Что вас беспокоит?
Системная красная волчанка или гастрит?
Девочка подросток 12 лет. С 4 лет гематурия, развивалась постепенно, начиналась с 3-5 эритроцитов, к 9 годам их количество стало достигать 100 и более. Обследована полностью в стационаре (КТ, УЗИ, цистоскопия и пр). Выставлен диагноз изолированная гематурия. Наблюдались с этим диагнозом 3 года у нефролога. Два раза в феврале и апреле в утренней моче был белок 0,3, в суточной не было. С 6 лет лейкопения, тоже постепенная. Болел ребенок редко, так что внимания не обращали. Пока лейкоциты не снизились до 3,2-3,4. Обычно были 4-4,2. Обратились к гематологу, сдали анализы. Повышены кардиолипины и фосфолипиды в районе 70-80. Но на следующий день после анализа ребенок заболел норовирусом. Так что списали повышение на это, волчаночный антикоагулянт был в норме 1,2 но нефролог записала к ревматологу. Через 1,5 мес. сходили к ревматологу и пересдали анализы Волчаночный антикоагулянт (1 тест 1,46, 2 -0,97, 3 -1,5), анти IgM к бетта-2-гликопротеину 5.864. Ревматолог поставила диагноз антифосфолипидный синдром и угрожаемая по СКВ. Рекомендовала телемедицину с фед. центром для уточнения диагноза. 3 сентября у ребенка с 4-х утра на голодный желудок больше трех часов рвота, жидкий стул, после обеда ребенок здоров. В течении недели симптомов не было. 10-го сентября все повторяется, с вечера болел живот, не по ужинала, в пять часов рвота. Рвота очень сильная, без облегчения, рвало прозрачной слизью. Диарея (водой). Обращаемся в больницу. Отправляют в инфекционку, откуда выходим с диагнозом диспепсия неуточненная. После обеда ребенок опять был здоров. УЗИ и рентген брюшной полости без патологии, а вот по УЗИ почек диффузные изменения паренхимы почек, повышенная эхогенность. Лейкоциты 12, вроде норма, но у ребенка за всю ее жизнь выше чем 5,8 они не поднимались. Норма ли это? Пересдали через сутки уже 5,7. Но зато повысились эритроциты 5,44. В абсолютных значениях по лейкоцитарной формуле если и есть отклонения, то совсем не большие, в относительных значениях лимфоциты и в первом анализе и во втором 15%, но по сравнению с первым анализом сейчас в два раза поднялись моноциты почти 10,8% и эозинофилы 11,9% Дочка за лето очень сильно похудела. Но был скачек роста. Из кожных проявлений только хейлит, с прошлой осени, но она сосет палец, так что списывали на то, что обветривает. Два раа обращались в больницу, так как шелушение с губ переходило на щеку, а противовоспалительные мази не помогали. Обследовали после рекомендаций гематолога, на всех возможных паразитов и герпесы, все чисто. Но увеличены были незначительно все лимфоузлы 11-17 мм. Сдали сегодня анализ мочи, белка нет, эритроцитов всего 5-7. Таких анализов не было давно, наверно лет с 5. Последнее время обычно эритроциты даже не считали, писали в большом количестве. В госпитализации отказали, сказали, просто наблюдаем и отправляем запрос на телемедицину. Сегодня ребенка с занятий отправили домой, сильная боль в животе, тошнота, "зелененькая". Пришла домой голодная, полежала немного, поела, все прошло. Телемедицина это не быстро. Тем более нам еще надо окулиста пройти. У ребенка 2 года назад начало сильно падать зрение, вначале на 1,5 ед, а потом резко почти до -6, одели Стелесты, падение прекратилось. Что можно сдать из анализов или пересдать сейчас? С чем могут быть связаны проблемы с ЖКТ? Какой риск того, что это действительно СКВ?
Добрый день. Я взрослый ревматолог, но постараюсь вам помочь.
1. Направляли ли вас нефрологи на биопсию почки?
2. Когда боли в животе всегда рвота и диарея или может быть изолированно рвота? Были к детского гастроэнтеролога? Делали кт брюшной полости ( не почек)? ФГДС?
Эпизод этот всегда один день длится?
3. В эпизоды рвоты, температура не повышается? В этот момент суставы не болят? Высыпаний нет?
4. Слух не снижен у ребёнка?
5. Нет ли у неё в окружении факторов, которые могут давать сильный стресс ребёнку?
6. Прикрепите анализы на антифосфолипидные антитела и вак к вопросу.
7. Сдавали ли АНФ, АТ к дсДНК?
8. Воспаления по глазам не было за это время?
9. Язвочек во рту не было последние года? Поселения пальцев на холоде не отмечаете? Выпадение волос не замечали?
10. Мама ( не знаю вы ли пишите) сами вы какими болезнями болеете?
Вера Владимировна,
Спасибо за ответ. Дочка приемная. мама-папа прочерки, наследственность не известна.
Язвочек во рту не было, только шелушение и воспаление губ, и кожи вокруг рта. Все стало сыпаться месяц назад после перенесенного вирусного заболевания. Пару раз жаловалась на боль в ногах, боль всегда в одном месте или бедро или лодыжка. Но нет ни покраснения, ни отека. Сегодня вечером прихрамывала. Но утром все само проходит. Был конъюнктивит, но быстро вылечили тетрациклиновой глазной мазью. Слух был снижен в 23 году, не прошла аудио скриниг, поставили отит?. Но она ни разу в жизни на уши не жаловалась. Брызгали в нос месяц "Назонекс" через месяц осталось незначительное снижение слуха на одном ухе, совсем не большое. Сегодня посмотрела в личном кабинете ее анализы с 20 года. Лейкоциты были еще ниже чем этой весной. В 80% они равны 3-4. Только в двух случаях 5-6. И в двух 2,7-2,8. Тогда если падали лейкоциты, то снижались и тромбоциты (сейчас в норме). Но эритроциты при этом всегда повышались. Эпизоды рвоты были три раза, каждый раз с диареей, каждый раз утром. С длительными перерывами 7-10 дней. Первый раз списали на болезнь, второй на то что что-то съела, в третий раз пошли в больницу. Эпизод длится даже меньше дня, сильно плохо было только первый раз, дро вечера, последние два, уже к обеду все проходило. Поскольку это все длится только 1 мес, то обследований еще ни каких не делали, до этого проблем с ЖКТ никогда не было. Температуры не было. На биопсию почки не отправляли. Показаний не было, только доброкачественная гематурия, предполагали, что почки не страдают. Очень надеялась, что ее положат на обследование, но пока отказали. Моча вдруг резко улучшилась. Для нас эритроциты 5-7 это норма.. Прикреплю анализы которые сдавали по направлению гематолога. Но за рамки выходили только кардиолипины и фосфолипиды. Тогда даже волчаночный антикаогулянт был в норме.
В выписке указано, ято мама страдала наркотической зависимостью, что требует однозначно у ребенка исключить вич, тем более с лейкоцитами такая история. Сдавала она?
По фосфолипидам - данных за тромбоз нет, только IgM повышены, данных за анф нет. Их стоит пересдать -вак, ат к кардилпинину IgM и IgG , ат к в2-гликопротеину Ig G IgM ( отдельно!!!) через 3 мес.
По жалобам по жкт - исключить органику и эзофагоспазм. Это нужно сделать фгдс, сдать кал на кальпротектин, лактазную нкдостаточность, пцр на оки. Узи брюшной полости выполняли?
По болям в суставах - утоните какие сейчас ее беспокоят ? Узи раньше не делали?
Тромбоциты никогда не снижались?
Мне вам тонда нужно развернуто написать рекомендации.
Вера Владимировна, до 3-х лет наблюдалась в СПИД центре. Потом с учета сняли. Но гематолог попросила еще раз этот анализ пересдать. Пересдали - отрицательно. Лактозная недостаточность есть, генотип СС. Молоко пьет безлактозное, каши, йогурты не ест. Сейчас уже так жестко диету не держим. нет крапивницы, как в детстве. Кап. программу сдаем в понедельник.
В июне анализы сдавали платно, так как платно ходили к гематологу (бесплатного надо в Нижневартовск ехать) Верхние анализы это из перинатального центра у них видимо нет возможности провести весь комплекс анализов. А отправлять делать платно им запретили : Платно мы сдавали по отдельности кардиолипины, фосфолипиды и волчаночный антикаогулянт, в больнице же взяли только последний анализ он был повышен, на этом основании поставили фосфолипидный синдром. Если сдавали в июне, то как раз через неделю можно пересдать. ФГДС без направления не сделают, но анализы сдадим. Тромбоциты были снижены, если в анализах низкие лейкоциты или нижняя граница нормы. Но в анализах за тот год такого нет. Узи брюшной полости делаем регулярно в рамках диспансеризации и когда в инфекционку ездили, тоже делали, без патологии. Она у меня вечно голодная, кушает очень много и дома и в школе, но час прошел и снова есть хочет. А вес набирает очень плохо. Белок в анализах крови нормальный. А сейчас совсем выхудала,даже учительница с вопросом позвонила. Летом сдавали по направлению гематолога кровь на всех возможных паразитов, все пришло отрицательное. Насколько информативна боль в ногах не знаю. Жалобы странные. Когда болела жаловалась на сильную боль показывая на середину бедра. Вчера на лодыжку. Но говорит, что боль одинаковая, сильная и в состоянии покоя и при ходьбе. Но на следующий день все проходит. Внешних проявлений нет. Телемедицина это не быстро, мы ло сих пор ждем талончик к окулисту. Пока отправят, пока ответят. И я думаю, что все равно назначат дообследование. У платных обследований выбор больше, но врачи сейчас не могут нас на них направлять, вдруг мы в страховую пожалуемся :))) Ребенок ОВЗшка, есть проблемы с обучением. Но брала совсем бесперспективную с УО. Инвалидность сняли, Учится в массовой школе, дается тяжеловато, но справляется. Очень общительная. Стрессов у нее нет, она вообще по жизни очень позитивна и по мелочам не расстраивается. Пройден большой путь в реабилитации, были очень хорошие прогнозы и тут предполагают такой диагноз :( Очень переживаю за почки, что за два последних года появились диффузные изменения.
Принятый ответ
1) ро почкам если думать, что ситуация изолированная и не связанная с лейкоцитами, то возможно это IgA- нефропатия, это доброкачественный гломерулонефрит, требует только следить за оам и суточной потерей белка 1 раз в 6-12 мес , и профилактика прогрессии ( нефрологи назначают)
2) по лейкопении и периодияескому снижению тромбоцитов, тут надо думать и о наших возможных диагнозах, и о атипичном гемолитико-уремимеском синдроме у детей ( тут менее вероятно, но может болеет давно, покажут комплементы).
Для этого желательно :
- сдать ANA иммуноблот, РФ, белковые фракции, компоненты комплемента С3 и 4 , + антитела которые я писала выше по афс ( которого у вас нет)
- сдать суточную потерю белка
- сделать свежее узи брюшной полости и лимфоузлов периферических
- кал именно на кальпротектин ( копрограмма тут вообще инфы не даст) + Ат к глиадину и транслутаминазе на целиакию
Фгдс тут само собой, с учетом рвоты это 100% необходимо.
- по суставам сделать узи суставов, которые беспокоят. Если уже там будут признаки синовита, отсюда и диагностика будет расширяться. Пока не виду смысла.
К сожалению, обследований много, но по другому сложно разобраться будет
Вера Владимировна, Спасибо большое. С дальнейшими действиями определилась. На этой неделе сдадим кровь платно по вашим рекомендациям, возьму направление к нефрологу, раз есть изменения на УЗИ, а если эпизод со рвотой повторится, а рвет ее долго, то вызову скорую и попробую настоять, чтобы ее госпитализировали.
Похожие вопросы по теме
- 8 Января 20241 ответ
- 29 Февраля 20245 ответов
- 8 Сентября 202428 ответов
- 21 Мая 20251 ответ