодице. В покое снижается, при движении усиливается. Появилась новая боль в ягодице. Лечение: Преднизолон 65 мг/сут (40 + 20 + 5). Эффект: боль уходит на 6–8 часов. Накопительного эффекта нет. Сопутствует тошнота, понос, слабость, сладковатый запах изо рта. Вопросы по существу: 1. Почему преднизолон не дает стойкого эффекта, а работает как короткое обезболивающее? Это стероидорезистентность мала доза или срок приема (3 дня)? 2. Варианты диагноза: сакроилеит без HLA-B27, эндометриоз с системным воспалением, болезнь Стилла без сыпи и с нормальным ферритином (официальный диагноз на протяжении всего срока лихорадка неуточнённая)? 3. Какое МРТ делать в первую очередь: крестца с STIR или малого таза с контрастом? (МРТ через месяц, ждать — страшно). 4. Имеет ли смысл уже сейчас поднимать вопрос о метотрексате или биопрепаратах?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте.
Преднизолон может уменьшать боль уже в первые часы за счет выраженного противовоспалительного действия. За 3 дня нельзя судить ни о сниженной резистентности,ни о неэффективности лечения. Если причина воспалительная, стойкий эффект нередко развивается позже. Кроме того, если диагноз пока не установлен, увеличение дозы или длительный прием без уточнения причины могут затруднить диагностику
Из возможных диагнозов можно предположить спондилоартрит (сакроилеит возможен и при отрицательном hla-B27), реже другие аутовоспалительные заболевания. Болезнь стилла кажется выглядит менее вероятной, поскольку будто нет типичной клинической картины. Эндометриоз тоже может вызывать тазовую боль, но плохо объясняет длительную лихорадку до 40 и повышение СРБ.
В подобной ситуации врачи обычно рекомендуют выполнить
МРТ крестцово-подвздошных суставов с STIR. Оно часто информативно для выявления раннего сакроилеита. Если оно окажется без изменений, тогда уже решают вопрос и о МРТ малого таза с контрастированием и дальнейшем поиске другой причины
Поднимать вопрос о метотрексате или биологической терапии до установления диагноза кажется преждевременно
В подобной ситуации врачи обычно рекомендуют решить тактику диагностики после консультации с ревматологом
Подскажите, какие дополнительные анализы ещё можно сдать для того, чтобы определить, является ли идеология закрытой инъекционной или нет, и насколько адекватно моё лечение. Преднизолон 60 мг в сутки разделён на два приёма: 40 и 20 мг, плюс Урсосан для поддержки печени, расторопша, лён и овёс для поддержания ЖКТ и печени. Аспаркам, кальций Д3 Никомед и витамин К. Нужно ли что-то добавить к этому списку?
Принятый ответ
Пока диагноз не установлен, анализов, которые однозначно подтвердят или исключат серонегативный спондилоартрит, к сожалению, не существует. Основное значение имеют клиническая картина и МРТ крестцово-подвздошных суставов с режимом STIR
Из анализов обычно рекомендуют контролировать СРБ и СОЭ в динамике, общий анализ крови, биохимию крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин) для оценки безопасности лечения, общий анализ мочи.
Если ревматоидный артрит еще не исключали, могут быть полезны РФ и АЦЦП.
Что касается лечения, самостоятельно что-либо добавлять я бы не рекомендовал. Преднизолон 60 мг в сутки это уже высокая доза, и необходимость ее продолжения или снижения должен определять лечащий ревматолог по вашему состоянию и результатам обследования.
При приеме высоких доз преднизолона нередко также рассматривают назначение препарата для защиты слизистой желудка (ингибитора протонной помпы- это омез или нольпаза или пазл ),
Например омез 20 мг 1 раз в день
Сейчас кажется важнее не расширять список препаратов, а как можно быстрее подтвердить или исключить диагноз
Обсудить с ревматологом выполнение МРТ крестцово-подвздошных суставов и дальнейшего наблюдения так же у ревматолога
Спасибо большое за информацию и помощь
Принятый ответ
Любовь, здравствуйте!
Постараюсь ответить на все ваши вопросы.
1. Преднизолон имеет короткий период полувыведения из крови (около 2–3 часов), хотя его тканевой противовоспалительный эффект длится дольше.
Текущая жгучая и прострельная боль в крестце и ягодице имеет выраженный нейропатический характер (корешковый синдром, радикулопатия или синдром грушевидной мышцы из-за деформации L5). Глюкокортикоиды отлично гасят системное воспаление, но они не могут механически освободить зажатый нерв или восстановить поврежденную нервную оболочку. Поэтому боль возвращается, как только снижается пиковая концентрация гормона в крови.
3 дня слишком мало для развития долгосрочного системного ремоделирования тканей, но достаточно для маскировки воспаления.
2.Сакроилеит (серонегативный)
Высоковероятен. Отрицательный HLA-B27 не исключает спондилоартрит (до 20-30% пациентов с сакроилеитом HLA-B27 негативны).
Болезнь Стилла взрослых: Крайне маловероятна. Главные критерии Стилла лихорадка выше 39°C, артралгии и высокий ферритин (часто превышающий норму в 5–10 раз, до тысяч единиц).
Ферритин 95 для системного ревматологического процесса такой силы фактически является низким/нормальным, что противоречит Стиллу.
Эндометриоз с системным воспалением
Маловероятен как первопричина лихорадки до 40°C и СРБ 23, но может давать вторичный нейропатический прострел в ягодицу при инфильтративном росте.
Инфекционный сакроилеит или остеомиелит нельзя полностью исключать.
3. Сделать МРТ крестцово-подвздошных сочленений с обязательным режимом STIR. Месяц ждать нельзя
МРТ малого таза с контрастом вторым шагом, если КПС будут абсолютно чистыми.
4. О метотрексате/ГИБП говорить преждевременно, пока не исключена инфекция.
Какой сахар сейчас?
Подскажите, какие дополнительные анализы ещё можно сдать для того, чтобы определить, является ли идеология закрытой инъекционной или нет, и насколько адекватно моё лечение. Преднизолон 60 мг в сутки разделён на два приёма: 40 и 20 мг, плюс Урсосан для поддержки печени, расторопша, лён и овёс для поддержания ЖКТ и печени. Аспаркам, кальций Д3 Никомед и витамин К. Нужно ли что-то добавить к этому списку?
Как правило в таких случаях могут рекомендовать срб, ПЦР-тесты или ИФА (IgM, IgG) на герпес-вирусы (ВЭБ, ЦМВ, Герпес 6 типа), боррелиоз, хламидиоз и микоплазмоз, прокальцитонин, АНФ на АНЦА-профиль.
Можно добавить Нексиум 20 мг утром за 30 минут до еды.
Расторопшу лучше убрать, чтобы не перегружать фильтры организма.
Пока вы находитесь на высокой дозе гормонов, вам необходимо регулярно контролировать безопасность лечения, сдавая:
Глюкозу крови (или гликированный гемоглобин). Общий анализ крови (контроль лейкоцитов и тромбоцитов).
Биохимию крови: Креатинин, Мочевина (контроль почек), АЛТ, АСТ, Билирубин (контроль печени), Калий и Натрий (контроль электролитов, чтобы проверить, справляется ли Аспаркам).
Спасибо большое за информацию и помощь
Здравствуйте.
1. Преднизолон действует симптоматически, но не устраняет причину. Кратковременный эффект (6–8 ч) при высокой дозе может указывать на стероидную резистентность или неинфекционный воспалительный процесс, требуюет другой иммуносупрессии (например, метотрексат).
2. HLA-B27-негативный сакроилеит возможен, особенно при клинике и СОЭ/СРБ. Эндометриоз с экстрагенитальной формой -редко, но может вызывать лихорадку и боль. Болезнь Стилла маловероятна без лейкоцитоза, сыпи и гиперферритинемии.
3. В первую очередь МРТ крестцово-подвздошных сочленений с STIR: это наиболее чувствительный метод для выявления активного сакроилеита.
4. Да, вопрос о метотрексате или биопрепаратах (анти-ЦД20, анти-IL-6) уже можно обсуждать при подтверждении воспалительного артрита.
5. Также срочно нужна консультация эндокринолога: при 140 кг и глюкозе 7.0 высок риск СД2. Препараты типа Оземпика, Тирзетта или Мунжаро могут помочь в снижении веса и улучшении метаболического фона, но только после исключения системного воспаления как причины лихорадки.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Подскажите, какие дополнительные анализы ещё можно сдать для того, чтобы определить, является ли идеология закрытой инъекционной или нет, и насколько адекватно моё лечение. Преднизолон 60 мг в сутки разделён на два приёма: 40 и 20 мг, плюс Урсосан для поддержки печени, расторопша, лён и овёс для поддержания ЖКТ и печени. Аспаркам, кальций Д3 Никомед и витамин К. Нужно ли что-то добавить к этому списку?
на сегодня этого достаточно.
Подскажите, пожалуйста, правильна ли схема снижения преднизолона, после устойчивого эффекта снижать на 5 мг каждые 4-5 дней?
Принятый ответ
да, так рекомендуется
Спасибо большое за информацию и помощь
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией
1. При таких данных нет убедительных признаков стероидорезистентности. Такая продолжительность эффекта связана со схемой применения препарата.
Говорить о резистентности мы можем при применении препарата в течение нескольких недель
2.
Эндометриоз в таких ситуациях маловероятен как причина рецидивирующих эпизодов лихорадки, в том числе при поражении суставных структур
Болезнь Стилла при таких данных маловероятна
Основное направление в таких случаях - системный аутоиммунный процесс
3.
В таких случаях приоритетный метод - МРТ крестцово-подвздошной зоны в режиме STIR
4.
По результатам МРТ в таких случаях обязателен очный осмотр грамотного ревматолога для решения вопроса о старте иммуносупрессии, в том числе с использованием биопрепаратов
Подскажите, какие дополнительные анализы ещё можно сдать для того, чтобы определить, является ли идеология закрытой инъекционной или нет, и насколько адекватно моё лечение. Преднизолон 60 мг в сутки разделён на два приёма: 40 и 20 мг, плюс Урсосан для поддержки печени, расторопша, лён и овёс для поддержания ЖКТ и печени. Аспаркам, кальций Д3 Никомед и витамин К. Нужно ли что-то добавить к этому списку?
Спасибо большое за информацию и помощь
Здравствуйте!
1. Три дня это действительно малый срок для оценки противовоспалительного действия при системных заболеваниях. Преднизолону требуется время (часто это 1-2 недели) для реализации полного противовоспалительного эффекта. Жгучая, прострельная боль, усиливающаяся при движении, очень похожа на нейропатическую или радикулярную боль (например, из-за деформации L5 и сдавления корешка). Глюкокортикоиды слабо влияют на чисто механическое или нейропатическое сдавление нерва, давая лишь временный противоотечный эффект, который быстро проходит.
2. Предполагать сакроилеит без HLA-B27 имеет место быть, так как до 10-20% пациентов с аксиальным спондилоартритом (включая анкилозирующий спондилит) являются HLA-B27 отрицательными. Болезнь Стилла взрослых маловероятна, так как зачастую Ферритин при ней зашкаливает.
3. Оптимальный вариант, который стоит выполнить - это МРТ крестцово-подвздошных сочленений (КПС) и крестца - это «золотой стандарт» для выявления активного воспаления (отека костного мозга) при сакроилеите. Если есть возможность, то стоит сделать МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и КПС с контрастным усилением, чтобы отличить активное аутоиммунное воспаление от инфекции (абсцесс, дисцит) и точно оценить, сдавливает ли деформация L5 нервные корешки, что объясняет прострелы в ягодицу.
4. Сейчас это преждевременно, так как назначение базисной терапии (метотрексат) или генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) при лихорадке неясного генерации без исключения инфекции категорически противопоказано. Это может привести к осложнениям.
Сочетание сладковатого запаха изо рта, тошноты, поноса, слабости на фоне приема высоких доз преднизолона (65 мг) и исходного уровня глюкозы 7.0 ммоль/л может быть опасно. Скажите пожалуйста дома самостоятельно контролируете Сахар?
Подскажите, какие дополнительные анализы ещё можно сдать для того, чтобы определить, является ли идеология закрытой инъекционной или нет, и насколько адекватно моё лечение. Преднизолон 60 мг в сутки разделён на два приёма: 40 и 20 мг, плюс Урсосан для поддержки печени, расторопша, лён и овёс для поддержания ЖКТ и печени. Аспаркам, кальций Д3 Никомед и витамин К. Нужно ли что-то добавить к этому списку?
К сожалению своего глюкометра у меня нет, поэтому за состоянием наблюдаю только физически по ощущениям.
Спасибо большое за информацию и помощь
Похожие вопросы по теме
- 14 Августа 20219 ответов
- 8 Мая 20225 ответов
- 4 Февраля 202316 ответов
- 18 Августа 202310 ответов