Пневмония, эндокардит

Мария Дьяконова25 Сентября

5.0

Терапевт

10 022 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте!
По представленным данным ситуация действительно серьёзная. У вашей мамы тяжёлая двусторонняя пневмония в сочетании с эндокардитом на фоне сахарного диабета и длительной лихорадки.
Заочно оценить адекватность лечения невозможно, так как это задача лечащего врача, который видит пациентку и все анализы в динамике. Однако можно отметить, что смена антибиотиков на ванкомицин, гентамицин и цефоперазон/сульбактам выглядит логичной, поскольку это одна из стандартных схем для эмпирического лечения эндокардита до получения результатов чувствительности возбудителя.
Обнаружение в мокроте Herbaspirillum rubrisubalbicans требует учёта его чувствительности к антибиотикам, и, возможно, потребуется коррекция терапии после получения антибиотикограммы.
Сохранение температуры на третьи сутки нового лечения не обязательно говорит о его неэффективности. При эндокардите лихорадка может держаться длительно.
Важно, чтобы лечащий врач контролировал посевы крови, повторял ЭхоКГ и ЭКГ, а также рассмотрел необходимость консультации кардиолога.
Рекомендую обсудить эти моменты с лечащим врачом.

Ксения Югова25 Сентября

5.0

Терапевт

3 189 консультаций

Принятый ответ

Добрый день!

4 недели лихорадки на фоне СД 2 типа, отсутствие ответа на три схемы антибиотиков включая карбапенемы и ванкомицин и подозрение на эндокардит это серьезно

По узи сердца в заключении нет слова эндокардит и нет описания вегетаций на клапанах. Есть дилатация предсердий, митральная и трикуспидальная регургитация 2 ст, легочная гипертензия, можно предположить что диагноз ИЭ висит в воздухе и лечение может быть эмпирическим

Кт огк лвусторонняя полисегментарная пневмония с зонами
матового стекла и консолидации. Лимфоаденопатия может быть реактивной на тяжелую инфекцию,но требует исключения онкопроцесса или специфической инфекции

Высеян Herbaspirillum rubrisubalbicans это условно-патогенный микроорганизм.
У иммунокомпрометированных пациентов он может вызывать тяжелые инфекции

В предоставленном файле нет антибиотикограммы,без нее нельзя сказать, чувствителен ли этот штамм к текущей схеме. Herbaspirillum часто чувствителен к карбапенемам но может быть устойчив к цефалоспоринам и аминогликозидам. Отсутствие эффекта от меропенема ранее настораживает

Отсутствие положительной динамики за 4 недели главный тревожный сигнал. При адекватной терапии температура должна снижаться в течение 3-5 дней

Отсутствие эффекта говорит либо о неверном возбудителе, нужны пцр-диагностика, посев крови на стерильность, тесты на грибки/микобактерии, неадекватной дозировке/кратности введения,возможно наличие недренированного очага

Попросите врача показать таблицу чувствительности к антибиотикам. Если она есть проверьте чувствительна ли бактерия к текущим препаратам,если нет требуйте ее сделать

Так же важно уточнить есть ли контроль функции почек,сахара и уточнить на основании чего выставлен эндокардит.Настаивайте на консилиуме врачей

Фатима Гаджиева25 Сентября

4.0

Терапевт

11 207 консультаций

Принятый ответ

Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.

Ознакомилась с вашей ситуацией и результатами исследований

При таких результатах клинического анализа крови мы видим признаки активного инфекционного воспалительного процесса бактериальной природы

При таких результатах КТ мы видим признаки активного инфекционного воспалительного процесса в легочной ткани

На текущий момент используется комбинация антибактериальных препаратов из групп резерва - такие препараты используются в случаях неэффективности стандартных антибиотиков

Эффективность антибиотиков новых групп оцениваем через 72 часа, температуру при эффективности препаратов ожидаем не выше 37.5

При отсутствии эффективности в таких случаях лечащий врач рассматривает посев крови с определением чувствительности к антибиотикам, чтобы корректно подобрать терапию, в обязательном порядке сопровождение клинического фармаколога

Уточните, пожалуйста, консультировал ли фтизиатр? Хотя такие изменения по КТ не указывают прямо на возможный туберкулёзный процесс, в таких случаях возможен повторный посев на КУМ, диаскин тест или анализ Т-спот

Михаил Ивашев25 Сентября

5.0

Терапевт, Педиатр

120 759 консультаций

Принятый ответ

Здравствуйте.

Такая картина соответствует тяжелому течению двусторонней пневмонии с возможным инфекционным эндокардитом и отсутствием ответа на три линии антибиотикотерапии.

Наиболее вероятно это инфекция, вызванная Herbaspirillum rubrisubalbicans, либо неинфекционная причина лихорадки (васкулит, лимфома), так как эмпирическая схема не работает.

Гераспириллум рубрисубальбиканс- это условно-патогенная грамотрицательная бактерия, она в норме встречается в окружающей среде и растениях. У пациентов с сахарным диабетом и сниженным иммунитетом она может вызывать тяжелые оппортунистические инфекции, включая пневмонию и эндокардит. Особенность этого возбудителя -его возможная устойчивость к стандартным схемам антибиотиков, это делает получение антибиотикограммы критически важным для коррекции лечения. Поэтому крайне важно получить антибиотикограмму выделенного возбудителя. Если через 72 часа от текущей схемы нет снижения температуры, необходим повторный консилиум для исключения туберкулеза, микоза или онкопроцесса.

На очном приеме рекомендовал бы: пересмотреть целесообразность Амброксол, при отсутствии мокроты, заменить на увлажняющие ингаляции, строго контролировать функцию почек и гликемию на фоне Гентамицин.

Противогрибковые препараты показаны только после подтверждения микоза (бета- D-глюкан, галактоманнан). Эмпирически их добавление без маркеров не рекомендуется.

С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.

Алина Афанасьева25 Сентября

4.9

Терапевт

6 684 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте!
Неэффективность предыдущих схем антибиотиков может говорить о том, что инфекция вызвана необычным возбудителем или имеет особую локализацию.

Само по себе сочетании пневмонии с эндокардитом очень серьезно, поэтому отсутствие быстрого эффекта может быть нормальным для тяжелого состояния, где терапия может занимать недели. Назначение новой схемы (гентамицин, цефоперазон/сульбактам и ванкомицин) абсолютно логична в подобных ситуациях.

По результату исследования мокроте обнаружен рост Herbaspirillum rubrisubalbicans. Сам по себе это условно-патогенная бактерия, которая теоретически могла стать причиной воспалительного процесса в легких (пневмонии). Вообще в таких случаях рекомендуют проведение бакпосева мокроты с определением чувствительности к антибиотикам. Есть еще ли какие-лидо результаты посевов, например из бронхоскопии или крови?

Для уточнения ситуации и корректировки лечения в идеале ключевое значение имеет определение возбудителя. Если стандартные посевы (если они продались) не дали результата, то в таких случаях рекомендуют исследование крови и образцов с клапанов на ДНК редких возбудителей.

Также рекомендуют выполнять анализ крови на антитела, если роста возбудителей в посевах нет. И важно исключить грибковую инфекцию, так как она тоже может быть одной из возможных причин тяжелого течения, которое не поддается стандартным антибиотикам.

Кроме того важно исключить обострение системного воспалительного заболевания (ревматическая полимиалгия) или присоединение аутоиммунного компонента, который может поддерживать лихорадку, не связанную с инфекцией. Также нужно помнить о возможной лекарственной лихорадке на фоне массивной антибактериальной терапии .