Оценка кислотности желудка
Здравствуйте! Хотела бы получить консультацию по поводу длительного жжения/подпекания в области пищевода и понять, какие исследования в моём случае действительно нужны. Примерно с января 2026 года у меня появились симптомы, похожие на рефлюкс: преимущественно жжение/подпекание в области пищевода. Сильной классической изжоги с забросом высоко в горло обычно нет. Живу на Бали и первоначально мне назначил местный врач: пантопразол на 2 недели + Primperan (метоклопрамид). На фоне лечения симптомы полностью ушли, но через 2 недели после отмены вернулись. В июне я была у гастроэнтеролога в России. ФГДС показала несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Исследование проходило без седации, при этом у меня очень выраженный рвотный рефлекс, поэтому я не уверена, насколько достоверно можно оценивать состоятельность сфинктера только по этой ФГДС. После этого мне назначили: — Разо 20 мг 1 раз в день за 20–30 минут до еды — 1 месяц; — Итомед 50 мг 3 раза в день — 1 месяц, после Тримедат 300 мг 2 раза в день — 1 месяц; — Ребагит 1 таблетка 3 раза в день — 8 недель; — при билиарном сладже (по узи) — Урсосан 250 мг 3 раза в день, курс 3 месяца. На фоне Разо состояние значительно улучшилось: в течение месяца лечения симптомы ушли. Разо закончила и симптомы вернулись. Через время узнала что симптомы могут быть похожи при пониженной кислотности. Изжога свидетельствует только о наличие несостоятельности клапанов, а не о повышенной кислотности. Начала принимать воду с лимоном, грейфрут, кефир натощак для стимуляции выработки кислоты и как будто заметила улучшения. Сейчас уже не принимаю заранее ничего такого и в принципе решила пробовать "запрещенные продукты" - кофе, есть шоколад, пиццу, пить алкоголь и мне нормально. А вот например на завтрак: отварные яйца с сосисками, рукколой и спаржей - подпекание пищевода есть. Или на индийскую еду. В первом случае белковый завтрак (предполагала белок тяжело усваивается, по копрограмме - все в норме) а вот на жирную еду типа Карри с лепешкой - реакция тоже есть, хотя это преимущественно жирно-углеводная еда. А на пиццу и алкоголь - реакции нет. Я не понимаю в чем дело. Из обследований кала 29.08.2026: — кровь, слизь, лейкоциты, эритроциты — отрицательно; — паразиты/простейшие — отрицательно; — жир — отрицательно; — белок — отрицательно; — клетчатка — положительно; — углеводы — положительно; — бактерии — положительно; — антиген H. pylori (HpSA) — отрицательно. Напишите, пожалуйста, что мне стоит обследовать, чтобы разобраться со своей кислотностью желудка. Я не готова просто так пить ИПП пока не будет подтверждений повышенной кислотности желудка. Гастропанель нигде не делают, чтобы косвенно узнать кислотопродукцию. Я знаю, что можно делать pH-метрию желудка или pH-импеданс-метрию. Что лучше будет сделать в моей ситуации? Или есть еще какие-то варианты?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гастроэнтеролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
По характеру жжения определить, повышена или снижена кислотность желудка, невозможно. При ГЭРБ кислотопродукция желудка может оставаться нормальной. Значение имеет то, происходит ли заброс содержимого желудка в пищевод и связан ли он с появлением жжения. Исчезновение симптомов на фоне Разо говорит в пользу участия кислого рефлюкса, но только по эффекту препарата подтвердить это нельзя.
Разобраться с этим позволяет суточная рН-импедансометрия пищевода, проведенная без ИПП. Во время исследования регистрируются кислые, слабокислые и некислые забросы и сопоставляется время их появления с эпизодами жжения.
Основной рН-датчик при этом располагается в пищеводе. В некоторых системах предусмотрен дополнительный датчик в желудке, но специально определять кислотность желудка при описанных симптомах не требуется. Гастропанель для подтверждения ГЭРБ также не используется.
Указанная при ФГДС несостоятельность кардии сама по себе не подтверждает ГЭРБ. При выраженном рвотном рефлексе оценка смыкания кардии действительно может быть затруднена.
Реакция на отдельные продукты тоже не позволяет определить кислотность. Лимон, грейпфрут или кефир не являются способом проверки или лечения предполагаемой пониженной кислотности. Копрограмма для решения этого вопроса также неинформативна.
Если цель - не принимать ИПП без объективного подтверждения рефлюкса, следующим исследованием в такой ситуации является суточная рН-импедансометрия пищевода без антисекреторной терапии.
Принятый ответ
Добрый день.
Я врач-гастроэнтеролог - Давыдова Анна Михайловна.
Как я могу к вам обращаться?
Вы правы в своих предположениях. Для того чтобы понять механизм ваших симптомов нужно ответить на два вопроса: есть ли заброс? и какой он по характеру?
Суточная рН-импедансометрия-это золотой стандарт для оценки рефлюкса.
При использовании двойного рН-зонда (желудок + пищевод) позволяет одновременно измерять кислотность в желудке и в пищеводе. Это даст ответ на ваш вопрос какая у вас кислотность.
С учетом представленной информации может быть рекомендовано:
Провести суточную рН-импедансометрию, это ключевое исследование, провести дополнительно диагностику хеликобактерной инфекции, для этого выполняется 13С-уреазный дыхательный тест. Который требует соблюдения подготовки к исследованию. На фоне полной отмены препаратов ипп (омепразол или рабепразол или нексиум или нольпаза), через 2 недели, висмута (де-нол или улькавис или новобисмол) и антибактериальных препаратов через 4 недели.
Проверить моторику, несостоятельность сфинктера, для этого проводится манометрия пищевода.
Регистрация электрокардиограммы, ЭхоКГ, Холтер, рентгенография органов грудной клетки, консультация врача-кардиолога, пульмонолога с результатами.
Посмотреть общий (клинический ) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутаминтрансфераза (ГГТ), лактатдегидрогеназа, глюкоза, холестерин общий, мочевина, креатинин, мочевая кислота, С-реактивный белок, амилаза панкреатическая, липаза), амилаза мочи, панкреатическая эластаза-1 в кале, УЗИ органов брюшной полости (комплексное).
Я Наталья.
Допустим заброс есть и он кислотный. О чем дальше это может свидетельствовать? Это не гарантирует что у меня повышенная или пониженная кислотность, соответственно как могут назначать ИПП после этого обследования?
Наталья, кислотный заброс в пищевод не является прямым доказательством того, что у вас высокая кислотность желудка. Это разные вещи. ИПП назначают не для того, чтобы исправить вашу кислотность, а чтобы защитить пищевод от уже существующего заброса.
Тогда подскажите, какое имеет тогда значение, какого рода у меня происходит заброс, кислотный или нет?
Наталья, это важно для того чтобы с врачом обсудить стратегию ведения вас. Если исследование покажет, что имеет место некислый заброс, это даст объективное подтверждение, что просто пить ИПП не ваш пусть, тогда лечение смещается в сторону подключения других препаратов.
Я планирую проводит процедуру в Малайзии, здесь 24-часовая импеданс-метрия стоит 150 тысяч рублей, это достаточно дорого чтобы необдуманно идти на процедуру
Вопрос: импеданс показывает какого характера заброс, допустим после обследования узнаем что он кислый, но это не поможет предположить какая кислотность в желудке, верно? и мне придется тогда сдавать еще пш-метрию желудка?
Наталья, вам не придется проводить рН-метрию желудка отдельно, если вы правильно выберите тип импедансометрии. С двойным зондом. Выше я писала Вам об этом.
Да, с этим тут тоже сложности. Из всех клиник в столице - около 4х делают пш-метрию или импеданс просто. Поэтому чтобы вы посоветовали в первую очередь?
Наталья, выполнить суточную рН-импедансометрию с двойным зондом.
А так, вам суточная рН-импедансометрия больше необходима.
Допустим нет возможности проверить с двойным зондом и я иду на импеданс-метрию.
Если рефлюкс окажется кислотный - мне назначат вероятнее всего ИПП? а если кислотность и так пониженная?
Наталья, пониженная кислотность бывает при атрофическом гастрите на фоне хеликобактерной инфекции такое случается, но атрофия должна быть тотальной, как я понимаю у вас этого нет.
В качестве альтернативы антациды/альгинаты тогда.
Можете предположить, почему когда я ем варенные яйца, зелень и творожный сыр с хлебом - у меня есть подпекание. А когда ем пиццу, мороженное, кофе, шоколад и даже алкоголь - подпекания нет? То есть от еды которая повышает кислотность, мне нормально
Наталья, необходимо учитывать объем и плотность продуктов, возможно происходит замедление опорожнение желудка, повышается внутрижелудочное давление.
Продукты-триггеры симптомов могут быть.
Принятый ответ
Здравствуйте!
В связи с тем, что симптомы несколько раз полностью уходили на ИПП (пантопразоле, Разо) и возвращались после отмены, можно предположить кислотозависимый механизм, но это само по себе не доказывает ни ГЭРБ, ни гиперацидность.
В качестве первичного исследования рекомендуют суточную pH-импедансометрию пищевода вне приема ИПП, это наиболее информативный вариант в подобных ситуациях. Иногда выполняют двухканальную pH-метрию (пищевод + желудок).
Дополнительно могут рекомендовать выполнить манометрию пищевода, она оценивает моторику пищевода и работу нижнего пищеводного сфинктера. Это более объективный способ оценить его функцию, чем заключение о недостаточности кардии по ФГДС.
Антиген H. pylori в кале отрицательный.
Если на момент анализа не было приема ИПП минимум 2 недели, а антибиотиков и препарата висмута минимум 4 недели, отрицательному результату можно доверять.
Как я понимаю, импеданс-метрия выполняется чтобы оценить воздействие на пищевод, но это исследование не дает ответ на вопрос почему в принципе эти забросы происходят. Разве не важнее предположить что корень проблемы это - насколько хорошо вырабатывается кислота и от этого предполагать. Если она понижена - мы ее повышает, сфинктеру дается сигнал лучше закрываться ( вообще это правда, такое взаимодействие есть у сфинктера по состоянию кислотности в желудке) или из-за небольшого кол-ва кислоты, желудок долго переваривает пищу и из-за этого сфинктер растягивается.
И если мф узнаем что у нас пониженная кислотность -то мы принимаем меры по ее увеличению и сфинктер должен нормально начать закрываться и тогда импеданс-метрия как вторичное исследование может не понадобиться.
Прямая связь - низкая кислотность, далее нижний пищеводный сфинктер плохо закрывается, если повышать кислотность восстанавливается сфинктер, не доказана, и такой подход не используют.
Рефлюкс зависит прежде всего от работы нижнего пищеводного сфинктера, анатомии и моторики, а кислотность определяет каким будет содержимое, которое забрасывается из желудка в пищевод.
Поэтому сначала рекомендуют pH-импедансометрию, чтобы подтвердить сам рефлюкс и его связь с симптомами.
Если останутся вопросы к работе НПС или моторики, то манометрию. Отдельно исследовать кислотность желудка ( внутрижелудочная pH-метрия) можно, но это не заменяет оценку рефлюкса.
Допустим заброс кислотный или некислотный. Кратко подскажите какие меры нужно будет принимать? Если нет возможности проводить двухканальный скрининг с датчиками в пищеводе и желудке. Придется пш-метрию желудка отдельно делать если кислотный заброс? или что-то другое?
Если по рН-импедансометрии подтверждают патологический кислый рефлюкс, то назначают ИПП курсом.
Слабокислый или некислый: то возможны алгинаты(антациды).
Могут рассмотреть прокинетики по показаниям.
Отдельно делать pH-метрию желудка только потому, что рефлюкс оказался кислым, не требуется. Потому что кислый рефлюкс уже означает, что в забрасываемом содержимом присутствует кислота, pH-метрия желудка не покажет, почему этот заброс происходит и не изменит тактику лечения ГЭРБ.
может ли быть так, что заброс кислый а кислотность в желудке понижена? или кислый заброс обычно свидетельствует нормальной кислотности в желудке?
Кислый рефлюкс не означает повышенную кислотность желудка, он лишь показывает, что в забрасываемом содержимом есть кислота. По pH-импедансометрии пищевода нельзя определить, повышена или снижена общая кислотопродукция желудка.
Принятый ответ
Здравствуйте
Рекомендуется 24-часовая pH-импедансометрия пищевода, выполненная ПОСЛЕ отмены ИПП (минимум 7 дней без них
Она покажет есть ли патологический рефлюкс, кислый он или слабокислый,щелочной ,связаны ли ваши эпизоды подпекания с рефлюксом по времени или это гиперчувствительность пищевода
От этого будет зависеть тактика уже лечения так как при кислом рефлюксе рекомендуют ИПП длительно
- при функциональном жжении ИПП вообще не нужны,там работают низкие дозы трициклических антидепрессантов
По поводу пониженной кислотности утверждение, что изжога говорит только о клапане, а не о кислоте -полуправда. Кислотопродукция у вас с высокой вероятностью нормальная
Здравствуйте, а можете раскрыть свое мнение по поводу того, что изжога говорит только о несостоятельности клапана - полуправда?
Да, это действительно полуправда. Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (а точнее его преходящие спонтанные расслабления, не связанные с глотком) реальный , но далеко не единственный механизм. Изжога возникает как результат совокупности факторов: снижения тонуса и дисфункции клапана,нарушения анатомии кардии ,замедленного опорожнения желудка и повышенного внутрибрюшного/внутрижелудочного давления а также повышенной чувствительности пищевода к кислоте ,при висцеральной гиперчувствительности жжение может быть даже при нормальном рефлюксе (так называемая функциональная изжога или гиперсенситивный пищевод, где кислотоснижающая терапия часто не работает). Кроме того, обжигать может не только кислота, но и желчь с панкреатическими ферментами при дуодено-гастро-эзофагеальном рефлюксе.
а можете подсказать про рефлюкс нормальный. То есть у здоровых людей тоже бывает рефлюкс? и он считается нормальным если происходит в определенном количестве, что-то типа не больше 40 раз за день? Как его можно отличить от патологического?
Да, всё верно. Физиологический рефлюкс есть у всех здоровых людей -желудочное содержимое периодически забрасывается в пищевод, особенно после еды. По данным суточной pH-метрии, норма до 50 эпизодов рефлюкса в сутки, при этом суммарное время с pH < 4 в пищеводе не должно превышать 4–5% от общего времени мониторинга (примерно 1 час из 24). Патологический рефлюкс отличается тремя вещами: количество эпизодов и время закисления превышают эти пороги, то есть есть симптомы -изжога, регургитация, боль за грудиной, хронический кашель, охриплость или есть морфологические изменения - например эзофагит, эрозии, пищевод Барретта при гастроскопии. То есть главный критерий не просто число рефлюксов, а их суммарная продолжительность плюс наличие клиники или повреждения слизистой.
У меня много отрыжки (воздухом, без запаха) на постоянной основе, до и после еды. Около 6 лет так. Сдавала на СИБР 3 года назад, значения улетели в космос, был сильно завышен показатель, я пролечила его, повторно сдала тест, все было ок. И вот думаю может он вернулся и эта вся картина больше про внутрибрюшное давление, которое и вызывает ГЭРБ. Может я сильно глубоко копаю, а очевидное на поверхности. Внутрибрюшное давление бывает из-за загазованности, избыт.веса (его нет), появления жидкости в брюшной полости/увеличения размеров органов брюшной полости (делала недавно узи органов брюш.полости - все хорошо), напряжение мышц брюш.пресса (не уверенна, я не качаю пресс практически). Остается загазованность.
У меня возникает давление в желудке и я обычно сглатываю воздух чтобы его выпустить. До этого гастроэнтеролог, который консультировал, говорил что это спазм желудка и по итогу при сглатывании воздуха выходит тот, который в моменте сглотнула и мелочь которая обычно в желудке в норме бывает, но отрыжка в этот момент у меня может быть громкая и протяженная, а я столько не заглатываю. Обычно если не сглотну чтобы отрыгнуть, сдавливает в горле и отпускает через 3-5 секунд. Но мне так тяжело, поэтому я сглатываю.
С учетом всего этого чтобы вы мне посоветовали сделать.. Стоит ли мне сдавать импедансометрию или что-то еще?
Да , как раз самая нужная диагностика это 24– часовой импенданс мониторинг
Принятый ответ
Наталья, добрый день.
По ЭГДС и гастропанели нельзя достоверно определить кислотность желудка - так как эти исследования показывают кислотность в определенный момент. Но в течение суток она может меняться, поэтому рекомендуют ее суточное определение для более информативного результата.
Как Вы правильно отметили, наиболее информативным исследованием для определения кислотности желудка является суточная рН-Импедансометрия. Это исследование показывает изменение кислотности в определенные моменты времени и сопоставляется с Вашими ощущениями (жжение в пищеводе). С помощью исследования также выявляют патологические рефлюксы, их частоту и продолжительность.
Здравствуйте! Подскажите, от чего возникает внутрибрюшное давление и может ли оно быть как-то связанно с уровнем кислотности желудка? Тк у меня склонность к частым отрыжкам уже 6 лет, думаю что может быть это главным фактором который привел меня в эту точку и это началост не с января этого года а лет 6 назад. Просто клапаны ближе к 30 годам, вот с этого года, начали сдавать. Это моя гипотеза и понять бы как это проверить?
Наталья, добрый день.
Чаще всего внутрибрюшное давление увеличивается на фоне напряжения мышц брюшного пресса, избыточного веса, загазованности, появления жидкости в брюшной полости/увеличения размеров органов брюшной полости.
Внутрибрюшное давление при повышении не меняет кислотность.
Но внутрибрюшное давление может усиливать частоту рефлюксов, это провокатор развития ГЭРБ.
Чем ввше внутрибрюшное давление - тем сильнее может расслабляться сфинктер между пищеводом и желудком.
Похожие вопросы по теме
- 16 Декабря 20239 ответов
- 18 Ноября 202310 ответов
- 17 Октября 20236 ответов
- 31 Августа 202318 ответов
- 28 Июня 202313 ответов
- 22 Июня 202336 ответов
- 16 Марта 202318 ответов
- 24 Февраля 20237 ответов
- 20 Февраля 202316 ответов
- 9 Января 202313 ответов